閆文雙 杜雅斌 趙翠萍 崔軼凡*

1.山西中醫(yī)藥大學，山西 晉中 030600；2.山西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山西 太原 030000

妊娠前糖代謝正常，妊娠期才出現(xiàn)的糖尿病，稱為妊娠期糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)，糖尿病孕婦中90%以上是GDM，我國GDM的發(fā)生率約1%～5%[1]，近些年有明顯增高的趨勢?；颊吲R床可出現(xiàn)多飲、多食、多尿的三多癥狀，也出現(xiàn)反復發(fā)作的外陰陰道假絲酵母菌感染。通過長期的醫(yī)療實踐發(fā)現(xiàn)GDM對孕婦、胎兒及新生兒會產(chǎn)生很多不良影響，如：孕期感染、流產(chǎn)和早產(chǎn)、羊水過多、巨大胎兒、胎兒生長受限(FGR)、胎兒畸形、新生兒低血糖等，病情嚴重時，孕婦會發(fā)生酮癥酸中毒，進而危及孕婦和胎兒的生命。西醫(yī)對GDM病因的認識不完全清楚，把疾病的發(fā)生主要歸因于胰島素分泌不足或胰島素抵抗[2]。治療上，首先采用的方法是飲食控制聯(lián)合運動療法，其次是藥物治療[3]，降糖藥物雖有一定效果但安全性仍有爭議[4]。中醫(yī)古籍上沒有關(guān)于妊娠期糖尿病病名的記載，根據(jù)臨床表現(xiàn)認為妊娠期糖尿病屬于“消渴病”的范疇[5]。治療上，通過辨證施治給予中醫(yī)飲食[6]及中藥湯劑治療。中藥治療妊娠期糖尿病的效果顯著，且副作用小，為妊娠期糖尿病的控制提供了安全保障和有利的發(fā)展方向。妊娠期糖尿病是妊娠期特有的疾病，多數(shù)孕婦產(chǎn)后自愈，這一點特殊性與消渴病疾病的發(fā)生、發(fā)展規(guī)律有所差異，推測妊娠期糖尿病的辨證分型可能與消渴病也有所差異。故本文檢索近二十年來發(fā)表的運用中藥內(nèi)服治療妊娠期糖尿病的相關(guān)文獻，整理、分析其證候分型及用方、用藥規(guī)律，以期為臨床辨證、用藥提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFangDate)2000年1月至2019年12月的相關(guān)文獻。

1.2 檢索策略 以中國知網(wǎng)為主，萬方數(shù)據(jù)庫為補充；主題詞：妊娠期糖尿病、妊娠消渴、妊娠糖尿病、妊娠合并糖尿病、中醫(yī)治療，檢索年限為2000年1月至2019年12月。

1.3 納入標準 ①研究對象為妊娠期糖尿病的臨床研究或包含中醫(yī)證型的理論探討類文獻；②文獻干預措施為單獨運用中藥內(nèi)服或者中藥內(nèi)服聯(lián)合其他治療方法者；③文獻中有明確的中醫(yī)辨證分型或病機描述。

1.4 排除標準 ①方藥、辨證不明確或信息嚴重缺失的文獻；②同一臨床研究發(fā)表不同期刊或不同數(shù)據(jù)庫的文章，只納入最新發(fā)表的一篇。

1.5 文獻的閱讀與整理 按照上述檢索策略，結(jié)合篇名、摘要、關(guān)鍵詞，剔除重復及不符合標準的文獻，并且全文下載符合標準的文獻，將下載后的文獻進行全文閱讀，依據(jù)納入與排除標準進一步篩選，最終提取出完全符合標準的文獻。在完全符合標準的文獻中，提取文獻中有關(guān)妊娠期糖尿病的證型、方藥。

1.6 名詞術(shù)語規(guī)范 文中所涉及證型、方劑、中藥均參照由全國科學技術(shù)名詞審定委員會公布的《中醫(yī)藥學名詞》第一版、朱文鋒著的《證素辨證學》中的證型名稱統(tǒng)一規(guī)范，對于書中不存在的名詞，保留文獻中原本的名稱。

1.7 數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析 將所錄文獻中有關(guān)妊娠期糖尿病相關(guān)的證型、方劑、中藥等信息錄入Excel 2019表格中進行數(shù)據(jù)整理，運用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，采用描述性統(tǒng)計方法。對證型、方劑、中藥進行統(tǒng)計學分析。

2 結(jié)果

按照本研究檢索策略，中國知網(wǎng)檢索文獻431篇，萬方數(shù)據(jù)庫檢索文獻56篇，依據(jù)篇名、摘要、關(guān)鍵詞，剔除不符合標準及重復文獻314篇，共計173篇；全文閱讀后，依據(jù)納入與排除標準，剔除文獻66篇，最終納入文獻107篇。

2.1 證型分型 在納入107篇文獻中，共涉及17個關(guān)于妊娠期糖尿病的中醫(yī)證候分型。見表1。

表1 妊娠期糖尿病的中醫(yī)證候分型

2.2 用藥規(guī)律分析

2.2.1 用方頻次分析 在納入的107篇臨床文獻中，使用方劑或用方劑加減治療者71篇，共計36方。見表2。

表2 方劑頻數(shù)、頻率分布表

2.2.2 用藥頻次分析 屬醫(yī)自創(chuàng)方劑者30篇，自擬方36個，其中使用頻率位于前10位的藥物。見表3。

表3 藥物頻數(shù)、頻率分布表

2.2.3 方證對應關(guān)系分析 統(tǒng)計文獻中頻率較高的前4位中醫(yī)證型與文獻中頻率較高的常用經(jīng)典方之間的關(guān)系，統(tǒng)計每個證型中經(jīng)典方的使用頻數(shù)及頻率。見表4。

表4 證型與方劑的相關(guān)性

2.2.4 藥證對應關(guān)系分析 首先將前4位證型中的各藥物的使用次數(shù)進行總結(jié)計數(shù)，提取出使用頻率最高的前4味中藥。統(tǒng)計每個證型中藥物使用的頻數(shù)及頻率。見表5。

表5 中藥與證型的相關(guān)性

3 討論

3.1 妊娠期糖尿病的病機認識 研究對近二十年妊娠期糖尿病文獻中的證型進行統(tǒng)計，氣陰兩虛證、肝腎陰虛證、脾腎兩虛證、脾氣虛證是文獻中出現(xiàn)頻率較高的，說明妊娠期糖尿病的發(fā)生與陰虛、肝脾腎功能失調(diào)關(guān)系密切，這對于病因病機的認識提供了一種思路。妊娠期糖尿病的典型特點是孕前糖代謝正常，孕中糖代謝出現(xiàn)異常，產(chǎn)后糖代謝大部分又恢復正常，所以該疾病的發(fā)生與妊娠期間出現(xiàn)的生理變化有密切關(guān)系。妊娠后，陰血匯聚于下養(yǎng)胎，婦女孕后比孕前偏陰虛[7]?；谶@樣的妊娠生理變化，一方面孕婦在偏陰虛的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)飲食不節(jié)、勞倦內(nèi)傷、思慮傷脾的情況，更易加重陰虛的程度，陰虛津虧會出現(xiàn)消渴癥狀，容易導致妊娠期糖尿病的發(fā)生；另一方面，孕婦均會出現(xiàn)較孕前偏陰虛狀態(tài)，但是僅部分孕婦出現(xiàn)消渴癥狀，那么除妊娠后各種因素導致陰虛加重后，可能與素體稟賦有很大關(guān)系，素體肝腎陰虛、脾腎兩虛、脾氣虛弱的孕婦，孕前肝腎陰虛津虧或脾胃虛弱，氣血生化乏源，津虧血少，孕后陰血養(yǎng)胎，加重津虧血少陰虛癥狀，容易誘發(fā)妊娠期糖尿病。肝郁氣滯證、氣虛血瘀證、痰濕證是文獻中出現(xiàn)頻率較低的證型，這些證型引起妊娠期糖尿病發(fā)生可能與孕后胎體漸大，阻礙氣機運行有關(guān)，生成氣滯、痰濕、血瘀，進一步阻礙津液輸布，導致津虧引起消渴癥狀。其余證型如：肺熱陰虛證、陰虛陽亢證、陰虛燥熱證、肺胃燥熱證、陰虛火旺證、陰虛肝旺證、心火亢盛證，大多數(shù)是以陰虛為主，在陰虛基礎(chǔ)上出現(xiàn)熱、陰損及陽表現(xiàn)。腎陽虛導致的妊娠期糖尿病可能是因為陽虛不化陰津所致[8]?？傊焉锲谔悄虿〉陌l(fā)生是以陰虛為本，氣陰兩虛多見。

3.2 妊娠期糖尿病的用藥規(guī)律 系統(tǒng)回顧中藥口服治療妊娠期糖尿病的近二十年研究文獻發(fā)現(xiàn)：中藥內(nèi)服治療妊娠期糖尿病遣方用藥多以“證”為基礎(chǔ)。方劑與證型相對應，如氣陰兩虛證者多用黃芪四君子湯；肝腎陰虛多用六味地黃丸；脾腎兩虛證多用健脾益腎方；脾氣虛證多用七味白術(shù)散。中藥與證型相聯(lián)系，如妊娠期糖尿病的氣陰兩虛證多選用黃芪、地黃、白術(shù)、茯苓等中藥進行治療；肝腎陰虛證多選用地黃、山藥、丹皮、山茱萸等中藥；脾腎兩虛證多選用黃芪、黨參、山藥、當歸等中藥；脾氣虛證多選用茯苓、甘草、山藥、白術(shù)等中藥。

臨床實踐中，妊娠期糖尿病證候分型常依賴于消渴病[9]，通過對二十年文獻的總結(jié)歸納，對其證型分布有了一定的認識，可以為臨床辨證提供方向；通過統(tǒng)計用方頻次、用藥頻次，根據(jù)方證、藥證關(guān)系來指導臨床治療，不足之處是肝腎陰虛證、脾腎兩虛證及脾氣虛證的樣本數(shù)不多，在統(tǒng)計常用方、常用藥的用藥規(guī)律方面，有所偏差。