余茜 鐘時勛

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，耳鼻咽喉科(重慶 400016)

平坦型突發(fā)性聾的病因可能與血管紋、耳蝸的功能障礙有關(guān)，目前公認(rèn)將糖皮質(zhì)激素作為基礎(chǔ)藥物來治療[1]。糖皮質(zhì)激素在突發(fā)性聾中的用法、用藥策略等均有爭議。聯(lián)合使用激素不僅可以通過調(diào)節(jié)離子穩(wěn)態(tài)、抗氧化和下調(diào)局部炎性細(xì)胞因子發(fā)揮局部效應(yīng)，還可以通過減少白細(xì)胞數(shù)量和抑制炎癥介質(zhì)發(fā)揮全身效應(yīng)；并且可以保證藥物覆蓋完整的耳蝸，故聯(lián)合使用激素可能較單獨(dú)使用激素療效更佳。鼓室注射激素的時機(jī)仍有爭議，故本文擬通過前瞻性對照研究，對比不同時機(jī)行鼓室注射的平坦型突發(fā)性聾患者的療效差異，尋求高效、經(jīng)濟(jì)的治療方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科住院治療的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（編號20185001）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合中國突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）[1]中平坦型突發(fā)性聾診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡在18-65歲之間；3）性別不限；4）兩周內(nèi)發(fā)病，未在外院接受治療；5）單耳病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1）既往有聽力減退病史；2）妊娠期婦女及年老體弱者；3）患有糖尿病、高血壓等糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥；4）其他原因引起的感音神經(jīng)性聾如：梅尼埃病、聽神經(jīng)瘤、噪聲等；5）因個人原因出院者。

1.2 治療方案

將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者按照入院順序依次進(jìn)入A組（序貫治療組：先口服潑尼松片1mg/Kg連用5天，繼續(xù)治療2天后即治療一周時復(fù)查聽力，治療效果不佳者再鼓室注射甲潑尼龍40mg隔日一次，共5次）和B組（聯(lián)合治療組：口服潑尼松片1mg/kg連用5天+同時鼓室注射甲潑尼龍40mg隔日一次，共5次）。所有患者均按照中國突發(fā)性聾診斷和治療指南（2015）中平坦型突聾的治療方案治療：巴曲酶（東菱迪芙）：首次使用東菱迪芙10Bu，隨后東菱迪芙劑量減半使用（隔日使用一次，每次使用前均復(fù)查凝血功能）；金納多：0.9%生理鹽水250ml+金納多105mg靜脈滴注。鼓室注射藥品為甲潑尼龍，所有患者均采用0.1ml細(xì)針穿刺,穿刺后囑患者偏向健側(cè)靜臥20-30分鐘、盡量減少說話。

1.3 臨床檢查

所有患者均完成純音測聽、聲導(dǎo)抗、ABR等聽力學(xué)檢查，伴眩暈者行前庭功能檢查，伴耳鳴者行耳鳴精細(xì)化檢測，必要時完善內(nèi)耳MRI或CT排除器質(zhì)性病變。

隨訪聽力：患者自入院當(dāng)日起，每7天隨訪純音測聽，未滿14天出院者，出院當(dāng)天復(fù)查純音測聽。

1.4 療效分級

根據(jù)患者復(fù)查的純音測聽結(jié)果，按照中國突聾指南（2015）中分級標(biāo)準(zhǔn)，分為痊愈：受損頻率聽力恢復(fù)至正常、健耳水平；顯效：受損頻率聽力平均提高30dB以上；有效：受損頻率聽力平均提高15～30dB；無效：受損頻率聽力平均提高不足15dB。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析整理，患者年齡、發(fā)病時間、入院聽閾、出院聽閾、平均聽力改善值及各個頻率聽力改善值使用t檢驗，組間性別、有效率、痊愈率對比用χ2檢驗。P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者A組、B組各30例。A組中有3例患者因自身原因出院，有5例患者口服激素后患耳聽力達(dá)到正常，未行鼓室注射即出院；B組中有4例患者因自身原因出院，1例患者治療后拒絕復(fù)查聽力，1例患者鼓室注射4針后出現(xiàn)鼓膜腫脹，改為耳后注射。本文排除因個人原因出院者，余患者除達(dá)到痊愈標(biāo)準(zhǔn)提前出院者，均治療14天，最后納入統(tǒng)計分析的患者A組27例，B組24例?；颊呋厩闆r見表1。

表1 患者基本情況（n=51)Table 1 Patient profile（n=51)

由表1可知：兩組患者的性別組成、年齡、發(fā)病時間、入院聽閾之間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 療效分析

2.2.1 一周療效分析

由表2可知，兩組患者治療一周時的平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 一周平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率Table 2 The average hearing threshold,hearing regain,effective rate and cure rate at one week

2.2.2 出院療效分析

出院時平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率對比見表3。由表3可知，兩組患者出院時的平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 出院平均聽閾、聽力改善值、有效率、痊愈率Table 3 The average hearing threshold,hearing regain,effective rate and cure rate at discharge

不同頻率聽力改善值對比見表4。由表4可知，兩組患者出院時的不同頻率聽力改善值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 出院時不同頻率聽力改善值Table 4 The hearing regains at different frequencies

2.3 并發(fā)癥

鼓室注射時，A組2例、B組3例患者感到眩暈、疼痛，數(shù)分鐘后緩解，后未再出現(xiàn)類似情況；B組1例患者鼓室注射4針后，出現(xiàn)鼓膜腫脹，停止鼓室注射，改為耳后注射，出院時復(fù)查耳鏡，鼓膜未見明顯異常，余患者治療過程中未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 討論

此次研究所用藥物均為我國2015年突發(fā)性聾指南推薦藥物。本研究使用甲潑尼龍作為鼓室注射藥物，因為其具有局部濃度高、起效快、維持時間長的優(yōu)勢[2]。甲潑尼龍的藥理半衰期為12-36小時，故本研究中鼓室注射頻次為隔日一次。

中國突發(fā)性聾多中心研究顯示[3]：平坦型突發(fā)性聾患者治療的總有效率及痊愈率僅次于低頻型突發(fā)性聾患者，但其人數(shù)最多，占所有突聾患者的39.26%。本文納入患者均為中-中重度聽力損失患者，其受損聽力范圍較大，聽力損失較重，生活質(zhì)量較差。Yang[4]，Demirhan[5]等人均認(rèn)為鼓室注射對中重度聽力損失患者療效顯著。

鼓室注射不僅可以增加外淋巴液中的藥物濃度[6]，還可以增加耳蝸血流量[7]。自從Silverstein[8]等首次報道使用鼓室注射糖皮質(zhì)激素治療突聾后，鼓室注射就因藥物濃度高、作用時間長、并發(fā)癥少[9]而受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。但鼓室注射也有其不足之處，如可能導(dǎo)致鼓膜穿孔、中耳感染、耳痛等不良反應(yīng)，且需增加用藥次數(shù)，增加患者負(fù)擔(dān)。鼓室注射雖被證明是有效的治療方式，但作為一項有創(chuàng)操作，且存在以上不足，如何使其更加安全、有效地應(yīng)用于臨床應(yīng)成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。

研究表明[10]，約50%的患者口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素?zé)o效，鼓室注射作為初始或補(bǔ)救治療的有效性已得到證實(shí)，故產(chǎn)生了將聯(lián)合治療作為初始治療的方法。Gundogan[11]，Battaglia[12]等均認(rèn)為聯(lián)合使用激素較單獨(dú)口服激素更能挽救患者的聽力。鼓室注射的時機(jī)并無定論，Plontke[13]等認(rèn)為，鼓室注射開始時間的早晚并不影響效果。我們的前期研究已證實(shí)[14]，全聾型患者在口服激素治療1周后療效不佳者再行鼓室注射療效與初始口服與鼓室注射同時治療效果相當(dāng)。Lee[15]和Battista[16]等則認(rèn)為，早期行鼓室注射的效果可能比2周后再行鼓室注射的效果更好。這些差異可能與各研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病時間，評估標(biāo)準(zhǔn)等因素有關(guān)。

綜上，研究結(jié)果顯示無論是口服藥物后再行鼓室注射還是同時口服藥物聯(lián)合鼓室注射激素，治療效果均較好，兩組患者的聽力改善值、有效率、痊愈率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究認(rèn)為，鼓室注射能顯著改善低、中頻的聽力損失，因為其能直接將藥物通過圓窗膜傳遞到外淋巴液中，使蝸頂?shù)乃幬餄舛雀哂谖伒譡17]。本研究結(jié)果顯示：治療后，兩組患者每個頻率的聽閾均降低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與Demirhan[5]，Yoo[18]等的研究結(jié)果相似。臨床實(shí)踐中，我們發(fā)現(xiàn)部分患者對鼓室注射存在恐懼心理。此次研究也發(fā)現(xiàn)A組中有18.52%（5例）病人無需再行鼓室注射，患耳聽力即達(dá)到正常水平。故綜合以上結(jié)果，我們認(rèn)為口服藥物無效后再行鼓室注射，既不會影響患者療效，又可以使一部分療效較好的患者避免不必要的鼓室注射，達(dá)到經(jīng)濟(jì)、高效的目的。

本研究存在諸多不足，首先此次研究未采用空白對照，突發(fā)性耳聾存在一定的自愈傾向，這也會對研究結(jié)果存在一定的影響；且本研究樣本量較少，隨訪時間較短，突發(fā)性耳聾中激素的用藥方式、劑量、種類等也存在一定的爭議，故今后需要更多高質(zhì)量的前瞻性研究。