潘賜明，曹蓓苓，汪康，李長(zhǎng)明，符晨陽(yáng)，王育田，陳文慧

云南中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，昆明650500

研究顯示，惡性腫瘤病死率第1位的是肺癌，其次為肝癌、結(jié)直腸癌、胃癌和胰腺癌，病死率前10位的惡性腫瘤占全部惡性腫瘤死亡的81.34%。目前肝癌的治療方法主要為外科手術(shù)，但肝癌患者術(shù)后5年復(fù)發(fā)率高達(dá)70%，復(fù)發(fā)性肝癌患者二次手術(shù)后的5年生存率約為60%。針對(duì)免疫檢查點(diǎn)的腫瘤免疫治療成為了肝癌治療的新途徑，程序性死亡受體 1（programmed cell death 1，PDCD1，也稱PD-1）在腫瘤免疫過(guò)程中發(fā)揮重要作用，可誘導(dǎo)腫瘤免疫抑制微環(huán)境，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移。PD-1是一種免疫共抑制受體，在T細(xì)胞上，PD-1通過(guò)與其配體程序性死亡受體配體1（programmed cell death 1 ligand 1，PDCD1LG1，也稱PD-L1）和程序性死亡受體配體2（programmed cell death 1 ligand 2，PDCD1LG2，也稱PD-L2）的相互作用抑制T細(xì)胞的活化。PD-1單抗在晚期肝癌治療中取得了突破性進(jìn)展，本研究采用Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)外周血PD-1與肝癌的相關(guān)性及PD-1單抗治療肝癌的療效及安全性，旨在為臨床用藥提供循證參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本研究采用自由詞的方法，通過(guò)計(jì)算機(jī)在CNKI、維普、萬(wàn)方、PubMed和CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索相關(guān)文獻(xiàn)。檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年10月30日。中文檢索詞為“肝癌”“原發(fā)性肝癌”“肝細(xì)胞肝癌”“肝細(xì)胞癌”“程序性死亡受體1”。英文檢索詞為“l(fā)iver cancer”“primary liver cancer”“hepatocellular carcinoma”“programmed cell death 1”“PD-1”。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)；②具有題目、作者、發(fā)表年份、發(fā)表期刊及發(fā)表時(shí)間等信息；③具有患者例數(shù)、年齡、性別等資料；④具有明確的干預(yù)措施；⑤具有結(jié)局指標(biāo)，包括CD4PD-1、CD8PD-1、客觀緩解率（objective response rate，ORR）、疾病控制率（disease control rate，DCR）等；⑥記錄了相關(guān)不良事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②非臨床研究；③會(huì)議文獻(xiàn)；④質(zhì)量明顯低劣的文獻(xiàn)；⑤有明顯錯(cuò)誤、不規(guī)范的文獻(xiàn)；⑥無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

由3名研究者進(jìn)行文獻(xiàn)篩選和資料提取。由2名評(píng)價(jià)員按照非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)（methodological index for non-randomized studies，MINORS）評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，每一條為0～2分，最高為16分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用StataMP 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，CD4PD-1、CD8PD-1與肝癌相關(guān)性以及PD-1單抗治療肝癌的ORR、DCR、不良反應(yīng)發(fā)生率采用連續(xù)型變量Meta分析；效應(yīng)量標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）和效應(yīng)尺度（effect size，ES）均提供其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）；采用Cochrane

Q

檢驗(yàn)并結(jié)合

I

定量判斷異質(zhì)性大小，

I

＞50%時(shí)，表明各研究間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型；反之，采用固定效應(yīng)模型；繪制星狀圖進(jìn)行敏感性分析，排除異質(zhì)性較大的研究后，重新進(jìn)行Meta分析，但本研究允許單臂Meta分析存在異質(zhì)性。以

P

＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

初步篩選相關(guān)文獻(xiàn)179篇，其中中文文獻(xiàn)34篇，英文文獻(xiàn)145篇。通過(guò)Endnote排除重復(fù)文獻(xiàn)后獲取29篇，閱讀摘要后剔除19篇，其中與研究?jī)?nèi)容不符9篇，綜述和個(gè)案報(bào)道10篇。余10篇文獻(xiàn)閱讀全文后，剔除1篇無(wú)法獲取原文的文獻(xiàn)，最終納入9篇文獻(xiàn)。

2.2 納入研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

最終納入9篇文獻(xiàn)，PD-1與肝癌相關(guān)性的研究5篇，其中英文文獻(xiàn)1篇，中文文獻(xiàn)4篇，肝癌組246例，健康組150例；PD-1單抗治療肝癌的研究4篇，均為英文文獻(xiàn)，接受PD-1單抗治療的患者共852例。（表1、表2）

表1 PD- 1與肝癌相關(guān)性研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表2 PD- 1單抗治療肝癌研究的基本信息及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 CD 4PD- 1與肝癌相關(guān)性CD4PD-1與肝癌相關(guān)性的研究共3篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性（I=98.40%，P＜0.1），達(dá)到中度異質(zhì)。因此繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析考察造成異質(zhì)的原因。結(jié)果顯示，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成很大干擾，意味著本研究具有較好的穩(wěn)定性。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，肝癌患者外周血中CD4PD-1的表達(dá)水平高于健康者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=3.06，95%CI：2.62～3.50，P＜0.01）。（圖1）

圖1 CD 4+PD- 1與肝癌相關(guān)性的Meta分析森林圖

2.3.2 CD 8PD- 1與肝癌相關(guān)性CD8PD-1與肝癌相關(guān)性的研究共5篇，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間存在顯著異質(zhì)性（I=98.40%，P＜0.1），達(dá)到中度異質(zhì)，因此繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析考察造成異質(zhì)的原因。結(jié)果顯示，張敏娜的文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成很大干擾，排除之后重新分析。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，肝癌患者外周血中CD8PD-1的表達(dá)水平高于健康者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ES=7.05，95%CI：3.95～10.15，P＜0.01）。（圖2）

圖2 CD 8+PD- 1與肝癌相關(guān)性的Meta分析森林圖

2.3.3 ORR 4篇文獻(xiàn)報(bào)道了PD-1單抗治療肝癌的ORR，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間不存在顯著異質(zhì)性（I=0%，P＞0.1），因此選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。為了保證研究的準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性，繼續(xù)進(jìn)行敏感性分析。結(jié)果顯示，無(wú)任何一篇文獻(xiàn)對(duì)本次Meta分析的結(jié)果造成很大干擾，意味著本研究具有較好的穩(wěn)定性。Meta分析結(jié)果顯示，PD-1單抗組肝癌患者的ORR高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ES=0.18，95%CI：0.15～0.20，P=0.053＞0.05）。（圖3）

圖3 PD- 1單抗組和對(duì)照組肝癌患者ORR的Meta分析森林圖

2.3.4 DCR 2篇文獻(xiàn)報(bào)道了PD-1單抗治療肝癌的DCR，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間不存在顯著異質(zhì)性（I=0%，P＞0.1），因此選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PD-1單抗組肝癌患者的DCR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.64，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05），提示PD-1單抗治療肝癌顯著有效。

2.3.5 相關(guān)不良事件2篇文獻(xiàn)報(bào)道了PD-1單抗治療肝癌的相關(guān)不良事件，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示，各研究間不存在顯著異質(zhì)性（I=0%，P＞0.1），因此選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PD-1單抗組肝癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.24，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05），提示PD-1單抗治療肝癌的不良反應(yīng)較少。

3 討論

隨著生活方式和飲食習(xí)慣的改變，中國(guó)肝病的發(fā)病率逐年上升，居全部惡性腫瘤的第4位。目前肝癌的早期診斷缺少靈敏度和特異度較高的標(biāo)志物，因此尋找肝癌標(biāo)志物迫在眉睫。1992年P(guān)D-1在雜交瘤細(xì)胞中首先被發(fā)現(xiàn)，PD-1屬于T細(xì)胞上的跨膜受體，在細(xì)胞凋亡過(guò)程中具有重要作用。2018年，有關(guān)PD-1抑制劑的多項(xiàng)基礎(chǔ)與臨床研究取得了顯著成果，國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局（China Food and Drug Administration，CFDA）批準(zhǔn)PD-1/PD-L1抑制劑應(yīng)用于多種類(lèi)型的腫瘤。近年來(lái)，研究顯示肝癌組織中PD-1陽(yáng)性表達(dá)率高于癌旁組織，說(shuō)明PD-1、PD-L1可能參與原發(fā)性肝癌的發(fā)生。

PD-1通路在腫瘤微環(huán)境的形成中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。研究顯示，PD-1在周?chē)M織的效應(yīng)T細(xì)胞中表達(dá)尤為強(qiáng)烈，在一些細(xì)胞因子的作用下，PD-1的配體PD-L1在腫瘤細(xì)胞的作用下上調(diào)，從而使PD-1與PD-L1結(jié)合，導(dǎo)致T細(xì)胞的攻擊性減弱，進(jìn)一步誘導(dǎo)T細(xì)胞凋亡，同時(shí)減少γ-干擾素、腫瘤壞死因子等分泌以及抑制顆粒酶和穿孔素產(chǎn)生，最終導(dǎo)致免疫耐受或逃逸。也有研究顯示，不同治療方式的患者中PD-1的表達(dá)水平不同。本研究顯示，外周血中CD4PD-1、CD8PD-1的高表達(dá)均與肝癌有關(guān)（P＜0.01）。提示肝癌患者外周血CD4PD-1、CD8PD-1表達(dá)明顯，與健康者具有明顯差異，值得進(jìn)一步研究，為肝癌的早期診斷提供更多的證據(jù)。

帕博利珠單抗是目前適應(yīng)證最廣的PD-1抑制劑。納武利尤單抗雖然是第二個(gè)美國(guó)食品藥品管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)用于肝細(xì)胞肝癌二線治療的PD-1抑制劑，但帕博利珠單抗屬于中國(guó)最先公布治療肝癌的PD-1抑制劑?？ㄈ鹄閱慰故侵袊?guó)自主研發(fā)并在國(guó)內(nèi)首個(gè)獲批肝細(xì)胞肝癌適應(yīng)證的PD-1抑制劑。本研究顯示，PD-1單抗組肝癌患者的ORR高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ES=0.18，95%CI：0.15～0.20，P＞0.05）；PD-1單抗組肝癌患者的DCR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.64，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05）；PD-1單抗組肝癌患者的不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（SMD=0.24，95%CI：0.59～0.69，P＜0.05）。然而本研究也有不足之處，納入文獻(xiàn)較少，而且僅分析了ORR、DCR和不良反應(yīng)發(fā)生率，未對(duì)總生存期和無(wú)進(jìn)展生存期進(jìn)行Meta分析，有待進(jìn)一步研究。綜上所述，外周血PD-1表達(dá)水平與肝癌有關(guān)，PD-1單抗對(duì)肝癌具有明顯的治療效果，亦具有較好的安全性。