魏霞 楊莉

中圖分類號(hào) R956 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）08-0979-07

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.08.14

摘 要 目的：評(píng)價(jià)泛基因型直接抗病毒藥物（DAAs）治療慢性丙型肝炎患者的成本-效用，為相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生決策提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。方法：從全社會(huì)角度出發(fā)，以中國(guó)初治慢性丙型肝炎患者為目標(biāo)人群，參考文獻(xiàn)資料建立Markov模型，以索磷布韋維帕他韋為對(duì)照，分析格卡瑞韋派倫他韋、索磷布韋+可洛派韋治療慢性丙型肝炎患者的質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）和增量成本-效用比（ICERs）;采用敏感性分析驗(yàn)證結(jié)果的穩(wěn)健性。結(jié)果：與索磷布韋維帕他韋相比，格卡瑞韋哌侖他韋增加了0.002 1 QALYs，成本增加25 021元，ICERs為12 129 031元/QALY（意愿支付閾值為70 892元/QALY），不具有成本-效用;當(dāng)其單價(jià)下降至1 679元時(shí)（降價(jià)64.65%）將具有成本-效用。索磷布韋+可洛派韋增加了0.002 0 QALYs，成本減少515元，是成本節(jié)約的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)方案。敏感性分析顯示，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答率和藥品價(jià)格對(duì)結(jié)果的影響最大，索磷布韋+可洛派韋具有成本-效用的概率高于格卡瑞韋哌侖他韋。結(jié)論：格卡瑞韋哌侖他韋需大幅降低價(jià)格，才可達(dá)到更好的可負(fù)擔(dān)性;索磷布韋+可洛派韋具有良好的經(jīng)濟(jì)性。

關(guān)鍵詞 慢性丙型肝炎;直接抗病毒藥物;成本-效用分析;Markov模型;泛基因型

Cost-utility Analysis of the Pan-genotypic Direct-acting Antivirals in the Treatment of Chronic Hepatitis C Infection

WEI Xia，YANG Li（School of Public Health， Peking University/Health Policy and Technology Assessment Center， Peking University Health Science Center， Beijing 100191， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To evaluate the cost-utility of the pan-genotypic direct-acting antivirals （DAAs） in the treatment of patients with chronic hepatitis C infection， and to provide pharmacoeconomic evidence for relevant health care decisions. METHODS： A Markov model was established from a societal perspective with newly diagnosed chronic hepatitis C patients in China as the target population， and analyzed quality-adjusted life years （QALYs） and incremental cost-utility ratios （ICERs） of patients with chronic hepatitis C with sofosbuvir/velpatasvir， glecaprevir/pibrentasvir， sofosbuvir+coblopasvir. Sensitivity analysis was used to verity the robustness of the results. RESULTS： Glecaprevir/pibrentasvir increased QALYs by 0.002 1 and costs by 25 021 RMB， compared to sofosbuvir/velpatasvir; its ICERs was 12 129 031 yuan/QALY （willingness to pay threshold was 70 892 yuan/QALY）， which had no cost-utility; glecaprevir/pibrentasvir need to cut down the price by 64.65% to have cost-utility. Sofosbuvir+coblopasvir increased QALYs by 0.002 0 and saved costs by 515 yuan， so it was the optimal regimen which was cost-saving. Sensitivity analysis showed that SVR rates and drug prices were the most influential factors. The probability of having cost-utility for sofosbuvir+coblopasvir was higher than glecaprevir/pibrentasvir. CONCLUSIONS： Glecaprevir/pibrentasvir need to reduce the price to achieve better affordability. Sofosbuvir+coblopasvir shows economical advantage.

KEYWORDS? ?Chronic hepatitis C virus infection; Direct-acting antivirals; Cost-utility analysis; Markov model; Pan-genotypic

丙型肝炎是由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的傳染性肝病。HCV是多變異病毒，主要包括7種基因型，我國(guó)丙型肝炎患者常見的HCV基因型從多到少依次為1b型（56.8%）、2型（24.1%）、3型（9.1%）及6型（6.3%），少見4型和5型的相關(guān)報(bào)道[1]。HCV慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，并可發(fā)展為肝硬化甚至肝癌，對(duì)患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問題[1]。

世界衛(wèi)生組織（WHO）發(fā)布的全球肝炎報(bào)告指出，2015年全球丙型肝炎發(fā)病率為23.7/10萬，約有7 100萬人為慢性感染患者[2]。近年來，我國(guó)丙型肝炎的發(fā)病率也逐年增高，從2008年的8.21/10萬人增長(zhǎng)至2018年的15.79/10萬人[3-4]。肝硬化及肝癌是丙型肝炎患者的主要死因，我國(guó)2016年由于丙型肝炎導(dǎo)致的肝癌病死率為0.4/10萬，肝硬化病死率為0.2/10萬[2]。與此同時(shí)，丙型肝炎醫(yī)療費(fèi)用隨患者病情的進(jìn)展也不斷升高，有報(bào)道顯示，慢性丙型肝炎、肝硬化、肝癌患者的中位住院費(fèi)用分別為8 111、8 399、14 425元[5]，給患者家庭和社會(huì)均造成了沉重的疾病負(fù)擔(dān)。

丙型肝炎慢性化率較高，且目前尚無有效的HCV預(yù)防疫苗，治療是防止其傳播的重要手段，即“治等于防”[1]。丙型肝炎以藥物抗病毒治療為主，主要療效指標(biāo)為持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答（SVR）率。近年來，臨床治療HCV的藥物由早期以干擾素為代表的藥物發(fā)展到直接抗病毒藥物（DAAs），患者從注射給藥轉(zhuǎn)為口服給藥，不僅提高了治療效果和用藥依從性，而且還縮短了治療周期，且使不良反應(yīng)發(fā)生率顯著下降。然而隨著DAAs的進(jìn)一步發(fā)展，丙型肝炎患者在藥物治療時(shí)已不再需要檢測(cè)基因型，丙型肝炎治療進(jìn)入了泛基因型時(shí)代。目前，在我國(guó)上市的泛基因型直接抗病毒藥物包括索磷布韋維帕他韋、格卡瑞韋哌侖他韋、可洛派韋及索磷維伏等，其中可洛派韋需與索磷布韋聯(lián)用[1]。

2020版《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》納入了4種丙型肝炎治療藥物——艾爾巴韋格拉瑞韋、來迪派韋索磷布韋、索磷布韋維帕他韋、可洛派韋，由于可洛派韋需與索磷布韋聯(lián)用，故上述藥物中僅索磷布韋維帕他韋為可用于非基因1b型患者的單一制劑泛基因型藥物。盡管納入醫(yī)保后上述藥物降價(jià)明顯，但其總費(fèi)用仍然較高，患者的可負(fù)擔(dān)性仍然較差[6]。因此，有必要對(duì)我國(guó)已上市的泛基因型藥物進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，以豐富患者的治療選擇，減少其疾病治療負(fù)擔(dān)。目前，基于我國(guó)社會(huì)背景發(fā)表的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究多針對(duì)基因1b型HCV治療藥物，且多數(shù)采用傳統(tǒng)的聚乙二醇干擾素作為對(duì)照進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，尚缺乏針對(duì)抗丙型肝炎的泛基因型藥物的相關(guān)研究?；诖?，本研究從全社會(huì)角度出發(fā)，以索磷布韋維帕他韋為對(duì)照，采用Markov模型對(duì)我國(guó)已上市的抗丙型肝炎泛基因型藥物——索磷布韋維帕他韋、格卡瑞韋派倫他韋、索磷布韋+可洛派韋3種方案進(jìn)行成本-效用分析，以期為相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生決策提供藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 模型結(jié)構(gòu)與假設(shè)

由于丙型肝炎為慢性進(jìn)展性疾病，本研究選擇Markov模型進(jìn)行模擬。根據(jù)丙型肝炎疾病進(jìn)展和其治療藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)的常用模型[7]，本研究模型共包含15種健康狀態(tài)：Metavir肝纖維化評(píng)分為F0～F4階段（F0～F3為肝纖維化，F(xiàn)4為代償性肝硬化）及各階段獲得SVR后的狀態(tài)，和失代償性肝硬化（DC）、肝細(xì)胞癌（HCC）、肝移植（LT）、肝移植后（PLT）和死亡（Death），詳見圖1。

模型分為治療和疾病進(jìn)展階段兩部分，模型循環(huán)周期設(shè)為1年。假設(shè)患者均需藥物治療，治療階段患者接受不同的方案治療，根據(jù)初始健康狀態(tài)和是否獲得SVR決定后續(xù)階段的治療走向。其中，F(xiàn)0～F3階段患者獲得SVR后不再發(fā)生疾病進(jìn)展，獲得SVR的F4階段患者仍有一定概率進(jìn)展為DC或HCC，但其概率低于未獲得SVR的患者[8]。未獲得SVR的患者將進(jìn)入疾病自然演變過程，即進(jìn)展為DC或HCC;DC狀態(tài)的患者可進(jìn)展為HCC或接受肝移植，HCC狀態(tài)患者也可接受肝移植。所有患者均可能發(fā)生死亡，F(xiàn)0～F4階段及獲得SVR的患者不會(huì)直接因肝病死亡，按全因死亡率發(fā)生死亡;其余患者需同時(shí)考慮肝病相關(guān)死亡和全因死亡[9]。

1.2 模型參數(shù)設(shè)置

1.2.1 模擬隊(duì)列人群特征 本研究目標(biāo)人群為中國(guó)初治慢性丙型肝炎患者，包括處于F0～F3階段（無肝硬化）和F4階段（代償性肝硬化）的患者;排除處于DC或HCC階段以及合并感染艾滋病病毒或乙型肝炎病毒的患者。模擬隊(duì)列基線特征來自Rao等[10]的橫斷面觀察性研究，該研究對(duì)28家醫(yī)院收治的997例初治慢性丙型肝炎漢族患者進(jìn)行了相關(guān)分析，患者確診時(shí)的平均年齡為43.5歲，男性比例為54.76%，因此本研究將模型起始年齡設(shè)定為45歲?；€F0～F4各階段患者占比來自Li等[11]對(duì)121例初治慢性丙型肝炎漢族患者的隨訪研究，通過測(cè)定患者的Metavir評(píng)分，得到F0～F4各階段患者占比分別為0.8%（1人）、45.5%（55人）、41.3%（50人）、9.9%（12人）、2.5%（3人）。

1.2.2 治療方案和療效 進(jìn)入我國(guó)市場(chǎng)且可以獲得公開價(jià)格和療效數(shù)據(jù)的泛基因型藥物（索磷布韋維帕他韋、格卡瑞韋哌侖他韋）及聯(lián)合治療方案（索磷布韋+可洛派韋）均被納入本研究。由于索磷維伏僅被推薦用于基因3型代償性肝硬化患者[1]，故本研究未納入該方案。

采用SVR率為療效指標(biāo)，各治療方案在無肝硬化和代償性肝硬化患者中的SVR率來源于亞洲或中國(guó)臨床試驗(yàn)（如表1所示）。索磷布韋維帕他韋的SVR率來自一項(xiàng)亞洲3期單臂臨床試驗(yàn)，該研究共納入各基因型丙型肝炎患者375例，中國(guó)患者占比70.13%;接受12周治療后，無肝硬化和代償性肝硬化患者的SVR率分別為97.16%和98.95%[12]。格卡瑞韋哌侖他韋的SVR率來自兩項(xiàng)亞洲3期臨床試驗(yàn)VOYAGE-1和VOYAGE-2，其中VOYAGE-1為一項(xiàng)3期隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，該研究共納入546例無肝硬化患者，療程8周，中國(guó)患者占比71.24%，得到無肝硬化患者的SVR率為97.34%;VOYAGE-2為一項(xiàng)3期單臂臨床試驗(yàn)，共納入160例代償性肝硬化患者，療程12周，中國(guó)患者占比76.87%，得到代償性肝硬化患者的SVR率為96.82%[13]。索磷布韋+可洛派韋的SVR率來自一項(xiàng)中國(guó)3期單臂臨床試驗(yàn)，該研究共納入371例患者，療程12周，無肝硬化和代償性肝硬化患者的SVR率分別為97.47%和94.81%[14]。

1.2.3 轉(zhuǎn)移概率和死亡率 Markov模型各狀態(tài)間的轉(zhuǎn)移概率見表2。其中，慢性丙型肝炎患者由F0進(jìn)展至F4的轉(zhuǎn)移概率來自一項(xiàng)大樣本的Meta分析，該研究共納入111項(xiàng)研究中的33 121例慢性丙型肝炎患者，采用Markov極大似然估計(jì)獲得相應(yīng)的轉(zhuǎn)移概率[15];F4進(jìn)展至DC和HCC的轉(zhuǎn)移概率來自于對(duì)384例代償性肝硬化患者進(jìn)行的5年隨訪研究[16];DC進(jìn)展至HCC、DC進(jìn)展至死亡和HCC進(jìn)展至死亡的轉(zhuǎn)移概率來自于對(duì)200例失代償性肝硬化患者進(jìn)行的隨訪研究[17];DC和HCC患者進(jìn)行肝移植的概率及移植后的死亡概率來自于對(duì)34項(xiàng)丙型肝炎治療藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的文獻(xiàn)綜述[18];獲得SVR的F4狀態(tài)患者進(jìn)展為DC和HCC的概率低于未獲得SVR患者，其相應(yīng)數(shù)據(jù)來自于對(duì)1 050例慢性丙型肝炎患者進(jìn)行的5年隨訪研究[19]。F0～F4階段及獲得SVR后的患者不會(huì)直接因肝病死亡，按全因死亡率發(fā)生死亡，全因死亡率參考WHO公布的各國(guó)平均壽命表（因篇幅所限，此處省略）[20]。此外，全因死亡率需轉(zhuǎn)換成狀態(tài)間轉(zhuǎn)移概率，換算公式為：P=1-e-rt（式中，t為時(shí)間間隔，r為事件發(fā)生率，P為該時(shí)間間隔內(nèi)狀態(tài)間轉(zhuǎn)移概率）[21]。

1.2.4 成本 本研究從我國(guó)全社會(huì)角度出發(fā)進(jìn)行分析，成本包括直接醫(yī)療成本、直接非醫(yī)療成本和間接成本。所有成本均以我國(guó)醫(yī)療保健消費(fèi)價(jià)值指數(shù)（CPI）轉(zhuǎn)換為2019年值。

直接醫(yī)療成本包括藥品費(fèi)用、檢測(cè)費(fèi)用和各健康狀態(tài)年均直接醫(yī)療費(fèi)用。藥品費(fèi)用通過藥品單價(jià)和治療周期計(jì)算得到，藥品單價(jià)來自于藥智網(wǎng)公布的各省截至2019年12月的中標(biāo)價(jià)中位數(shù)[22]或企業(yè)提供的市場(chǎng)零售價(jià)，具體數(shù)值見表3。根據(jù)我國(guó)《丙型肝炎防治指南（2019年版）》[1]，檢測(cè)包括治療前和治療期間的檢測(cè)，由于泛基因型方案不需要進(jìn)行基因檢測(cè)，因此治療前檢測(cè)僅包括肝纖維化分期檢測(cè)，治療期間每次檢測(cè)至少包括肝腎功能檢查、病毒載量檢查、血常規(guī)檢查和B超檢查。筆者咨詢感染專科醫(yī)師并參考天津市三級(jí)甲等醫(yī)院2019年收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，最終確定肝纖維化分期檢測(cè)費(fèi)用為140元，治療期間每次檢測(cè)費(fèi)用為1 000元，再根據(jù)治療周期計(jì)算檢測(cè)總費(fèi)用。各狀態(tài)年均直接醫(yī)療費(fèi)用來自一項(xiàng)對(duì)中國(guó)大陸9個(gè)城市丙型肝炎患者的問卷調(diào)查，調(diào)查得到F0～F3、F4、DC和HCC狀態(tài)患者的年均直接醫(yī)療費(fèi)用分別為6 219、17 700、39 422、83 212元[23];肝移植及移植后患者年均直接醫(yī)療費(fèi)用來自中國(guó)某器官移植中心肝移植患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)研究，分別為377 594和60 025元[24]。此外，F(xiàn)4狀態(tài)患者獲得SVR后的年均直接醫(yī)療費(fèi)用來自美國(guó)對(duì)1 924例慢性丙型肝炎患者治療完成后的5年隨訪研究，獲得SVR患者的費(fèi)用為未獲得患者的0.709倍[25]。

目前有關(guān)慢性丙型肝炎直接非醫(yī)療成本和間接成本的相關(guān)研究較少，這兩部分成本通過對(duì)門診患者進(jìn)行問卷調(diào)查收集，得到每次就診的直接非醫(yī)療成本和間接成本見表4。由于天津市開展了對(duì)丙型肝炎治療藥物的按人頭付費(fèi)試點(diǎn)工作，患者管理更為集中和規(guī)范，且該市丙型肝炎患者主要就診于天津市某定點(diǎn)醫(yī)院，因此選擇該院丙型肝炎門診開展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。通過電話通知患者參與問卷調(diào)查，收集其每次就診的交通時(shí)間、就診時(shí)間、陪同人數(shù)和交通費(fèi)用等信息。調(diào)查時(shí)間為2018年11月-2019年1月，共收集到患者問卷145份，2018年調(diào)查患者的費(fèi)用按CPI轉(zhuǎn)化為2019年值。直接非醫(yī)療成本為患者及陪同家屬的交通費(fèi)，間接成本為患者及陪同家屬的誤工費(fèi)。其中，每次就診交通費(fèi)=單程單人交通費(fèi)×2×（1+陪同人數(shù)）;誤工費(fèi)采用人力資本法由誤工時(shí)間和人均可支配收入計(jì)算得到，每次就診誤工天數(shù)=（單程交通時(shí)間分鐘數(shù)×2/60+醫(yī)院就診時(shí)間小時(shí)數(shù)）×（1+陪同人數(shù)）/8[26]，結(jié)合2019年全國(guó)人均可支配收入（30 733元）[27]，計(jì)算每次就診的誤工費(fèi)。根據(jù)我國(guó)《丙型肝炎防治指南（2019年版）》，患者需在基線、治療4 周、治療結(jié)束、治療結(jié)束后12 周時(shí)進(jìn)行療效和安全性的監(jiān)測(cè)[1]，因此本研究設(shè)定患者就診次數(shù)為4次。將與治療相關(guān)的藥品、檢測(cè)、交通和誤工費(fèi)相加，得到索磷布韋維帕他韋、格卡瑞韋哌侖他韋和索磷布韋+可洛派韋的總成本分別為17 752、43 024和17 648元。

1.2.5 健康效用值 健康效用值包括慢性丙型肝炎患者各狀態(tài)效用值、治療期間效用值以及獲得SVR后的效用值等3部分，各狀態(tài)健康效用值詳見表5。其中，各狀態(tài)中F0～F3、F4、DC、HCC的效用值來自Thein等[28]對(duì)丙型肝炎患者生活質(zhì)量研究的系統(tǒng)綜述;LT、PLT的效用值來自McLernon等[29]對(duì)丙型肝炎患者生活質(zhì)量研究的系統(tǒng)綜述。治療期間效用值由于不良反應(yīng)而下降[30]，獲得SVR后的效用值來自Wright等[31]的研究。

1.3 模型分析

應(yīng)用Excel 2016建立Markov模型，對(duì)成本和產(chǎn)出按5%的貼現(xiàn)率進(jìn)行貼現(xiàn)[32]，設(shè)定意愿支付閾值為每質(zhì)量調(diào)整生命年（QALYs）70 892元（2019年國(guó)內(nèi)人均GDP的1倍）。單因素敏感度分析中，對(duì)于從文獻(xiàn)中收集的數(shù)據(jù)，若該文獻(xiàn)提供相應(yīng)數(shù)據(jù)的置信區(qū)間或分布范圍，則將其作為相應(yīng)變量的最大值和最小值;若未提供，則取基礎(chǔ)值±25%作為最大值和最小值，貼現(xiàn)率取8%和0作為最大值和最小值，結(jié)果以颶風(fēng)圖表示;概率敏感度分析采用Monte Carlo模擬，模擬1 000次，成本數(shù)據(jù)服從Gamma分布，SVR率服從Uniform分布，轉(zhuǎn)移概率及效用值服從Beta分布，結(jié)果以增量成本-效用散點(diǎn)圖和成本-效用可接受曲線表示。采用閾值分析計(jì)算各方案具有成本-效用的閾值價(jià)格。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)分析

3種治療方案的成本-效用分析結(jié)果見表6。由表6可見，與索磷布韋維帕他韋相比，格卡瑞韋哌侖他韋增加了0.002 1 QALYs，其成本增加25 021元，增量成本-效用比（ICERs）為12 129 031元/QALY，遠(yuǎn)高于本研究的意愿支付閾值（70 892元/QALY），因此格卡瑞韋哌侖他韋在當(dāng)前價(jià)格下不具有成本-效用。而相比于索磷布韋維帕他韋，索磷布韋+可洛派韋增加了0.002 0 QALYs，其成本減少515元，是絕對(duì)優(yōu)勢(shì)治療方案。

2.2 單因素敏感度分析

單因素敏感度分析分為格卡瑞韋哌侖他韋vs.索磷布韋維帕他韋和索磷布韋+可洛派韋vs.比索磷布韋維帕他韋兩部分，其對(duì)應(yīng)的颶風(fēng)圖見圖2（圖中展示了對(duì)結(jié)果影響最大的前10位參數(shù)）。由圖2A可見，對(duì)于格卡瑞韋哌侖他韋，排在第1位的影響因素為索磷布韋維帕他韋在代償性肝硬化患者中的SVR率，并且所有參數(shù)在設(shè)定范圍內(nèi)變化時(shí)，格卡瑞韋哌侖他韋相比于索磷布韋維帕他韋均不具有成本-效用（部分ICERs由于格卡瑞韋哌侖他韋QALYs更少、成本更高而為負(fù)數(shù)）。由圖2B可見，對(duì)于索磷布韋+可洛派韋，排在第1位的影響因素為索磷布韋維帕他韋的價(jià)格，當(dāng)索磷布韋維帕他韋價(jià)格下調(diào)時(shí)，索磷布韋+可洛派韋不再具有成本-效用，其余參數(shù)在設(shè)定范圍內(nèi)變化時(shí)，索磷布韋+可洛派韋均具有成本-效用。

2.3 概率敏感度分析

概率敏感度分析也分為格卡瑞韋哌侖他韋vs.索磷布韋維帕他韋和索磷布韋+可洛派韋vs.索磷布韋維帕他韋兩部分，其對(duì)應(yīng)的增量成本-效用散點(diǎn)圖見圖3。由圖3A可見，格卡瑞韋哌侖他韋相比于索磷布韋維帕他韋的增量成本和增量效用散點(diǎn)大多在意愿支付線的上方，說明格卡瑞韋哌侖他韋在多數(shù)情況下不具有成本-效用。由圖3B可見，索磷布韋+可洛派韋相比于索磷布韋維帕他韋的增量成本和增量效用散點(diǎn)部分位于意愿支付線的下方（包括第四象限），說明索磷布韋+可洛派韋在部分情況下具有成本-效用。

3種治療方案的成本-效用可接受曲線見圖4。由圖4可見，當(dāng)意愿支付閾值從70 892元/QALY（2019年國(guó)內(nèi)人均GDP的1倍）增加到212 676元/QALY（2019年國(guó)內(nèi)人均GDP的3倍）時(shí)，格卡瑞韋哌侖他韋具有成本-效用的概率從0.30%變化為6.40%，索磷布韋+可洛派韋從62.70%變化為57.00%，索磷布韋維帕他韋從37.00%變化為36.60%。

2.4 閾值分析

基礎(chǔ)分析中，格卡瑞韋哌侖他韋相比于索磷布韋維帕他韋不具有成本-效用。為使格卡瑞韋哌侖他韋具有成本-效用，保持其他參數(shù)不變，需要降低格卡瑞韋哌侖他韋的價(jià)格。當(dāng)格卡瑞韋哌侖他韋單價(jià)下降至1 679元時(shí)（降低64.65%），其相比于索磷布韋維帕他韋的ICERs恰為70 892元/QALY（2019年國(guó)內(nèi)人均GDP的1倍），此時(shí)該方案具有成本-效用。

3 討論

目前我國(guó)臨床已有多種泛基因型直接抗病毒治療方案，但僅索磷布韋維帕他韋進(jìn)入了2019年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，丙型肝炎患者尤其是非基因1b型患者用藥選擇較為局限。本研究從我國(guó)全社會(huì)角度建立了Markov模型，以索磷布韋維帕他韋為對(duì)照，對(duì)常用泛基因型方案進(jìn)行了比較。本研究結(jié)果表明，相比于索磷布韋維帕他韋，格卡瑞韋哌侖他韋在當(dāng)前價(jià)格下不具有成本-效用;若其價(jià)格下降64.65%時(shí)，該藥將具有成本-效用。相比于索磷布韋維帕他韋，索磷布韋+可洛派韋在當(dāng)前價(jià)格下是成本節(jié)約的。敏感度分析顯示，SVR率和藥品價(jià)格對(duì)結(jié)果的影響最大，當(dāng)意愿支付閾值從2019年國(guó)內(nèi)人均GDP的1倍增加到3倍時(shí)，索磷布韋+可洛派韋具有成本-效用的概率均高于格卡瑞韋哌侖他韋。

以往基于我國(guó)社會(huì)背景發(fā)表的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究主要針對(duì)基因1b型丙型肝炎患者，主要評(píng)價(jià)基因型特異性DAAs方案，如阿舒瑞韋+達(dá)拉他韋、索磷布韋+利巴韋林以及艾爾巴韋格拉瑞韋等[23，32- 34];而對(duì)泛基因型方案的評(píng)價(jià)則主要集中于索磷布韋維帕他韋，且仍按照基因型的分類框架進(jìn)行比較，缺乏對(duì)泛基因型方案和全患者人群的研究[35-36]。2019年，我國(guó)首次對(duì)DAAs開展藥品談判后，DAAs的價(jià)格大幅下降，之前的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)結(jié)果可能將不再適用。此外，既往研究多采用付費(fèi)方角度，涵蓋的成本主要為直接醫(yī)療成本。本研究采用我國(guó)全社會(huì)角度，且從患者調(diào)查的真實(shí)世界數(shù)據(jù)中獲取直接非醫(yī)療成本和間接成本，可反映除醫(yī)療費(fèi)用以外的疾病負(fù)擔(dān)。

但本研究也存在一定的局限性。第一，雖然本研究所選取的臨床試驗(yàn)中患者具有相似的基線特征，但SVR率來自單獨(dú)的臨床試驗(yàn)而不是相應(yīng)方案的直接比較;第二，由于缺乏我國(guó)丙型肝炎患者人群的效用數(shù)據(jù)和F4狀態(tài)患者獲得SVR后的年均直接醫(yī)療費(fèi)用，本研究使用了國(guó)外人群的相關(guān)數(shù)據(jù)，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定影響;第三，直接非醫(yī)療成本和間接成本調(diào)查的樣本量需進(jìn)一步擴(kuò)大以提高結(jié)果的普遍性;第四，本研究假設(shè)患者僅接受1次治療，未考慮治療失敗和再次感染的情形，由于缺乏相應(yīng)的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，有待后續(xù)研究進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)充。

WHO已推薦優(yōu)先使用泛基因型直接抗病毒治療方案進(jìn)行丙型肝炎治療，該方案可簡(jiǎn)化臨床治療路徑，更適合于難以配備基因檢測(cè)設(shè)備的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)[37]。我國(guó)后續(xù)上市的泛基因型直接抗病毒治療方案中，格卡瑞韋哌侖他韋可以提供更短的8周治療方案，但其需要較大幅度的降價(jià)以提高患者的可負(fù)擔(dān)性;索磷布韋+可洛派韋作為首個(gè)泛基因型直接抗病毒治療國(guó)產(chǎn)藥物方案，具有良好的經(jīng)濟(jì)性，且可洛派韋在最近結(jié)束的2020年醫(yī)保藥品談判中進(jìn)入了國(guó)家醫(yī)保藥品目錄，降價(jià)幅度為16%[38]，其經(jīng)濟(jì)性將得以進(jìn)一步提升，未來丙型肝炎患者的治療選擇將更為豐富。

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（收稿日期：2020-10-23 修回日期：2021-02-25）

（編輯：孫 冰）