張琳麗，麻曉紅

(1.深圳平樂骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院) 老年骨科，廣東 深圳 518118；2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院 胸外科，廣東 深圳 518036)

老年髖部骨折在老年人骨折發(fā)病率中排在前位，髖部骨折后需要長期的臥床，致使活動減少，身體狀況下降，在加上年齡增大臟器機(jī)能的衰退，部分患者可能造成臟器功能的損傷, 給老年患者身體造成嚴(yán)重影響，具有發(fā)病急、進(jìn)展快、病死率高等特點[1]。其中急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是老年患者住院期間常見的危重并發(fā)癥之一，是由腎功能在短時間內(nèi)突然或持續(xù)下降，腎臟排除氮質(zhì)代謝廢物的能力嚴(yán)重下降[2]。導(dǎo)致含氮廢物與非含氮物質(zhì)在體內(nèi)潴留，體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡發(fā)生嚴(yán)重紊亂，機(jī)體自我調(diào)節(jié)能力下降，預(yù)后不良發(fā)生率加大[3]。近些年老年患者術(shù)后AKI發(fā)生率呈逐年上升趨勢，盡管術(shù)后AKI在病因和發(fā)病機(jī)制方面的研究較快，但髖部骨折術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素存在不同意見[4]。為此，本研究的目的是探討老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生AKI的臨床特點及危險因素分析。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2018年1月至2020年1月我院骨科住院治療的髖部骨折手術(shù)患者470例，男242例，女228例，平均年齡(67.75±3.26)歲；根據(jù)AKI標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)后48 h內(nèi)血清肌酐(SCr)上升≥26.5 μmol/L或增加>50%，尿量<0.5 ml/(kg·h)持續(xù)超過6小時。依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)將患者分為非AKI組和AKI組。非AKI組276例，男140例，女136例，平均年齡(65.33±5.29)歲，體重指數(shù)(24.42±1.22) kg/m2；吸煙史22例。AKI組194例，男102例，女92例，平均年齡(65.27±6.31)歲，體重指數(shù)(24.61±1.31) kg/m2，吸煙史8例。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《急性腎損傷指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)影像學(xué)診斷確診患者；③藥物過敏者；④本研究均經(jīng)過患者本人及家屬同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者心肺肝等重要臟器嚴(yán)重性疾病者；②患者血液性疾病者；③自身有免疫性疾病者；④精神障礙性疾??；⑤不配合本研究調(diào)查者。

1.3觀察指標(biāo) 所有患者清晨空腹抽取上肢靜脈血液10 ml, 采用全自動生化血分析儀進(jìn)行白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞(RBC)、SCr、血尿素氮(BUN)、白蛋白(ALB)、估算的腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白(Hb)指標(biāo)、酸堿平衡(pH)、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、碳酸氫根(HCO3)、血清鉀(K+)、血清鈣(Ca2+)分析。術(shù)后囑所有患者清晨起床時，排空膀胱內(nèi)尿液，然后計時至24小時內(nèi)，收集的全部尿液總量進(jìn)行記錄。

1.4手術(shù)時間和麻醉時間記錄 入手術(shù)室后，囑患者平躺于手術(shù)臺上，開通靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測心電等相關(guān)情況，待患者平穩(wěn)5 min后，開始麻醉，待麻醉起效后，患側(cè)肢體常規(guī)消毒，鋪無菌巾，手術(shù)開始，并及時查看術(shù)中出血量。同時巡回護(hù)士記錄手術(shù)開始時間至手術(shù)結(jié)束時間；麻醉醫(yī)師記錄麻醉開始時間至麻醉結(jié)束時間；待患者平穩(wěn)送入病房。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 兩組性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、高血壓、Hb、RBC指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組冠心病史、糖尿病史、低血壓史、WBC、ALB、eGFR指標(biāo)比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料分析

2.2術(shù)中指標(biāo) AKI組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間均高于非AKI組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

2.3術(shù)后指標(biāo)分析 AKI組SCr、BUN、住院時間、pH、HCO3、K+指標(biāo)高于非AKI組(P<0.05)；AKI組術(shù)后24 h尿量、PaO2、PaCO2、Ca2+低于非AKI組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后指標(biāo)比較

2.4術(shù)后血清電解質(zhì)、酸堿平衡指標(biāo)情況分析 AKI組pH、HCO3、K+指標(biāo)均高于非AKI組(P<0.05)；AKI組PaO2、PaCO2、Ca2+均低于AKI組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組術(shù)后血清電解質(zhì)、酸堿平衡指標(biāo)比較

2.5髖部手術(shù)后發(fā)生AKI的危險因素分析 以髖部手術(shù)患者是否發(fā)生AKI為自變量，以冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR、住院時間為應(yīng)變量，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR、住院時間是老年患者髖部手術(shù)發(fā)生AKI的預(yù)后獨立危險因素(P<0.05)。見表5。

表5 髖部手術(shù)后發(fā)生AKI預(yù)后危險因素分析

3 討 論

隨著老齡化的不斷增加，老年患者鈣流失較重，易引發(fā)骨質(zhì)疏松，造成骨折的發(fā)生，髖部骨折仍在老年患者的發(fā)生率具有較高位置，在加上老年患者的生理機(jī)能處于減退狀態(tài)，腎臟的組織發(fā)生改變及退化情況[6]。其中腎臟是機(jī)體內(nèi)部藥物代謝及排泄的重要器官，由于在術(shù)后治療中抗生素和其他相關(guān)治療藥物的使用，加大腎臟的負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致藥物引起的AKI日益增多[7]。本身老年人患有冠心病、糖尿病、低血壓、泌尿系統(tǒng)感染等基礎(chǔ)疾病相對較多，全身各個部位的基礎(chǔ)情況交差，在加上手術(shù)及麻醉削弱身體的耐受能力，使得腎臟對腎毒性藥物、感染、缺血情況的敏感性加大[8]。加之骨折疼痛打擊及老年患者抵抗外界病原菌的自身免疫系統(tǒng)能力減退，最終導(dǎo)致老年髖部骨折患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率增加[9]。

本研究顯示，與非AKI組相比，AKI組冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、ALB、eGFR指標(biāo)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；AKI組SCr、BUN指標(biāo)高于非AKI組，AKI組24 h尿量指標(biāo)低于非AKI組。表明患者的慢性疾病和腎功能指標(biāo)升高，與腎損傷病情嚴(yán)重程度有關(guān)[10]。研究表明，老年人心血管疾病及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病能造成患者免疫力下降，容易引起局部的感染發(fā)生，導(dǎo)致?lián)p傷腎組織，造成有效血容量對腎灌注的不足，引起發(fā)生腎損傷[11]。研究結(jié)果顯示，AKI組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、麻醉時間均高于非AKI組患者。表明髖部骨折手術(shù)和麻醉能夠影響全身血液微循狀態(tài)，已造成腎臟感染及缺血再灌注的損傷[12]。研究表明，老年人全身系統(tǒng)功能及器官組織均處于衰退狀態(tài)，手術(shù)與麻醉會造成血壓下降，血液循環(huán)減慢，腎臟供血減少，有毒物質(zhì)蓄積腎臟較多，發(fā)生腎損傷概率增加[13]。本研究顯示，冠心病、糖尿病、低血壓、WBC、SCr、BUN、ALB、eGFR是老年患者髖部手術(shù)發(fā)生AKI的預(yù)后獨立危險因素。表明老年人年齡增大及慢性疾病的原因，致使髖部骨折術(shù)后出現(xiàn)的腎臟并發(fā)癥情況比較嚴(yán)重，對預(yù)后有影響[14]。

綜上所述，老年患者髖部骨折術(shù)前具有冠心病、糖尿病、低血壓等基礎(chǔ)疾病，術(shù)后有發(fā)生AKI較高的風(fēng)險，導(dǎo)致患者的治療難度增大，造成死亡風(fēng)險增加。