王 俊，肖科金，高兆玉，朱勝華，周 祎，劉曉瑜，蔡超群

(湖南中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院 腦病二科，湖南 岳陽 414000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke, AIS)作為我國最常見的腦卒中類型，占所有卒中類型的2/3以上[1]。重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA) 是一種重組組織型纖溶酶原激活藥，通過其賴氨酸殘基與纖維蛋白結(jié)合，并激活與其結(jié)合的纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，但是循環(huán)系統(tǒng)中激活的纖溶酶原相比較弱，所以阿替普酶能選擇性地溶解梗死部位的血栓，因而很少產(chǎn)生其他出血并發(fā)癥。靜脈溶栓被公認是目前臨床上急性腦梗塞的常規(guī)治療方法，大部分患者在4.5小時內(nèi)接受靜脈溶栓治療有顯著療效并能顯示更好的遠期預后[2]。腦梗死根據(jù)累及供血動脈的不同分為前循環(huán)梗死和后循環(huán)梗死，后循環(huán)梗死占所有缺血性卒中的20%[3]。以往主流研究認為后循環(huán)梗死病情更為嚴重，致死率及致殘率均較高，并且遠期預后差[4-5]。以椎-基底動脈為主的后循環(huán)為小腦和腦干提供血供，迂曲纖細的血管更容易梗死[6]。但近年研究結(jié)果提出了新的質(zhì)疑[7]。目前對前、后循環(huán)系統(tǒng)缺血性卒中溶栓療效及預后差別的結(jié)論并不統(tǒng)一。本研究目的在于評價不同循環(huán)系統(tǒng)的腦梗死溶栓治療患者的短期療效及預后差異。將我院134例急性腦梗死患者治療及預后進行回顧性分析，以探究前循環(huán)及后循環(huán)采取靜脈溶栓治療的差異性。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2017年7月至2019年12月我院收治在發(fā)病至溶栓時間(onset to treatment time, OTT)≤4.5 h時間窗內(nèi)接受阿替普酶靜脈溶栓治療的缺血性腦卒中患者134例，結(jié)合牛津郡社區(qū)腦卒中項目分型以及頭顱CT和(或)MRI檢查區(qū)分缺血發(fā)生的血管分布區(qū)域。前循環(huán)卒中累及頸內(nèi)動脈、大腦中動脈或大腦前動脈供血區(qū)，后循環(huán)卒中累及椎-基底動系統(tǒng)，其中前循環(huán)腦梗死患者85例，男42例，女43例；后循環(huán)腦梗死患者49例，男33例，女16例。

1.2溶栓方法 相關(guān)研究表明對于亞洲人體質(zhì)低劑量阿替普酶靜脈溶栓療效肯定且安全性高[8-9]。故本研究擬采取rt-PA按0.75 mg/kg給藥，最大劑量為75 mg ，其中 10% 在最初1分鐘內(nèi)靜脈注射，其余90%維持1小時靜脈泵入[10]。患者在溶栓前及溶栓后 24小時均進行 CT、MRI檢查，同時對患者病情變化進行監(jiān)控，及時復查。

1.3評估方法 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS)對所有患者入院時、溶栓后3 h、溶栓后24 h后進行評分；治療后24 h NIHSS評分降低≥4分或者降至0分則判斷溶栓早期癥狀得到改善；采用改良的Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評估患者治療前、30 d、90 d的臨床結(jié)局，從而判斷其預后情況，mRS評分0～2分則判斷為預后良好；利用頭顱CT或MRI觀察患者的顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化情況，癥狀性顱內(nèi)出血轉(zhuǎn)化的判定以NIHSS評分增加≥4分并伴神經(jīng)功能惡化為標準。比較溶栓后3 h和24 h的NIHSS評分和治療前、30 d和90 d mRS評分、早期改善率來比較前后循環(huán)溶栓的臨床療效；比較癥狀性顱內(nèi)出血率、3個月病死率、預后良好率以評估溶栓安全性。

2 結(jié) 果

2.1基線資料比較 兩組年齡、溶栓時間、吸煙史、腦卒中史差異無統(tǒng)計學意義；后循環(huán)組的男性占比更高(P<0.05)。前循環(huán)組高血壓、心房顫動患病率高于后循環(huán)組(P<0.05)，而糖尿病患病率低于后循環(huán)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

2.2NIHSS評分比較 兩組組間及不同時點NIHSS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間和不同時點的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組溶栓3 h評分、溶栓24 h評分分別較治療前改善明顯，并且后循環(huán)組的溶栓療效要優(yōu)于前循環(huán)組。見表2。

表2 兩組溶栓前后NIHSS評分比較分)

2.3mRS評分比較 兩組組間及不同時點mRS評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);組間和不同時點的交互作用差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組溶栓30 d、90 d時的mRS評分明顯改善，并且后循環(huán)組療效要優(yōu)于前循環(huán)組。見表3。

表3 兩組溶栓前后mRS評分比較分)

2.4預后及不良反應(yīng)比較 兩組早期癥狀改善率、預后良好率、癥狀性顱內(nèi)出血、3個月病死率方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組預后及不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

我國是一個腦卒中發(fā)病大國，缺血性腦卒中已經(jīng)成為國民的首位健康殺手。rt-PA是目前公認的治療急性缺血性腦卒中的最有效藥物，在合理的時間窗內(nèi)選擇rt-PA靜脈溶栓被證實是改善腦梗死患者預后的有效治療方法[11]。而關(guān)于靜脈溶栓療效及安全性的研究也方興未艾。

本研究顯示后循環(huán)梗死發(fā)病人群的男性及糖尿病患者比例更高，這可能是因為在生活方式上不良習慣導致男性的高血壓、糖尿病患病率較女性更高，有研究顯示糖尿病等危險因素與后循環(huán)梗死發(fā)病概率密切相關(guān)，高血壓與糖尿病更易導致小動脈玻璃樣變性和微梗死，而后循環(huán)相比于前循環(huán)在供給腦干、小腦、枕葉的血管的解剖結(jié)構(gòu)上血管走行及分支生理變異較大，大部分供應(yīng)腦干的深穿支比較細，許多小分支血管如內(nèi)聽動脈、小腦前下動脈、后下動脈及終末動脈等，極易受血液動力學和血管管腔改變的影響[12]。男性的高血壓、高血糖因素使后循環(huán)梗死發(fā)病率高于女性。而前循環(huán)組心房顫動患病率高于后循環(huán)組，原因可能為心房顫動極易導致前循環(huán)梗死。由于主動脈弓及分支大動脈解剖學的結(jié)構(gòu)特點和血流動力學，心源性栓塞其栓子多進入頸內(nèi)動脈及大腦中動脈等大血管系統(tǒng)，栓子多累及主干而導致大面積梗死，故前循環(huán)的癥狀表現(xiàn)及評分要普遍高于后循環(huán)。

結(jié)果顯示不管是前循環(huán)組還是后循環(huán)組均在溶栓治療后明顯獲益，說明靜脈溶栓是一種有效、安全的缺血性腦卒中治療方式，這與諸多評估靜脈溶栓的研究結(jié)果相一致[13-15]。后循環(huán)組各時間點NIHSS評分和mRS評分的改善程度均優(yōu)于前循環(huán)組；雖然治療后兩組癥狀改善程度相近，但后循環(huán)組癥狀出血率極低，似乎后循環(huán)溶栓更安全。以往主流研究認為由于后循環(huán)主要給小腦、腦干、丘腦等重要解剖結(jié)構(gòu)供血，所以發(fā)生梗死后，早期易出現(xiàn)意識障礙、呼吸衰竭等兇險病情，致殘率、病死率更高，故預后比前循環(huán)梗死差。但有研究指出后循環(huán)梗死靜脈溶栓不論是在時間窗范疇還是神經(jīng)功能改善方面均較前循環(huán)更佳[7, 16]。這種觀念的改變可能是因為多方面原因?qū)е碌模孩贅O高致死率和致殘率的急性基底動脈閉塞僅占全部后循環(huán)卒中的8%左右，腦干和丘腦等重要部位通常很少受累，且溶栓后后循環(huán)卒中患者很少發(fā)生腦出血，這意味著患者有更多的機會接受抗血小板或抗凝序貫治療來鞏固溶栓療效促進恢復。②后循環(huán)卒中初起表現(xiàn)為眩暈、嗆咳嘔吐、視覺障礙、短暫意識喪失等癥狀，相較于可能隱匿急驟起病的以肢體偏癱為主要癥狀的前循環(huán)卒中，能更早的引起患者及家屬的重視并爭取時間就診，故多數(shù)后循環(huán)梗死患者入院時NIHSS評分水平較低。而現(xiàn)代社會重視腦梗死三級預防的重要意義，不斷加強對中風病早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的社區(qū)健康宣傳以及卒中中心、綠色通道的建設(shè)，使越來越多的輕型腦卒中患者能接受超早期治療[17]。后循環(huán)卒中治療時間窗較前循環(huán)更長，在發(fā)病時間窗內(nèi)針對性治療措施的介入愈早，故相較于前循環(huán)卒中治療效果就愈好，致殘程度就越低[11]。③rt-PA用于臨床治療腦梗死已經(jīng)20余年了，但我國起步較晚，并由于基層醫(yī)療水平以及社會經(jīng)濟條件的限制，早年溶栓治療并未在我國廣泛開展，10年前我國腦梗死患者靜脈溶栓治療率僅有2.4%，其中使用rt-PA溶栓治療僅1.6%[18]。導致我國在這方面的循證醫(yī)學資料的缺少，由于缺少針對我國人群溶栓療效及安全性的有力證據(jù)加上對溶栓后癥狀性出血的擔憂，所以臨床醫(yī)師在選擇rt-PA溶栓治療時持非常保守的態(tài)度，使很多早期后循環(huán)梗死患者錯失溶栓的最佳時機。

總之，與前循環(huán)卒中比較，后循環(huán)卒中雖然自然病程差，但如果及時接受rt-PA靜脈溶栓，短期癥狀改善以及遠期神經(jīng)功能恢復更好，發(fā)生腦出血的風險并不高于前者。本研究受納入樣本數(shù)量和質(zhì)量的局限，尚需進一步擴大樣本研究并設(shè)計更嚴謹?shù)难芯考右钥甲C。