張小樂(lè)，蔡肇栩，謝麗妍，梁龍清

(肇慶市第一人民醫(yī)院，a.CCU；b.藥學(xué)部；c.特需診療中心，廣東 肇慶 526000)

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease, CHD)是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的血管腔狹窄或堵塞引起冠狀動(dòng)脈循環(huán)受阻，造成心肌缺血缺氧甚至壞死的一種心臟疾病[1]。近年來(lái)隨著人們生活方式的改變，CHD在我國(guó)的發(fā)病率正逐年上升，已嚴(yán)重危害著人類的生命健康。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)已成為CHD患者重要的治療手段。PCI術(shù)后進(jìn)行抗血小板治療能夠有效降低患者再梗風(fēng)險(xiǎn)及病死率。盡管新的P2Y12抑制劑(如替格瑞洛等)比氯吡格雷更有效[2]，然而氯吡格雷具有出血風(fēng)險(xiǎn)小、成本效益相對(duì)較高的優(yōu)點(diǎn)，因此氯吡格雷大多數(shù)情況下仍被作為首選治療藥物[3-4]。然而，在使用氯吡格雷進(jìn)行治療的同時(shí)，部分患者被發(fā)現(xiàn)對(duì)該藥物的抗血小板療效呈現(xiàn)低應(yīng)答或無(wú)應(yīng)答現(xiàn)象，出現(xiàn)氯吡格雷抵抗。氯吡格雷抵抗現(xiàn)象與細(xì)胞色素CYP2C19基因的多態(tài)性相關(guān)，CYP2C19等位基因功能缺失患者與正常基因型的患者相比，再發(fā)心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加[5-6]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，CYP2C19基因多態(tài)性的地域分布不盡相同，存在顯著差異[7]。然而，本地區(qū)CHD患者的CYP2C19基因多態(tài)性分布鮮有研究。因此，本研究擬探索廣東省肇慶地區(qū)CHD患者的CYP2C19*2、*3和*17的基因多態(tài)性分布情況，為臨床合理應(yīng)用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 2019年6月-2020年11月我院病案系統(tǒng)診斷為CHD患者共501例，男359例，女142例，年齡34～94歲，平均(67.27±12.12)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均為CHD住院患者，常住肇慶地區(qū)，并接受CYP2C19*2、*3和*17基因多態(tài)性檢測(cè)，在病史詢問(wèn)中都否認(rèn)家族遺傳病史，并且血緣上無(wú)相互聯(lián)系。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有重要器官疾病者，如嚴(yán)重心肝、腎病變，各種血液系統(tǒng)疾?。挥忻鞔_消化系統(tǒng)疾病，如活動(dòng)性消化性潰瘍等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法 采用乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管采集患者外周靜脈血2 ml，混勻后取200 μl血加入1 ml稀釋后的NH4Cl溶液裂解紅細(xì)胞，靜置5 min，將其置于高速離心機(jī)(H1650，湖南湘儀實(shí)驗(yàn)室儀器開(kāi)發(fā)有限公司)在3 000 r/min下離心5 min，離心完成后棄上清，然后加入耀金保核酸純化試劑(北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司)與下層白細(xì)胞混勻，靜置至少20 min加入相應(yīng)的耀金分測(cè)序反應(yīng)通用試劑(北京華夏時(shí)代基因科技發(fā)展有限公司)，按指定標(biāo)號(hào)位置放進(jìn)微量熒光檢測(cè)儀(Fluotec 48E，西安天隆科技有限公司)并在電腦系統(tǒng)軟件記錄保存，最后采用熒光染色原位雜交法對(duì)患者DNA樣本進(jìn)行CYP2C19*2、CYP2C19*3和CYP2C19*17基因多態(tài)性檢測(cè)，并統(tǒng)計(jì)基因型、代謝表型、等位基因以及突變位點(diǎn)數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1Hardy-Weinberg平衡檢驗(yàn) 本次研究針對(duì)501例廣東省肇慶地區(qū)CHD患者的CYP2C19*2、*3、*17基因多態(tài)性進(jìn)行了檢測(cè)與分析，檢測(cè)CYP2C19基因多態(tài)性結(jié)果符合Hardy-Weiberg平衡定律(P>0.05)，表明研究對(duì)象來(lái)自同一群體，群體基因遺傳平衡，代表性較好。

2.2CYP2C19基因型、等位基因及代謝型頻率分布情況 本研究收集501例檢測(cè)樣本，CYP2C19基因型分布分別為*1*17、*1*1、*1*2、*1*3、*2*2、*2*3，分別占患者總數(shù)的0.80%、44.11%、36.13%、6.39%、8.98%、3.59%，見(jiàn)表1。CYP2C19的代謝表型分布分別是超快代謝型(UM)(*1*17)為0.80%，快代謝型(EM)(*1*1)為44.11%，中間代謝型(IM)(*1*2、*1*3)為42.51%，慢代謝型(PM)(*2*2、*2*3)為12.58%，見(jiàn)表2。CYP2C19*1、*2、*3和*17等位基因頻率分別為65.77%、28.84%、4.99%、0.40%，見(jiàn)表3。

2.3不同性別CHD患者CYP2C19基因型、等位基因及代謝型頻率分布 本研究將CHD患者分為男、女兩個(gè)組，男、女患者CYP2C19基因型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.063，P=0.840)，等位基因分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.999，P=0.801)，代謝型分布差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.516，P=0.678)。見(jiàn)表1～3。

表1 肇慶地區(qū)CHD不同性別患者CYP2C19基因型分布[例(%)]

表2 肇慶地區(qū)CHD不同性別患者CYP2C19代謝表型分布[例(%)]

表3 肇慶地區(qū)CHD不同性別患者CYP2C19等位基因分布[例%)]

2.4肇慶地區(qū)CHD患者CYP2C19等位基因和代謝表型與廣東省其他地區(qū)人群的比較 本次研究將肇慶地區(qū)CHD患者與廣州、佛山、東莞、梅州客家、粵北地區(qū)CHD患者的CYP2C19等位基因和代謝表型進(jìn)行比較。肇慶地區(qū)CHD患者與廣東省上述地區(qū)CHD患者CYP2C19等位基因和代謝表型分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 廣東省不同地區(qū)CHD患者CYP2C19等位基因和代謝表型比較[例(%)]

3 討 論

氯吡格雷作為第二代噻吩吡啶類抗血小板聚集藥物，是能有效預(yù)防CHD患者介入治療術(shù)后血栓形成的經(jīng)典藥物之一。氯吡格雷作為前藥，需在體內(nèi)經(jīng)過(guò)肝藥酶P450(CYP)代謝后形成活性產(chǎn)物，與表面的二磷酸腺苷(ADP)受體不可逆地進(jìn)行結(jié)合，進(jìn)而發(fā)揮抗血小板聚集的治療作用[13]。隨著藥物基因組學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)氯吡格雷的抗血小板聚集作用與CYP2C19基因多態(tài)性密切相關(guān)，CYP2C19*1作為正常編碼活性的等位基因，而CYP2C19*2和*3為功能缺失型等位基因，可引起酶活性降低，從而減弱氯吡格雷抗血小板的活性，導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生率明顯提高[14]。CYP2C19*17為功能增強(qiáng)型等位基因，該基因會(huì)導(dǎo)致機(jī)體對(duì)氯吡格雷的反應(yīng)性增強(qiáng)，降低血小板聚集率，增加出血性事件[15]。因此，我們應(yīng)該根據(jù)CHD患者的CYP2C19基因多態(tài)性來(lái)調(diào)整氯吡格雷的標(biāo)準(zhǔn)維持劑量，從而給予患者個(gè)體化的醫(yī)療服務(wù)。

本研究對(duì)廣東省肇慶地區(qū)501例CHD患者的CYP2C19*2、*3和*17基因多態(tài)性采用數(shù)字分子雜交技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)并分析，本次研究人群的CYP2C19基因多態(tài)性檢測(cè)結(jié)果符合Hardy-Weinberg平衡定律(P>0.05)，表明研究對(duì)象來(lái)自同一群體，群體基因遺傳平衡，代表性較好。研究發(fā)現(xiàn)肇慶地區(qū)CHD患者CYP2C19*1、*2、*3和*17等位基因頻率分別為65.77%、28.84%、4.99%、0.40%和CYP2C19的代謝表型分布分別是UM(*1*17)為0.80%、 EM(*1*1)為44.11%， IM(*1*2、*1*3)為42.51%、PM(*2*2、*2*3)為12.58%。 本次研究結(jié)果與先前的一些研究[8-12]結(jié)果一致，從而揭示了肇慶地區(qū)CHD患者CYP2C19*2、*3、*17等位基因和代謝表型分布與廣州、佛山、東莞、梅州客家、粵北地區(qū)CHD患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究只選取本地區(qū)CHD患者，入組樣本量有待提高，不能完全反映肇慶地區(qū)人群中CYP2C19基因多態(tài)性分布的客觀情況，后續(xù)還需納入其他心腦血管患者以及正常體檢人群進(jìn)行研究，從而可以真實(shí)客觀地分析本地區(qū)CYP2C19基因多態(tài)性的分布特征。

Sun等[16]研究報(bào)道，至少含1個(gè)CYP2C19功能缺失等位基因的CHD患者PCI術(shù)后應(yīng)用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療1年后的主要心血管不良事件發(fā)生率是正常代謝型基因的2.66倍。同時(shí)，有研究指出歐美人群中氯吡格雷相關(guān)CYP2C19基因的突變率約為30%，但在亞洲人群中有至少1個(gè)CYP2C19功能缺失基因的CHD患者比例超過(guò)50%，其中PM約占10%[17]，與本研究結(jié)果相近。廣東肇慶地區(qū)CHD患者CYP2C19的IM與PM所占比例達(dá)50%以上，提示患者攜帶CYP2C19*2和*3的功能缺失型等位基因概率較大，易導(dǎo)致CHD患者使用氯吡格雷進(jìn)行抗血小板治療效果降低，從而使患者的心血管不良事件發(fā)生率增加。因此，鑒于本地區(qū)CHD患者CYP2C19的IM和PM所占比例較高，建議首次使用氯吡格雷的患者在條件允許的情況下進(jìn)行CYP2C19基因檢測(cè)，以及時(shí)知曉患者的基因型，提高診療水平，從而調(diào)整抗血小板治療策略，為患者提供合理的個(gè)體化治療方案，旨在降低CHD患者心血管不良事件的發(fā)生率，減少患者住院天數(shù)，使患者真正獲益。