章世瑋

全身麻醉（全麻）蘇醒期躁動是指在全麻下進(jìn)行手術(shù)的患者在術(shù)后蘇醒期內(nèi)出現(xiàn)的一種意識不清的精神狀態(tài)，伴有交感神經(jīng)興奮，對外界的刺激不能做出合適的反應(yīng)的麻醉相關(guān)并發(fā)癥［1］。研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮抑郁、麻醉藥物、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果等可能與蘇醒期躁動的發(fā)生有關(guān)［2］。胸腔鏡下肺癌根治術(shù)多采用胸部前外側(cè)切口，切斷肋間神經(jīng)和肌肉，常產(chǎn)生嚴(yán)重疼痛，且術(shù)后放置胸腔引流管會刺激胸膜和肺臟，產(chǎn)生不適感，因而術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生幾率更大。近年來隨著超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)的普及，研究發(fā)現(xiàn)通過阻滯前鋸肌，可以阻斷胸壁內(nèi)側(cè)肋間神經(jīng)的側(cè)支，從而起到良好的胸壁鎮(zhèn)痛效果［3］。然而關(guān)于其是否可以減少蘇醒期躁動的發(fā)生目前未見報道。本研究旨在通過觀察超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯對胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者全麻后蘇醒期躁動的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年6月至2020年3月本院擇期進(jìn)行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)患者60例，年齡55~65歲，ASAⅡ~Ⅲ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）>30 kg/m2；存在嚴(yán)重的心動過緩（HR<45次/min）、心臟傳導(dǎo)阻滯等心肺系統(tǒng)疾病，肝腎功能不全；術(shù)前抑郁評分≥50分、術(shù)前焦慮評分≥50分，存在精神系統(tǒng)疾病病史，長期服用鎮(zhèn)痛藥或精神類藥物病史；因胸腔內(nèi)廣泛粘連無法切除腫瘤而行姑息性手術(shù)；術(shù)后需送入監(jiān)護(hù)病房觀察者。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為全麻組（C組）、全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組（D組），每組30例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2 麻醉方法 入室后建立中心靜脈通路，橈動脈穿刺測壓，常規(guī)監(jiān)測HR、SpO2、SBP和熵指數(shù)。在麻醉前給予乳酸鈉林格溶液10 ml/（kg·h）后，開始進(jìn)行誘導(dǎo)。靜脈依次注入咪達(dá)唑侖0.06 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg和順式阿曲庫胺0.3 mg/kg，待肌松起效后行雙腔支氣管插管，雙肺通氣維持VT8~10 ml/kg，呼吸頻率（RR）10~12次/min，呼吸末二氧化碳（PetCO2）為30~40 mmHg。麻醉誘導(dǎo)后，患者均處術(shù)側(cè)臥側(cè)位，D組患者消毒鋪巾，在腋中線第五肋處通過使用超聲高頻探頭，識別出前鋸肌和背闊肌，使用貝朗D型神經(jīng)叢刺激針，調(diào)整探針位置，將針頭置于前鋸肌和背闊肌之間的筋膜間隙，注射25 ml 0.375%羅哌卡因，完成前鋸肌神經(jīng)阻滯。C組患者以同種方法注射等量生理鹽水。術(shù)中均以丙泊酚2~4 mg/（kg·h）、瑞芬太尼5~8 μg/（kg·h）和順式阿曲庫銨5~10 mg/h泵注，根據(jù)麻醉深度調(diào)整麻醉藥的劑量。術(shù)中HR<50次/min，給予阿托品0.5 mg，SBP較基礎(chǔ)值下降>20%或<80 mmHg給予麻黃堿6~10 mg。所有患者于手術(shù)結(jié)束縫皮時停止泵入靜脈麻醉藥，并接入靜脈鎮(zhèn)痛泵（舒芬太尼150 μg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊10 mg+NS100 ml）。術(shù)畢所有患者送入麻醉蘇醒室，自主呼吸恢復(fù)后給予新斯的明0.05 mg/kg，阿托品0.02 mg/kg拮抗，待喚之能應(yīng)，循環(huán)穩(wěn)定，自主呼吸平穩(wěn)，通氣量>8 ml/（kg·min），并且呼吸空氣5 min，SpO2保持>95%，拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者蘇醒期內(nèi)三個時間點(diǎn)（T1：蘇醒期拔管即刻；T2：拔管后5 min；T3：拔管后10 min）的SAS躁動評分（1分：不能被喚醒，患者對刺激有輕微反應(yīng)或無反應(yīng)，無法交流；2分：過度鎮(zhèn)靜，過度刺激可喚醒，無法交流，但有身體本能動作；3分：難于喚醒，呼喚或輕晃可喚醒，停止刺激很快入睡，可服從簡單指令；4分：安靜合作，易喚醒，可服從指令；5分：躁動焦慮，試圖翻身起床，能聽從指令安排；6分：非常躁動，多次口頭告誡，仍無法安靜，需人為限制其活動；7分：危險躁動，試圖拔出體內(nèi)導(dǎo)管，翻身下床，需強(qiáng)行限制其活動）、Ramsay鎮(zhèn)靜評分（1分：煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：嗜睡，對指令反應(yīng)敏捷；4分：淺睡眠狀態(tài)，可以迅速喚醒；5分：入睡，對呼叫反應(yīng)遲鈍；6分：深睡，對呼叫無反應(yīng)）和FACES疼痛表情評分（根據(jù)患者疼痛表情打分）。觀察患者的喚醒時間（停藥至患者意識恢復(fù)時間）、拔管時間（停藥至拔出氣管導(dǎo)管時間）。記錄各時間點(diǎn)患者的HR、SBP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量的方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用M（IQR）表示，用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

2.2 兩組患者各時間點(diǎn)HR、SBP比較 見表2、3。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

一般資料 C組（n=30） D組（n=30） P值年齡（歲） 60.3±6.6 61.7±5.8 >0.05體重指數(shù)（kg/m2） 23.5±3.7 24.0±2.9 >0.05男/女（n） 14/16 17/13 >0.05術(shù)前抑郁評分（min） 44.0±5.6 45.0±6.4 >0.05術(shù)前焦慮評分（min） 38.8±6.3 36.3±8.9 >0.05手術(shù)時間（min） 143.0±50.3 140.0±50.0 >0.05補(bǔ)液量（ml） 1634.6±480.1 1520.8±375.3 >0.05失血量（ml） 128.8±92.7 101.0±31.9 >0.05尿量（ml） 369.2±166.8 320.8±124.1 >0.05喚醒時間（min） 21.1±7.0 21.9±6.5 >0.05拔管時間（min） 28.7±7.1 31.2±4.7 >0.05

表2 各時間點(diǎn)HR比較［次/min，（±s）］

表2 各時間點(diǎn)HR比較［次/min，（±s）］

注：與T0比較，*P<0.05，與T1比較，#P<0.05，與C組比較，△P<0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 C組 30 78.9±12.0 91.1±16.5* 82.4±15.9# 78.1±16.7#D組 30 74.2±17.5 69.7±13.9△ 62.6±8.7*#△ 61.3±6.7*#△

表3 各時間點(diǎn)SBP比較［mmHg，（±s）］

表3 各時間點(diǎn)SBP比較［mmHg，（±s）］

注：與T0比較，*P<0.05；與T1比較，#P<0.05；與C組比較，△P<0.05

組別 n T0 T1 T2 T3 C組 30 150.5±20.1 159.9±20.2 151.6±23.2# 146.8±22.4#D組 30 156.4±17.3 143.8±18.1*△ 138.0±24.3*△ 131.7±18.2*#△

2.3 兩組患者拔管后SAS、Ramsay、FACES評分比較 見表4。

表4 兩組患者拔管后SAS、Ramsay、FACES評分比較［分，M（IQR）］

3 討論

近年來隨著外科手術(shù)的進(jìn)步，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)越來越多見，和傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式比較，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)雖然胸壁切口小，但大多數(shù)患者術(shù)后仍可出現(xiàn)一定程度的急性疼痛，加上胸腔引流管的刺激等造成的不適感，蘇醒期內(nèi)常引發(fā)機(jī)體劇烈的應(yīng)激反應(yīng)［4-5］，而劇烈疼痛刺激是產(chǎn)生蘇醒期躁動一個重要的誘因［6］。因此完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛可以有效減少患者蘇醒期的不適感，對減少蘇醒期躁動的發(fā)生至關(guān)重要。

常規(guī)胸外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式主要有靜脈自控鎮(zhèn)痛、胸壁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，以及復(fù)合的多模式鎮(zhèn)痛。靜脈自控鎮(zhèn)痛方式會伴隨呼吸抑制、惡心嘔吐等風(fēng)險［7］。高位硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式常伴隨心率、血壓下降等并發(fā)癥，且可發(fā)生雙側(cè)神經(jīng)阻滯的情況［8］。超聲引導(dǎo)下肋間神經(jīng)阻滯，需阻滯多個神經(jīng)節(jié)段，鎮(zhèn)痛作用維持時間較短，且易發(fā)生氣胸等損傷［9］。椎旁神經(jīng)阻滯能夠達(dá)到硬膜外麻醉的鎮(zhèn)痛效果，但也有氣胸及神經(jīng)受損的風(fēng)險［10］。而超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯是近年來一項(xiàng)新型胸壁神經(jīng)阻滯技術(shù)［11］，因肋間神經(jīng)在前鋸肌下經(jīng)過，將超聲探頭置于術(shù)側(cè)腋中線的第五肋水平，尋找前鋸肌平面注射局麻藥，阻滯T2~T9肋間神經(jīng)外側(cè)皮支感覺平面，局麻藥使用量少，可以達(dá)到確切而充分的鎮(zhèn)痛效果［12］，為胸腔鏡手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，同時通過超聲引導(dǎo)下操作簡單易學(xué)，不易發(fā)生血腫和局麻藥的中毒反應(yīng)，可以避免硬膜外阻滯的相關(guān)并發(fā)癥。

本資料結(jié)果顯示，在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中，通過超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯能減輕患者術(shù)后早期急性疼痛，起到超前鎮(zhèn)痛的作用，同時在蘇醒期內(nèi)能顯著降低因急性疼痛刺激所造成的患者躁動反應(yīng)及心率血壓的劇烈波動，增加全麻患者術(shù)后蘇醒期的舒適度，為預(yù)防及治療蘇醒期躁動的發(fā)生提供一種新的臨床治療方法。

本研究仍存一定的不足，只設(shè)置全麻組和全麻復(fù)合神經(jīng)阻滯組之間進(jìn)行比較，僅使用單一濃度的羅哌卡因進(jìn)行前鋸肌阻滯，未探究不同濃度的羅哌卡因進(jìn)行前鋸肌阻滯對術(shù)后蘇醒期躁動的影響，這是本團(tuán)隊(duì)的下一步研究內(nèi)容。

綜上所述，在胸腔鏡下肺癌根治術(shù)中通過全麻復(fù)合超聲引導(dǎo)下前鋸肌阻滯緩解患者術(shù)后早期疼痛，減少患者術(shù)后蘇醒期躁動的發(fā)生，提高術(shù)后的舒適度，操作簡單，具有重要的臨床應(yīng)用價值。