翁文俊, 李劍鋒, 侯宜軍

(南京鼓樓醫(yī)院集團儀征醫(yī)院 胸外科, 江蘇 儀征, 211900)

肺癌是世界范圍內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤[1], 中國每年新發(fā)病例約78.7萬[2], 預計2025年可達100萬。對于無遠處轉移的非小細胞肺癌(NSCLC)患者，外科手術仍是重要的治療方法，其中電視輔助胸腔鏡手術(VATS)因其特有的優(yōu)點已成為主要的手術方式。傳統(tǒng)的VATS切口多為三孔法，隨著微創(chuàng)技術的不斷進步以及加速康復外科(ERAS)的發(fā)展，單孔胸腔鏡逐漸成為主流術式。本研究比較單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡肺葉切除術治療NSCLC的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月—2020年8月本院收治的NSCLC手術患者96例，按手術方法分為單孔胸腔鏡組42例和三孔胸腔鏡組54例。單孔胸腔鏡組男27例，女15例，年齡45～82歲，平均(64.20±9.60)歲; 腫瘤位置包括左肺上葉11例，左肺下葉9例，右肺上葉8例，右肺中葉2例，右肺下葉12例; 術后病理類型包括腺癌31例，鱗癌9例，其他類型癌2例; 術后病理分期包括Tis期3例, Ⅰa期15例, Ⅰb期10例, Ⅱa期6例, Ⅱb期4例, Ⅲa期4例。三孔胸腔鏡組男31例，女23例，年齡47～78歲，平均(61.50±11.30)歲; 腫瘤位置包括左肺上葉14例，左肺下葉10例，右肺上葉16例，右肺中葉4例，右肺下葉10例; 術后病理類型包括腺癌37例，鱗癌12例，其他類型癌5例; 術后病理分期包括Tis期6例, Ⅰa期11例, Ⅰb期13例, Ⅱa期10例, Ⅱb期8例, Ⅲa期6例。2組年齡、性別、腫瘤位置、病理類型、術后病理分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。所有患者均簽署知情同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過(批準文號2015No. 023)。

表1 2組患者一般資料比較

納入標準: ① 術前檢查未見明顯轉移及手術禁忌證者; ② 病變直徑≤5 cm者，類型為周圍型; ③ 術前未行放療及化療者; ④ 術前檢查顯示心、肝、腎等臟器無明顯功能障礙者，肺功能狀況可以耐受肺葉切除術; ⑤ 術前未合并其他慢性疼痛疾病者; ⑥ 采取單孔或三孔胸腔鏡手術者; ⑦ 手術方式為肺葉切除術聯(lián)合系統(tǒng)淋巴結清掃術; ⑧ 術中探查胸腔無嚴重粘連者; ⑨ 術后病理診斷為原發(fā)性肺癌者，病理類型為NSCLC。

1.2 手術方式

2組患者均采用靜脈復合全身麻醉、雙腔氣管插管，患者取健側臥位，單孔胸腔鏡組在腋前線與腋中線之間的第4或5肋間做3 cm切口，置入切口保護套，胸腔鏡及所有手術器械均經(jīng)此孔進出胸腔。三孔胸腔鏡組在腋中線第7肋間做1.5 cm切口作為觀察孔，置入胸腔鏡，腋前線第病理類型統(tǒng)計分析采用Fisher確切概率法。

4肋間、肩胛線第7肋間分別做3、2 cm切口作為操作孔。對于磨玻璃結節(jié)患者，術前在CT引導下行微彈簧圈聯(lián)合亞甲藍定位; 對于術前已明確病理診斷者，直接行肺葉切除術，無病理結果者則先楔形切除病灶并送檢快速病理，明確為肺癌后再行肺葉切除。所有患者均行系統(tǒng)性淋巴結清掃，左側包括4、5、6、7、9、10組及肺內(nèi)淋巴結，右側包括2、3、4、7、9、10 組及肺內(nèi)淋巴結。單孔胸腔鏡組經(jīng)操作孔放置F24胸腔引流管至胸頂，三孔胸腔鏡組經(jīng)第7肋間腔鏡觀察孔放置F24胸管至胸頂。手術醫(yī)師均經(jīng)過胸腔鏡專業(yè)培訓，具有10年以上常規(guī)開胸手術、胸腔鏡肺葉切除術的臨床經(jīng)驗。

1.3 觀察指標

觀察指標包括手術時間(不包括術中快速病理時間)、術中出血量、淋巴結清掃組數(shù)、淋巴結清掃總數(shù)、術后3 d胸管總引流量、術后胸管拔管時間、術后住院時間、術后疼痛評分(第1、3、7天)、術后并發(fā)癥發(fā)生率。采用視覺模擬評分法(VAS)評價術后疼痛, 0分代表無痛，10分代表最痛; 1～3分為輕微疼痛，對睡眠無明顯影響; 4～6分為較強烈的疼痛，患者尚能忍受，但影響睡眠，需要臨床處理; 7～10分為非常劇烈的疼痛，患者不能忍受。術后并發(fā)癥包括肺部感染、肺不張、胸腔積液(需抽液處理)、心律失常、乳糜胸、肺漏氣>5 d等。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

所有患者均順利完成手術，無中轉開胸及死亡病例。單孔胸腔鏡組患者術后3 d胸管總引流量、術后拔管時間、術后住院時間以及術后第1、3、7天VAS評分均低于三孔胸腔鏡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表2。給予抗感染、霧化吸入、翻身拍背等治療后，患者肺部感染、肺不張等并發(fā)癥好轉; 胸腔積液給予胸腔穿刺抽液后好轉; 心律失常經(jīng)藥物治療后好轉; 肺漏氣>5 d的患者在經(jīng)過持續(xù)引流后好轉; 乳糜胸患者因引流量少，給予無脂飲食、持續(xù)引流等治療后好轉。

表2 2組患者臨床指標比較

3 討 論

SALATI M等[3]首次報道了單孔胸腔鏡下肺楔形切除術治療自發(fā)性氣胸和間質(zhì)性肺病的療效，明確提出了單孔胸腔鏡的概念。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，單孔腔鏡手術逐步應用于肺段切除[4]、袖狀切除[5-6]、全肺切除術[7]。然而，不同學者對單孔胸腔鏡手術安全性、淋巴結清掃效果仍存爭議。

單孔胸腔鏡手術僅需要做一個長約3 cm的切口，疤痕小，符合美學要求，患者滿意度較高; 一般情況下，上葉切除選擇第4肋間，中、下葉切除選擇第5肋間，切口位于腋前線和腋中線之間，切口后緣靠近腋中線。單孔胸腔鏡手術的優(yōu)點有: ① 肋間隙相對較寬，便于器械進出; ② 對肋間神經(jīng)卡壓較輕; ③ 組織層次少，開關胸的時間短，且不需要切斷背闊肌，組織損傷小; ④胸腔鏡最接近腋中線，此處位于胸腔最高點，照明充分，能有效顯露手術視野; ⑤ 腔鏡更容易與切口垂直，為術者創(chuàng)造更多操作空間; ⑥ 扶鏡手便于更好地把控胸腔鏡，減少疲勞感，保持圖像清晰、穩(wěn)定。單孔腔鏡手術器械和腔鏡經(jīng)同一切口進入胸腔，視角接近于開放手術，術者的方向感、距離感較好，視覺誤差較小，可從開放手術直接學習單孔胸腔鏡手術。

單孔腔鏡手術無副操作孔和腔鏡觀察孔，減少了對肌肉、血管的破壞以及肋間神經(jīng)的損傷。單孔胸腔鏡切口均位于腋前線、腋中線之間，此處肋間隙相對較寬，對肋間神經(jīng)卡壓較輕。李彩偉等[8]比較了131例單孔胸腔鏡、101例三孔胸腔鏡肺部手術患者術后第1、2、3、7、14天以及術后3、6個月疼痛發(fā)生情況，結果表明單孔胸腔鏡手術在NSCLC患者術后急性、慢性疼痛發(fā)生方面均優(yōu)于三孔胸腔鏡。本研究結果顯示，單孔胸腔鏡組術后第1、3、7天疼痛評分均優(yōu)于三孔胸腔鏡組，單孔胸腔鏡手術對減輕患者痛苦、加快康復具有重要意義。

本研究結果顯示, 2組患者術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 與文獻[9]報道一致。一項納入26項研究的Meta分析[10]顯示，單孔胸腔鏡手術的安全性及依從性優(yōu)于多孔胸腔鏡手術，術中以超聲刀、電凝鉤銳性解剖，盡可能地減少鈍性分離，有利于保持手術野清晰，更好地辨認解剖結構，減少出血，降低手術并發(fā)癥。本研究中，單孔胸腔鏡組術后3 d胸管總引流量、術后拔管時間均低于三孔胸腔鏡組，與文獻[11]報道一致。同時，本研究單孔胸腔鏡組術后住院時間短于三孔胸腔鏡組，與一項隊列研究[12]的結論一致。術后胸管引流量與淋巴結清掃程度密切相關，也與術中鈍性、銳性分離操作以及胸膜、肌肉損傷程度相關。三孔胸腔鏡有主操作孔、副操作孔和腔鏡觀察孔，肋間肌肉、壁層胸膜切開較單孔胸腔鏡更多，術后引流量增多，因此術后拔管時間、住院時間也就相應延長。

本研究中，單孔胸腔鏡組手術時間長于三孔胸腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 分析與以下因素有關: ① 所有操作器械均經(jīng)同一個切口進出，器械相互干擾比較大; ② 單孔胸腔鏡手術操作方向單一，手術難度大，尤其在清掃縱隔淋巴結時較為明顯; ③ 從三孔胸腔鏡手術過渡到單孔胸腔鏡手術的過程中，手術技巧及手術流程均存在不同。上述因素均會導致手術時間的延長。隨著術者熟練程度提高、手術流程進一步優(yōu)化，手術時間將逐步縮短，單孔胸腔鏡手術的優(yōu)勢將進一步凸顯。手術流程優(yōu)化的措施有: ① 選用雙關節(jié)手術器械，長短、直彎搭配; ②選用可拐彎的直線縫合器，便于順利通過血管、支氣管彌補單孔腔鏡操作方向單一的缺陷; ③ 采用“單向式”肺葉切除法，避免術中反復翻動肺葉，縮短手術時間[13-14]。

系統(tǒng)性淋巴結清掃對肺癌患者術后TNM分期、預后判斷具有重要的意義。傳統(tǒng)三孔胸腔鏡可以從不同方向、角度進行操作，淋巴結清掃較為容易。單孔胸腔鏡因操作方向單一，淋巴結暴露、清掃較為困難，是手術的難點。與三孔胸腔鏡組相比，單孔胸腔鏡組淋巴結清掃組數(shù)及清掃數(shù)量無顯著差異，可以達到相同的手術效果[4，15]。HAN K N等[16]對單孔、三孔胸腔鏡肺葉切除治療I期NSCLC的遠期療效進行了研究，結果顯示2組患者3年生存率、3年無復發(fā)生存率無顯著差異。本研究結果顯示，單孔胸腔鏡組淋巴結清掃組數(shù)及總數(shù)與三孔胸腔鏡組無顯著差異，表明單孔胸腔鏡手術可以獲得與三孔腔鏡手術相近的淋巴結清掃效果。在清掃右側2～4組淋巴結時需注意此處多有變異的淋巴管，損傷后易出現(xiàn)乳糜胸，本研究中1例乳糜胸考慮與此有關，在清掃此處淋巴結時遇到管狀物應仔細辨認，必要時使用Hem-o-lock結扎。

綜上所述，單孔胸腔鏡肺葉切除術具有創(chuàng)傷小、安全性高、術后疼痛輕等優(yōu)勢，對于早期NSCLC患者尤為合適。鑒于本研究是單中心回顧性分析，樣本量不大，尚存在一定的局限性，后續(xù)仍有待多中心、大樣本的前瞻性研究。