劉競，胡杰

(1.內(nèi)江市第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 內(nèi)江 641000； 2.內(nèi)江市第二人民醫(yī)院麻醉科，四川 內(nèi)江 641100)

近年來，胸腔鏡下肺葉切除術(shù)因創(chuàng)傷小、預(yù)后好等特點被廣泛應(yīng)用于臨床治療[1-2]，雖然其為微創(chuàng)手術(shù)，但部分患者術(shù)后仍可出現(xiàn)劇烈疼痛，嚴重者甚至因此引發(fā)肺不張、二氧化碳蓄積等嚴重并發(fā)癥而影響治療效果及預(yù)后，且一旦疼痛控制不佳還可發(fā)展為慢性疼痛綜合征，嚴重影響患者的術(shù)后生活質(zhì)量[3]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral block，TPVB)和硬膜外阻滯是臨床上肺葉切除術(shù)后常用的鎮(zhèn)痛手段，但因操作難度較大易引發(fā)患者發(fā)生全脊椎麻醉、氣胸以及麻醉藥物的意外血管內(nèi)注射等并發(fā)癥風(fēng)險[4]。隨著對術(shù)后鎮(zhèn)痛研究的不斷深入，有學(xué)者提出了前鋸肌平面阻滯(serratus anterior plane block，SAPB)理念，即通過阻滯胸長神經(jīng)以及肋間神經(jīng)外側(cè)皮支為胸部外側(cè)區(qū)域提供鎮(zhèn)痛效果，在部分病例中取得了一定臨床療效[5-6]。本研究主要比較超聲引導(dǎo)下SAPB與TPVB對胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年1月至2019年12月內(nèi)江市第一人民醫(yī)院收治的113例擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺部毛玻璃結(jié)節(jié)及肺癌患者的臨床資料，按照鎮(zhèn)痛方式不同分為SAPB組(57例)和TPVB組(56例)。SAPB組男31例、女26例，年齡35～70歲，平均(54±15)歲；疾病類型：肺部毛玻璃結(jié)節(jié)15例、肺癌42例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級15例、Ⅱ級42例。TPVB組男33例、女23例，年齡36～73歲，平均(55±17)歲；疾病類型：肺部毛玻璃結(jié)節(jié)18例、肺癌38例；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅰ級12例、Ⅱ級44例。兩組患者性別、年齡、疾病類型及美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的肺部毛玻璃結(jié)節(jié)及肺癌患者；②美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅱ級；③年齡30～75歲。排除標準：①合并嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；②合并有認知功能障礙或精神類疾病者；③合并有嚴重重要臟器功能障礙，無法耐受手術(shù)治療者；④穿刺部位具有感染或患有凝血功能障礙、胸廓或脊柱畸形等疾病可影響手術(shù)操作者；⑤有慢性疼痛史、阿片類藥物長期應(yīng)用史者。

1.3麻醉方法 患者進入手術(shù)室后，動態(tài)監(jiān)測心率、心電圖、血壓、二氧化碳分壓以及血氧飽和度等生命體征，于上肢建立外周靜脈通路，并靜脈注射丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司生產(chǎn)，批號：5A201701)2～3 mg/kg、咪達唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：MZ201701)0.05 mg/kg、瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：00A06251)1.5～2 μg/kg及順式阿曲庫銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：201611AJ)0.15 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，患者意識消失后行雙腔支氣管導(dǎo)管插管及機械通氣[潮氣量維持在7 mL/kg，二氧化碳分壓維持在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，呼吸頻率維持在12次/min]；術(shù)中，持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼0.15～0.20 μg/(kg·min)、丙泊酚4.5～6.0 mg/(kg·h)、順式阿曲庫銨0.10～0.15 mg/(kg·h)維持麻醉深度及肌肉松弛(腦電雙頻指數(shù)維持在40～60，確保平均動脈壓以及呼吸頻率的波動幅度小于等于各指標基礎(chǔ)水平的20%)；手術(shù)結(jié)束前30 min，靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，批號：161208)1.5 μg/kg，并停止順式阿曲庫銨的泵注；手術(shù)結(jié)束時，停止上述所有麻醉藥物泵注，且于縫皮時行靜脈自控鎮(zhèn)痛，SAPB組與TPVB組分別行超聲引導(dǎo)下SAPB與TPVB鎮(zhèn)痛；待患者自主意識清醒并恢復(fù)自主呼吸后拔除雙腔支氣管導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛泵藥物組成：將1.5 μg/kg舒芬太尼與8.96 mg托烷司瓊(西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，批號：201612)稀釋于0.9%氯化鈉溶液中至液體量達100 mL，持續(xù)劑量為2.0 mL/h，單次追加1.5 mL，時間鎖定為15 min。

SAPB組：患者取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，于腋中線水平第4、5肋間超聲引導(dǎo)下識別背闊肌、前鋸肌，一次性無菌注射針由前上至后下進針突破背闊肌至前鋸肌深面，回抽無血后注射0.33%羅哌卡因30 mL。TPVB組：患者取健側(cè)臥位，于第5胸椎棘突下緣旁開2.0～3.0 cm處超聲引導(dǎo)下識別胸膜、第5胸椎橫突、楔形椎旁間隙，一次性無菌注射針突破肋間外肌、肋間內(nèi)膜至椎旁間隙，回抽無血及腦脊液后注射0.33%羅哌卡因30 mL(注入后可見胸膜被下壓)。

1.4觀察指標和判定標準 比較兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量、麻醉后監(jiān)測治療室(post-anesthesia care unit，PACU)停留時間，氣管導(dǎo)管拔出30 min(T1)、術(shù)后12 h(T2)、術(shù)后24 h(T3)、術(shù)后36 h(T4)時靜息狀態(tài)與咳嗽狀態(tài)的疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評分，以及術(shù)后惡心嘔吐、血腫、氣胸等不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS評分：無疼痛為0分；輕微疼痛，可忍受為1～3分；疼痛且影響睡眠，但尚能忍受為4～6分；疼痛劇烈，難以難忍為7～10分[7]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：焦慮、不安或煩躁為1分；合作、定向力良好、安靜記2分；僅對命令有反應(yīng)為3分；對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷為4分；對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)遲鈍為5分；對輕叩眉間或強聲刺激無任何反應(yīng)為6分[8]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中阿片類藥物用量、PACU停留時間比較 SAPB組術(shù)中瑞芬太尼用量、舒芬太尼用量少于TPVB組，PACU停留時間短于TPVB組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)中阿片類藥物用量、PACU停留時間比較

2.2兩組患者VAS評分比較 不同時點間靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS評分的組間與時點間存在交互作用(P<0.01)；SAPB組T2時點靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS評分明顯低于TPVB組(P<0.05)，而T4時點靜息狀態(tài)和咳嗽狀態(tài)VAS評分明顯高于TPVB組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者VAS評分比較 (分，

2.3兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 不同時點間Ramsay鎮(zhèn)靜評分的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時間，兩組間Ramsay鎮(zhèn)靜評分的主效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；Ramsay鎮(zhèn)靜評分的組間與時點間不存在交互作用(P>0.05)，見表3。

表3 兩組擇期行胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 (分，

2.4兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 TPVB組中出現(xiàn)惡心嘔吐3例、血腫3例、氣胸1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為12.50%(7/56)；SAPB組患者中出現(xiàn)惡心嘔吐2例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為3.51%(2/57)。兩組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.115，P=0.078)。

3 討 論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)后由于肋間肌撕裂、胸壁神經(jīng)損傷、留置胸引管等，患者可出現(xiàn)一定程度的術(shù)后急性疼痛，嚴重者可因疼痛抑制咳嗽反射而導(dǎo)致肺不張、肺部感染等嚴重并發(fā)癥[9]。臨床上常采用的阿片類藥物對術(shù)后患者具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，但易引發(fā)呼吸抑制、痛覺過敏、嗜睡等嚴重不良反應(yīng)[10]；超聲引導(dǎo)下TPVB能為患者提供完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，但操作難度較大，對操作醫(yī)師的技術(shù)要求較高[11-12]。近年來，超聲引導(dǎo)下SAPB因具有操作簡單、并發(fā)癥少、麻醉效果好等特點被應(yīng)用于臨床[13-14]。

超聲引導(dǎo)下TPVB實施過程中將局麻藥物注入胸椎兩側(cè)間隙內(nèi)的脊神經(jīng)根附近，通過阻滯胸椎旁間隙中的肋間神經(jīng)及其分支達到鎮(zhèn)痛效果，因椎旁間隙具有連續(xù)性，故藥物注射后可向上向下擴散阻滯多個神經(jīng)節(jié)段，進而增強鎮(zhèn)痛效果，且超聲技術(shù)的應(yīng)用可實現(xiàn)穿刺過程實時動態(tài)監(jiān)測，隨時觀察藥液擴散情況，極大提高操作成功率[15-16]。而超聲引導(dǎo)下SAPB于超聲圖像下識別肋骨胸膜等結(jié)構(gòu)，將局麻藥物注入緊貼肋骨表面的前鋸肌，因肋骨表面無重要神經(jīng)、血管及臟器，可有效降低局部神經(jīng)損傷、血腫的發(fā)生風(fēng)險，該處有骨性結(jié)構(gòu)阻擋，可避免進針過深導(dǎo)致氣胸的發(fā)生[17-18]，且局麻藥物在前鋸肌平面擴散較好，單次注射藥物鎮(zhèn)痛效果可長達12 h[19]。與TPVB相比，SAPB時局麻藥沿前鋸肌間隙進行擴散，可有效阻滯肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，并浸潤胸長神經(jīng)及胸背神經(jīng)而達到鎮(zhèn)痛效果，阻滯范圍更廣泛[20]。本研究結(jié)果顯示，SAPB組術(shù)中瑞芬太尼、舒芬太尼用量均明顯少于TPVB組，PACU停留時間明顯短于TPVB組；SAPB組術(shù)后12 h的VAS評分明顯低于TPVB組，而術(shù)后36 h的VAS評分明顯高于TPVB組?？梢?，與超聲引導(dǎo)下TPVB相比，超聲引導(dǎo)下SAPB可降低術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，兩組患者術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評分和總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。可見，超聲引導(dǎo)下SAPB能夠達到與超聲引導(dǎo)下TPVB相同的鎮(zhèn)靜效果。本研究兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義的原因可能與樣本量較小有關(guān)，有待進一步大樣本深入研究。盡管超聲引導(dǎo)下SAPB鎮(zhèn)痛的效果確切、操作相對簡便，但單次超聲引導(dǎo)下SAPB在24 h后的鎮(zhèn)痛效果欠佳，可考慮局麻藥物復(fù)合右美托咪定、地塞米松等使用，以延長局麻阻滯鎮(zhèn)痛持續(xù)時間；或行前鋸肌平面局麻藥持續(xù)泵入，以延長鎮(zhèn)痛時間。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)下相比，超聲引導(dǎo)下SAPB能夠達到與TPVB相同的鎮(zhèn)靜效果，且能明顯降低胸腔鏡肺葉切除術(shù)患者術(shù)后24 h內(nèi)疼痛評分，操作也相對簡便，具有較高的臨床應(yīng)用價值。