蘭代群，莫培暉，林麗慧

(海南西部中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，海南 儋州 571700)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)為育齡婦女常見的復(fù)雜的內(nèi)分泌及代謝異常所致疾病，以慢性無排卵、高雄激素血癥以及胰島素抵抗等為主要特征，是臨床導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)以及不孕癥的常見原因[1]。PCOS性不孕癥占無排卵性不孕癥的75%，其病理機(jī)制較復(fù)雜且臨床治療效果不理想，已成為全球醫(yī)學(xué)生殖領(lǐng)域研究的重點(diǎn)[2]。目前，西醫(yī)主要通過口服避孕藥、糖皮質(zhì)激素以及促排卵藥物等對PCOS性不孕癥患者進(jìn)行治療，其中氯米芬是治療無排卵性不孕癥的常用藥物，但其有抗雌激素作用，易降低患者子宮內(nèi)膜容受性，且停藥后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[3]。近年來，中醫(yī)治療PCOS性不孕癥患者的研究報(bào)道日益增多，其療效也得到廣泛認(rèn)可[4]，其中促孕溫巢湯是治療不孕癥的經(jīng)驗(yàn)方。目前有關(guān)中藥湯方聯(lián)合西藥治療PCOS性不孕癥患者的文獻(xiàn)報(bào)道較多[5-6]，但關(guān)于中醫(yī)、西醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS性不孕癥患者的臨床效果仍存在爭議。本研究主要探討促孕溫巢湯聯(lián)合氯米芬治療PCOS性不孕癥患者的臨床療效，旨在為PCOS性不孕癥患者制訂最佳治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1月至2019年1月海南西部中心醫(yī)院收治的120例PCOS性不孕癥患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《生殖醫(yī)學(xué)臨床診療常規(guī)》[7]中有關(guān)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《實(shí)用中醫(yī)婦科學(xué)》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③主癥舌淡、苔薄白、脈沉細(xì)弱，次癥月經(jīng)不調(diào)、經(jīng)量減少、色淡質(zhì)稀、腰膝酸軟、畏寒肢冷、面色黝黑、小便清長、夜尿增多等；④年齡21～35歲，且有生育要求；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并生殖道畸形、輸卵管不通等；②存在子宮肌瘤、子宮腺肌病、心腦血管疾病、肝腎功能異常以及造血系統(tǒng)疾病；③存在精神疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和糖尿病。上述患者采用隨機(jī)數(shù)字法分為中醫(yī)組、西醫(yī)組、聯(lián)合組，每組40例。三組患者的年齡、不孕癥病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)海南西部中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)文號2018倫審第028號)。

表1 三組PCOS性不孕癥患者的基線資料比較

1.2治療方法 ①中醫(yī)組：在經(jīng)期或撤退性出血第5天開始，給予患者促孕溫巢湯治療，湯方組成：淫羊藿30 g，菟絲子15 g，鎖陽12 g，巴戟天、仙茅、補(bǔ)骨脂、鹿角霜、女貞子各10 g，陳皮、甘草各6 g，加水煎煮兩次，去渣取液400 mL，每日1劑，分早晚兩次服用，經(jīng)期停服。②西醫(yī)組：在經(jīng)期或撤退性出血第5天開始，給予患者氯米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：171125)治療，每日1次，每次50 mg，口服給藥，連服5 d，下次給藥時(shí)間為下個(gè)月經(jīng)期第5天。③聯(lián)合組：給予患者促孕溫巢湯聯(lián)合氯米芬治療，中西醫(yī)治療方法分別同中醫(yī)組和西醫(yī)組。三組均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效評估 臨床療效評估參照霍夢逸等[9]的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療結(jié)束后患者月經(jīng)恢復(fù)正常，性激素水平基本正常，臨床癥狀和體征消失，有排卵，為顯效；治療后患者的月經(jīng)失調(diào)明顯好轉(zhuǎn)，性激素水平有一定改善，臨床癥狀稍微減輕，偶有排卵，為有效；治療后患者月經(jīng)不調(diào)及性激素表達(dá)無明顯變化甚至病情加重，無排卵，為無效?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2性激素水平檢測 治療前及行經(jīng)后第3天采集患者晨起空腹靜脈血5 mL，以離心半徑6 cm、1 000 r/min離心5～10 min分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測三組患者的性激素水平，包括血清睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素以及雌二醇。

1.3.3卵巢B超檢查結(jié)果和妊娠情況 治療前、療程結(jié)束后采用美國GE公司的陰道Voluson e超聲(型號：Voluson E8 Expert)檢查三組卵巢體積、卵泡數(shù)目。治療結(jié)束后1年評估患者的妊娠情況，排卵15 d后采集患者空腹靜脈血(方法同前)，離心后檢測血清中絨毛膜促性腺激素水平，當(dāng)表達(dá)水平高于25 U/L即為生化妊娠，間隔15 d后經(jīng)患者陰道Voluson e超聲(美國GE公司生產(chǎn)，型號：Voluson E8 Expert)檢查顯示有孕囊即明確為臨床妊娠[10]。

1.3.4不良反應(yīng) 觀察并記錄三組患者治療期間和治療后出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、高排卵、腹瀉。

2 結(jié) 果

2.1三組患者的臨床療效比較 治療后，中醫(yī)組的總有效率為72.50%(29/40)、西醫(yī)組為70.00%(28/40)、聯(lián)合組為92.50%(37/40)，三組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.169，P=0.028)，聯(lián)合組的總有效率高于中醫(yī)組、西醫(yī)組(χ2=5.541，P=0.019；χ2=6.646，P=0.010)，而中醫(yī)組與西醫(yī)組的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.061，P=0.085)。見表2。

表2 三組PCOS性不孕癥患者的臨床療效比較 (例)

2.2三組患者的性激素水平比較 治療前后睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；不考慮測量時(shí)間，三組間睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；睪酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。治療后，三組患者的孕酮、黃體生成素水平明顯降低，且聯(lián)合組明顯低于中醫(yī)組、西醫(yī)組(P<0.05)，中醫(yī)組和西醫(yī)組的孕酮、黃體生成素水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；卵泡刺激素、雌二醇水平明顯升高，且聯(lián)合組明顯高于中醫(yī)組、西醫(yī)組(P<0.05)，中醫(yī)組和西醫(yī)組的卵泡刺激素、雌二醇水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組PCOS性不孕癥患者的性激素水平比較

2.3三組患者的卵巢B超檢查結(jié)果和妊娠情況比較 治療前后卵巢體積、卵泡數(shù)目的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不考慮測量時(shí)間，三組間卵巢體積、卵泡數(shù)目的主效應(yīng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；卵巢體積、卵泡數(shù)目的組間與時(shí)點(diǎn)間存在交互作用(P<0.01)。治療后，三組的卵巢體積、卵泡數(shù)目明顯減小，且聯(lián)合組明顯小于中醫(yī)組、西醫(yī)組(P<0.05)，中醫(yī)組與西醫(yī)組的卵巢體積、卵泡數(shù)目比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。聯(lián)合組的臨床妊娠率為67.50%(27/40)、中醫(yī)組為37.50%(15/40)、西醫(yī)組為35.00%(14/40)，三組的臨床妊娠率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.513，P=0.005)，且聯(lián)合組明顯高于中醫(yī)組、西醫(yī)組(χ2=7.218，P=0.008；χ2=8.455，P=0.004)，中醫(yī)組與西醫(yī)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.054，P=0.816)。

表4 三組PCOS性不孕癥患者的卵巢B超檢查結(jié)果比較

2.4三組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 三組惡心嘔吐、腹瀉及總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；三組高排卵發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，西醫(yī)組的高排卵發(fā)生率明顯高于中醫(yī)組(P<0.05)，聯(lián)合組與中醫(yī)組的高排卵發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組高排卵發(fā)生率明顯低于西醫(yī)組(P<0.05)。見表5。

表5 三組PCOS性不孕癥患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

PCOS發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，西醫(yī)認(rèn)為與腎上腺功能紊亂、下丘腦-垂體-卵巢軸功能失常以及遺傳因素等密切相關(guān)，排卵障礙、持續(xù)性不排卵是引發(fā)PCOS性不孕癥的主要原因，西醫(yī)對其治療以調(diào)整內(nèi)分泌、抗雄激素等為主，但西醫(yī)對本病治療的靶點(diǎn)較單一，治療效果不佳且長期應(yīng)用不良反應(yīng)較多[11-12]。中醫(yī)將PCOS歸為“閉經(jīng)”“崩漏”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為PCOS與肝、脾、腎功能失調(diào)和腎-天葵-沖任-胞宮生殖軸調(diào)節(jié)功能紊亂有關(guān)[13]。中醫(yī)認(rèn)為PCOS性不孕癥發(fā)病與腎陽虛有關(guān)，腎乃生殖、月經(jīng)形成的基礎(chǔ)，中醫(yī)婦科界一致認(rèn)為腎虛是PCOS的本質(zhì)證候，故臨床對PCOS的治療當(dāng)從腎論治，而促孕溫巢湯是基于此理論而生的臨床經(jīng)驗(yàn)用方。雖然中醫(yī)中藥在PCOS性不孕癥患者治療中有一定優(yōu)勢，但仍存在治療周期長等不足。

近年來，中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS性不孕癥的療效逐漸被認(rèn)可。孟丹[14]研究證實(shí)，消導(dǎo)調(diào)經(jīng)湯聯(lián)合氯米芬治療PCOS性不孕癥患者臨床療效顯著。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組的總有效率明顯高于中醫(yī)組、西醫(yī)組(P<0.05)，但中醫(yī)組與西醫(yī)組的總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明氯米芬聯(lián)合促孕溫巢湯可明顯提高PCOS性不孕癥患者的臨床療效，而中醫(yī)組與西醫(yī)組的臨床治療療效相當(dāng)，與余秀蘭等[15]報(bào)道的中藥湯劑聯(lián)合西藥治療能夠明顯提高PCOS性不孕癥患者臨床療效的觀點(diǎn)一致。孕酮、黃體生成素、卵泡刺激素、雌二醇能夠有效反映機(jī)體生殖能力，參與生卵、排卵、受精、妊娠等生殖過程[16]。卵巢體積、卵泡數(shù)目在PCOS診斷中有一定意義，有學(xué)者認(rèn)為PCOS患者的卵巢體積增大且卵泡數(shù)量增多[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組孕酮、黃體生成素水平明顯低于中醫(yī)組、西醫(yī)組，卵泡刺激素、雌二醇水平明顯高于中醫(yī)組、西醫(yī)組；卵巢體積、卵泡數(shù)目明顯小于中醫(yī)組、西醫(yī)組；臨床妊娠率明顯高于中醫(yī)組、西醫(yī)組(P<0.05)，初步證實(shí)了促孕溫巢湯聯(lián)合氯米芬可明顯調(diào)節(jié)PCOS性不孕癥患者性激素水平并改善卵巢體積和卵泡數(shù)目，同時(shí)中西醫(yī)聯(lián)合用藥能夠提高PCOS性不孕癥患者的臨床妊娠率。

氯米芬為抗性激素藥物，促排卵作用明顯，有干擾雌激素表達(dá)、類雌激素的作用，在刺激促卵泡生成激素的分泌、卵泡成熟及排卵中有積極作用；此外其可有效調(diào)節(jié)患者激素水平，但氯米芬存在抗雌激素作用，會影響患者子宮內(nèi)膜容受性，長期用藥易引發(fā)一系列不良反應(yīng)[3]。促孕溫巢湯以溫補(bǔ)腎陽為本，兼顧活血調(diào)經(jīng)助孕，方中淫羊藿、菟絲子和鎖陽、巴戟天、仙茅共奏補(bǔ)腎壯陽之功效，補(bǔ)骨脂活血調(diào)經(jīng)，鹿角霜溫陽、通經(jīng)，女貞子滋養(yǎng)肝腎，陳皮調(diào)中，甘草調(diào)和諸藥藥性，全方諸藥聯(lián)用共奏補(bǔ)腎壯陽、活血調(diào)經(jīng)功效，腎陽旺全身陽氣旺，經(jīng)調(diào)而助孕，對卵巢功能以及卵泡的發(fā)育改善作用明顯[18-19]，提高患者臨床妊娠率。而促孕溫巢湯聯(lián)合氯米芬發(fā)揮協(xié)同作用，可更有效調(diào)節(jié)患者性激素水平，繼而調(diào)節(jié)雌激素對下丘腦-垂體-性腺軸的負(fù)反饋抑制作用，更利于提高患者的臨床妊娠率[6]。在用藥安全性方面，本研究結(jié)果顯示聯(lián)合用藥并未明顯增加不良反應(yīng)，與劉艷俊等[20]的研究結(jié)果基本相符。

綜上可知，促孕溫巢湯聯(lián)合氯米芬或可作為PCOS性不孕癥患者一種安全有效的用藥方案。但本研究存在病例較少、觀察指標(biāo)較少等不足，未來有待進(jìn)一步完善研究。