石鑫，宋風(fēng)麗，史偉，郅玲玲，賀笑茜，于帥，馬麗麗，高萬里

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京102600)

宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一組與宮頸浸潤癌密切相關(guān)的癌前病變的統(tǒng)稱[1]，主要病理為宮頸原位癌和宮頸不典型增生，反映了宮頸組織癌變發(fā)展的病理變化：宮頸不典型增生(輕→中→重)→原位癌→早期浸潤癌→浸潤癌[2]。臨床數(shù)據(jù)表明，宮頸癌是臨床常見的女性惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中的患病率僅次于乳腺癌[3]。2021年世界衛(wèi)生大會再次發(fā)布了《加速消除宮頸癌全球戰(zhàn)略》[4]，我國宮頸癌的患病率及致死率均居女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤首位，且宮頸癌患者呈年輕化趨勢[5]。晚期宮頸癌的致死率較高，嚴(yán)重威脅女性的生命健康[6]。因此，及早確診并采取針對性治療措施有助于提高宮頸癌的療效[7]。

目前，陰道鏡下宮頸活檢是臨床診斷高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)及宮頸浸潤癌最常用的技術(shù)手段，有助于降低宮頸癌致死率[8]。陰道鏡下宮頸活檢是臨床診斷宮頸癌前病變的主要方法，其臨床診斷準(zhǔn)確性和有效性已得到臨床驗(yàn)證。近年臨床研究表明，陰道鏡下宮頸活檢診斷HSIL及宮頸浸潤癌存在一定的誤診和漏診情況，其影響因素較多[9]。本研究通過分析陰道鏡下宮頸活檢診斷HSIL及宮頸浸潤癌的準(zhǔn)確性，探討影響陰道鏡下宮頸活檢導(dǎo)致宮頸浸潤癌漏診的相關(guān)因素，以期為提高宮頸癌的診斷率提供幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月至2019年12月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院婦科收治的陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果為HSIL(CINⅡ級和CINⅢ級)的469例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，年齡34～69歲，平均(48±6)歲。所有患者行陰道鏡下宮頸活檢，其中人乳頭瘤病毒(human papilloma virus，HPV)高危陽性患者319例，HPV高危陰性患者150例；液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查示，HSIL 221例，低級別鱗狀上皮內(nèi)病變248例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>18歲；②陰道鏡下宮頸活檢前均行HPV檢測及薄層液基細(xì)胞學(xué)檢查，且宮頸活檢提示HSIL；③自愿配合完善臨床資料和隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤者；②臨床病歷資料不全者。

1.2方法 收集患者的一般資料、病例資料、治療資料等。經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢診斷HSIL的患者均行宮頸冷刀錐切術(shù)或?qū)m頸環(huán)形電切術(shù)，以術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分析陰道鏡下宮頸活檢診斷HSIL及宮頸浸潤癌的準(zhǔn)確性。

宮頸環(huán)形電切術(shù)：使用由環(huán)形細(xì)金屬絲制成的電手術(shù)裝置——宮頸環(huán)形電切刀(北京索吉瑞科技有限公司生產(chǎn)，型號：ES-200PK)切除子宮頸病變組織。不同病變范圍使用不同型號的環(huán)形電極，自病灶外緣5～6 mm處，1.0～2.5 cm切除范圍深度。宮頸冷刀錐切術(shù)是用手術(shù)刀錐形切除病變宮頸組織。

陰道鏡下宮頸活檢：避免生殖道感染期及經(jīng)期采樣，采樣前48 h避免陰道藥物治療及性生活。在陰道鏡(德國徠卡LEICA公司生產(chǎn)，型號：LEICA MZ6)引導(dǎo)下，依據(jù)陰道鏡操作規(guī)范，應(yīng)用3%～5%醋酸溶液和盧戈碘液評估可疑宮頸病變區(qū)，多點(diǎn)取宮頸活組織送病理檢查，若陰道鏡下宮頸無異常表現(xiàn)，仍隨機(jī)多點(diǎn)取樣。世界衛(wèi)生組織(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中將宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變分為低級別鱗狀上皮內(nèi)病變和HSIL[10]。

2 結(jié) 果

2.1陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果比較 經(jīng)陰道鏡下宮頸活檢診斷HSIL的469例患者中，術(shù)后病理診斷HSIL者396例，符合率為84.43%。術(shù)后病理降級35例，病理升級38例，其中漏診浸潤癌30例，見表1。

表1 陰道鏡下宮頸活檢結(jié)果與病理診斷結(jié)果比較(例)

2.2陰道鏡下宮頸活檢漏診宮頸浸潤癌的單因素分析 年齡>55歲的漏診率高于≤55歲者，陰道鏡檢查不充分的漏診率高于檢查充分者，既往有陰道分娩史患者的漏診率高于無陰道鏡分娩史患者，宮頸病變面積<1/2的漏診率高于≥1/2者，合并HPV16和(或)HPV18感染的漏診率高于無感染者，無宮頸管搔刮的漏診率高于宮頸管搔刮者(P<0.05)，見表2。

表2 陰道鏡下宮頸活檢漏診宮頸浸潤癌的單因素分析 [例(%)]

2.3陰道鏡下宮頸活檢漏診宮頸浸潤癌的多因素回歸分析 將年齡(≤55歲=0，>55歲=1)、陰道鏡檢查充分性(充分=0，不充分=1)、陰道分娩史(否=0，是=1)、宮頸病變面積(≥2=0，<1/2=1)、合并HPV16和(或)HPV18感染(否=0，是=1)、宮頸管搔刮(是=0，否=1)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡>55歲、陰道鏡檢查不充分、陰道分娩史、宮頸病變組織面積<1/2、合并HPV16和(或)HPV18感染、無宮頸管搔刮是陰道鏡下宮頸活檢漏診宮頸浸潤癌的影響因素(P<0.05)，見表3。

表3 陰道鏡下宮頸活檢漏診宮頸浸潤癌的Logistic回歸多因素分析

3 討 論

宮頸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，目前發(fā)病率居女性惡性腫瘤的第4位，隨著目前大多數(shù)女性體檢意識和診療技術(shù)的提高，其發(fā)病率呈逐年上升和年輕化趨勢[11]。宮頸癌早期篩查目前作為宮頸癌早診斷的重要臨床手段，對宮頸癌的早期診斷、早期治療及改善患者預(yù)后具有十分重要的意義。宮頸癌在初期無典型特征表現(xiàn)，病變較隱匿，約50%的宮頸癌患者無明顯不適或典型癥狀，多于正常體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)[12]。因肉眼難以識別早期宮頸癌及CINⅢ級等早期原位癌及浸潤癌，直接活檢具有一定的盲目性和偶然性。陰道鏡下宮頸活檢是目前臨床診斷宮頸病變的有效手段，診斷HSIL的準(zhǔn)確率較高[13]。臨床僅憑肉眼鑒別HSIL和浸潤癌較困難，而直接活檢的偶然性及盲目性較強(qiáng)，因此陰道鏡下宮頸活檢成為臨床宮頸疾病篩查和診斷的重要手段，廣泛用于宮頸癌等相關(guān)疾病的診斷[14]。陰道鏡下宮頸活檢可在直視下操作，有助于直接了解宮頸病變組織的解剖生理學(xué)特征，在宮頸病變診斷中起重要作用[15]。但采用陰道鏡下宮頸活檢診斷宮頸浸潤癌存在一定的漏診率[16]。本研究中，陰道鏡下宮頸活檢診斷HSIL的符合率為84.43%，術(shù)后病理降級35例，病理升級38例，漏診宮頸癌30例。陰道鏡下宮頸活檢診斷HSIL的結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果較一致，但有部分宮頸癌患者漏診。因此，對HSIL高患病風(fēng)險(xiǎn)且可能存在隱匿性宮頸癌的患者，可直接行宮頸環(huán)形電切術(shù)，以提高早期宮頸癌的檢出率，降低漏診率。此外需要注意，術(shù)后病理診斷CINⅠ級患者多為降級患者[17]。

本研究結(jié)果顯示，年齡>55歲、陰道鏡檢查不充分、陰道分娩史、宮頸病變面積<1/2、合并HPV16和(或)HPV18感染及未進(jìn)行宮頸管搔刮是宮頸癌漏診的影響因素(P<0.05)。國內(nèi)研究顯示，30歲以下、30～39歲、40～50人群宮頸活檢診斷HSIL和宮頸浸潤癌的檢出率分別為7.7%、11.5%、22.0%，表明隨著年齡增加宮頸浸潤癌的檢出率呈明顯增加趨勢[7]。其原因可能為老年患者的宮頸轉(zhuǎn)化區(qū)位于宮頸管內(nèi)，陰道鏡檢查較難發(fā)現(xiàn)宮頸管內(nèi)病變，易漏診宮頸癌[18]，且老年患者陰道環(huán)境干澀萎縮，待檢部位常無法充分暴露，陰道鏡檢查難度增加。陰道鏡檢查充分指宮頸鱗柱交界區(qū)完全暴露，陰道鏡下圖像清晰，可充分觀察宮頸組織情況[19]。大部分絕經(jīng)患者陰道鏡下宮頸鱗柱交界區(qū)不能完全暴露，難以發(fā)現(xiàn)可疑病變，易漏診宮頸癌，尤其是早期微小浸潤癌。此外，子宮肌瘤、陰道壁松弛膨出等均影響陰道鏡檢查，常導(dǎo)致宮頸鱗柱交界區(qū)暴露不充分，影響病變判斷[20]。另外，陰道鏡操作者的經(jīng)驗(yàn)、操作技巧和熟練程度、儀器設(shè)備的清晰度均與陰道鏡檢查滿意度密切相關(guān)。陰道鏡下宮頸活檢時(shí)，有陰道分娩史患者的宮頸鱗柱交界區(qū)的判斷較困難[21]。宮頸癌病變具有多灶性的特點(diǎn)，宮頸病變面積、宮頸活檢取樣標(biāo)本的數(shù)量及其典型性均與宮頸癌的漏診有關(guān)，早期病變范圍較小，宮頸活檢往往取材較淺、取樣數(shù)量偏少均增加了陰道鏡下宮頸活檢的漏診率[22]。持續(xù)高危型HPV感染導(dǎo)致的細(xì)胞惡變是宮頸癌發(fā)生的重要因素之一，HPV16和HPV18與70%的宮頸癌有關(guān)[23]。大量的流行病學(xué)和分子生物學(xué)研究證實(shí)，HPV感染與宮頸癌及宮頸癌前病變密切相關(guān)[24-26]。因此，臨床應(yīng)加強(qiáng)陰道鏡操作的培訓(xùn)，并高度重視HPV16、HPV18感染患者，對陰道鏡檢查不充分及疑似病例進(jìn)行充分檢查、多點(diǎn)活檢、宮頸管搔刮，以提高取樣組織的代表性，降低漏診率。

綜上所述，陰道鏡下宮頸活檢是目前早期發(fā)現(xiàn)、診斷HSIL及宮頸癌的一種簡單有效的方法，但由于陰道鏡下多點(diǎn)活檢取樣具有明顯局限性，易發(fā)生宮頸癌漏診。對于HSIL患者，應(yīng)綜合分析是否存在年齡>55歲、陰道鏡檢查不充分、陰道分娩史、宮頸病變面積<1/2及合并HPV16和(或)HPV18感染等因素，進(jìn)行充分檢查，宮頸管搔刮進(jìn)而降低陰道鏡下宮頸活檢宮頸浸潤癌的漏診率，提高臨床的診斷效能。