孟麗君，李義庭

(1 中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京 100068，menglydia@126.com；2 首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京 100068；3 首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100069)

隨著生物醫(yī)學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，涉及人的臨床科研項目越來越多，其中的倫理、法律和社會問題也日益凸顯?？茖W(xué)技術(shù)的應(yīng)用是把雙刃劍，為了保證醫(yī)學(xué)科研真正地為人類健康服務(wù)，必須要有倫理審查來“保駕護(hù)航”[1]。醫(yī)學(xué)研究解決的是“能不能做”的問題，而倫理審查解決的是“應(yīng)不應(yīng)做”的問題。應(yīng)用倫理學(xué)原則審視科學(xué)研究的社會價值，監(jiān)督指導(dǎo)科研活動，是整個科學(xué)研究過程中不容忽視的重要環(huán)節(jié)[2]?，F(xiàn)代人體醫(yī)學(xué)研究直接影響人類個體的生命健康，更需要對研究者的科研活動進(jìn)行倫理方面的監(jiān)管和審查[3]。

生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查的概念始于《紐倫堡法典》，后來，世界醫(yī)學(xué)大會多次修訂的《赫爾辛基宣言》[4]成為世界各國共同遵守的涉及人體生物醫(yī)學(xué)試驗的倫理準(zhǔn)則。2000年，世界衛(wèi)生組織(WHO)頒布了《評審生物醫(yī)學(xué)研究的倫理委員會工作指南》，指導(dǎo)世界各國醫(yī)學(xué)倫理委員會的工作和醫(yī)學(xué)科研倫理審查。2002年，國際醫(yī)學(xué)科學(xué)組織理事會(CIOMS)與世界衛(wèi)生組織(WHO)合作完成《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的國際倫理準(zhǔn)則》，明確了醫(yī)學(xué)科研倫理審查的規(guī)范和章程。我國的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作起步較晚，但發(fā)展迅速[5]。2007年原衛(wèi)生部頒布《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)》[6]，2010年原國家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布《藥物臨床試驗倫理審查工作指導(dǎo)原則》[7]，2016年原國家衛(wèi)計委出臺《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》[8]，進(jìn)一步與國際接軌。在2019年新修訂的《中華人民共和國藥品管理法》中首次將倫理審查寫入法律[9]。2020年，國家藥品監(jiān)督管理局與國家衛(wèi)生健康委員會共同發(fā)布新版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》(GCP)[10]，將倫理委員會作為單獨(dú)章節(jié)，特別強(qiáng)調(diào)倫理委員會的職責(zé)，同時也對倫理審查提出更高的要求。以上一系列法律法規(guī)的出臺，體現(xiàn)了我國對涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查工作的日益重視。

北京作為首都，擁有全國最豐富的醫(yī)療衛(wèi)生資源，其中三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)了大量醫(yī)學(xué)研究項目，因此，北京地區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理審查工作能夠基本反映我國醫(yī)學(xué)研究倫理審查的現(xiàn)狀。本研究隨機(jī)抽樣選取了42家北京地區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會進(jìn)行問卷調(diào)查，分析現(xiàn)存問題并提出對策建議。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽樣選取北京地區(qū)42家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會工作人員進(jìn)行問卷調(diào)查和訪談，其中包括23家綜合醫(yī)院，11家?？漆t(yī)院，4家部隊醫(yī)院，3家中醫(yī)醫(yī)院和1家急救中心。問卷和訪談的主要內(nèi)容包括：醫(yī)學(xué)倫理委員會組織管理情況、2019年12月—2020年12月期間各醫(yī)院科研項目倫理審查情況、倫理委員及研究者對倫理工作的認(rèn)識和培訓(xùn)情況等。本調(diào)查只涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查科研項目，不包括以注冊為目的的臨床試驗、動物實(shí)驗等項目。

1.2 調(diào)查方法

收集有關(guān)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查相關(guān)文獻(xiàn)資料，經(jīng)過專家討論，制定問卷，進(jìn)行預(yù)調(diào)查，對調(diào)查表中描述不清、不易填寫的部分進(jìn)行修改和完善。采用實(shí)地發(fā)放問卷、網(wǎng)絡(luò)問卷、電話訪談等途徑調(diào)查北京三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理審查工作情況。

1.3 資料整理與統(tǒng)計分析

運(yùn)用Excel表建立初始數(shù)據(jù)庫，對數(shù)據(jù)進(jìn)行核對和處理后，導(dǎo)入統(tǒng)計分析軟件SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，以計數(shù)、百分比等形式進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)學(xué)倫理委員會的組織及人員情況

本次隨機(jī)調(diào)查的42家北京地區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會中，最早的醫(yī)學(xué)倫理委員會于1982年成立，最晚的醫(yī)學(xué)倫理委員會于2018年成立。多數(shù)醫(yī)學(xué)倫理委員會的成立時間在2010年以后(24家，占57.1%)。這與2010年后國家藥監(jiān)部門和衛(wèi)生管理部門相繼出臺倫理審查法規(guī)指南進(jìn)行自上而下的推動有較大關(guān)系，政策推動使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)學(xué)研究倫理審查更加重視。醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室在倫理委員會的管理和運(yùn)行當(dāng)中起著至關(guān)重要的作用。在所調(diào)查的42家醫(yī)學(xué)倫理委員會中，辦公室工作人員數(shù)量在2人及以上的有34家，占比78.8%。其中多數(shù)倫理委員會辦公室工作人員為2人，占31.2%。

2.2 醫(yī)學(xué)倫理委員會的信息化建設(shè)情況

42家被調(diào)查的醫(yī)學(xué)倫理委員會中，約五分之二(17家，占40.5%)的醫(yī)院倫理委員會在工作中應(yīng)用了專業(yè)的倫理管理信息系統(tǒng)。由此可見，醫(yī)學(xué)倫理委員會的信息化工作有很大的提升空間。

2.3 醫(yī)學(xué)倫理委員會的檔案管理情況

對醫(yī)學(xué)倫理委員會來說，檔案管理的重要性不言而喻。在國家藥品監(jiān)督管理局與國家衛(wèi)生健康委員會共同發(fā)布的新版《藥物臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》[10]中也強(qiáng)調(diào)倫理委員會應(yīng)當(dāng)保留倫理審查的全部記錄，必備文件應(yīng)當(dāng)至少保存至試驗終止后5年。所調(diào)查的42家醫(yī)學(xué)倫理委員會中，較多(28家，占66.7%)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理審查文件采用電子歸檔和紙質(zhì)歸檔兩者兼有的歸檔形式，約三分之一的(13家，占30.9%)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審查文件仍采用紙質(zhì)歸檔形式，只有1家醫(yī)院完全采用了電子歸檔的形式，實(shí)現(xiàn)了倫理檔案的無紙化歸檔。倫理檔案的電子歸檔是綠色節(jié)能的歸檔方式，節(jié)省了大量的儲存空間，節(jié)約了人力、物力成本，是未來的發(fā)展方向。但相關(guān)法規(guī)尚未對完全采用電子歸檔的法律效力進(jìn)行明確規(guī)定，因此幾乎所有機(jī)構(gòu)都保留了紙質(zhì)歸檔的形式。另外，調(diào)查結(jié)果顯示，多數(shù)(24家，占57.1%)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會有獨(dú)立的檔案儲存空間，僅有2家醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室無專用檔案柜，檔案資料和辦公室文件混放，占4.8%。

2.4 醫(yī)學(xué)倫理委員會的辦公場地情況

多數(shù)(32家，占76.2%)醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會辦公室有獨(dú)立的辦公場所，情況較好。2018年原北京市衛(wèi)計委下發(fā)《北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理管理規(guī)范》(京衛(wèi)科教[2018]24號)，明確提出醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)向倫理委員會辦公室配備獨(dú)立工作空間及設(shè)備設(shè)施，提供獨(dú)立存儲項目文件和管理文件的空間，提供電子文檔的管理設(shè)備和安保措施，確保倫理相關(guān)文件的安全性和保密性。

2.5 醫(yī)學(xué)倫理委員會在2019年12月—2020年12月期間進(jìn)行的科研項目倫理審查情況

在調(diào)查的42家北京市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)學(xué)倫理委員會中，約半數(shù)(22家，占52.0%)的倫理委員會科研項目初始審查數(shù)量在100項以上，見表1。

表1 醫(yī)學(xué)倫理委員會醫(yī)學(xué)科研項目初始審查數(shù)量的分布情況

醫(yī)學(xué)倫理的審查不僅有初始審查，還需要進(jìn)行跟蹤審查，跟蹤審查也是醫(yī)院倫理委員會保護(hù)受試者權(quán)益的重要手段[11]。本次調(diào)查的跟蹤審查工作情況見表2。

表2 醫(yī)學(xué)倫理委員會科研項目中倫理跟蹤審查比例的分布情況

研究者發(fā)起的臨床研究(IIT)是指研究者作為申辦方主導(dǎo)發(fā)起的臨床研究，IIT 就其性質(zhì)而言大多介于臨床試驗和科研課題之間[12]。本次調(diào)查的42家醫(yī)院，屬于研究者發(fā)起的臨床研究項目所占比例在一半以上的較多(27家，占64.3%),具體見表3?？梢姡趯?shí)際工作中，北京地區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的IIT占比還是比較高的。

表3 研究者發(fā)起的臨床研究項目所占比例的分布情況

2.6 對倫理委員和研究者的培訓(xùn)情況

在調(diào)查的42家醫(yī)院中，對倫理委員采用的培訓(xùn)方式常見的有：利用網(wǎng)絡(luò)資源進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)(39家，占92.9%)，舉辦院內(nèi)講座培訓(xùn)(38家，占90.5%)，至少每兩年參加一次院外培訓(xùn)(含國家藥監(jiān)局高研院的網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn))(37家，占88.1%)，提供資料進(jìn)行自學(xué)(26家，占61.9%)，說明倫理委員會對委員的培訓(xùn)形式多樣，基本上能滿足倫理審查的需要。

對研究者的培訓(xùn)中，有36家機(jī)構(gòu)(占85.7%)至少每年進(jìn)行一次院內(nèi)培訓(xùn)，不培訓(xùn)和僅在研究者咨詢時培訓(xùn)的機(jī)構(gòu)有10家，見表4。

表4 對倫理委員和研究者的培訓(xùn)方式的情況[n(%)]

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究倫理審查制度及規(guī)范的細(xì)則規(guī)定

制度建設(shè)是倫理審查規(guī)范化的基礎(chǔ)[13]。國家藥監(jiān)部門和衛(wèi)生主管部門已出臺關(guān)于醫(yī)學(xué)倫理方面的許多規(guī)章和指南，為倫理委員會的規(guī)范性建設(shè)和審查提供了明確的方向。但在調(diào)研訪談中，部分受訪者表示，有些制度規(guī)定仍然比較籠統(tǒng)，可操作性較差。例如，在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究的科研項目中，國家級、省部級等課題要求申請者在申請項目時提供倫理審查證明，但由于申報時間有限，倫理審查過于匆忙，審查過程容易流于形式。此外，對在期刊上發(fā)表文章和橫向合作課題的倫理審查也缺乏明確的操作細(xì)則。

這些問題導(dǎo)致各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在倫理審查過程中，執(zhí)行力度不一，寬嚴(yán)程度不一，由此引發(fā)了一系列法律和社會倫理問題。因此，相關(guān)部門應(yīng)在國家相關(guān)規(guī)章制度的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步制定倫理審查指南細(xì)則，從而更好地指導(dǎo)和規(guī)范各醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會的倫理審查工作。

3.2 加大醫(yī)學(xué)研究倫理審查中的跟蹤審查力度

跟蹤審查是指倫理委員會為使人體試驗受試者的權(quán)益得到充分保護(hù)，根據(jù)一定的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和方式對已經(jīng)通過初始審查的研究項目所進(jìn)行的審查、監(jiān)督和評價[14]，包括對修正案、研究進(jìn)展報告、嚴(yán)重不良事件、違背方案、暫停/終止報告、結(jié)題報告等進(jìn)行的審查等。跟蹤審查是保障受試者權(quán)益的重要手段，原國家衛(wèi)計委在《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》(2016)中明確規(guī)定“應(yīng)持續(xù)審查”。2020年首都衛(wèi)生發(fā)展科研專項課題也要求對所有項目均進(jìn)行倫理初始審查及跟蹤審查[15]。

本次調(diào)查顯示，有半數(shù)的醫(yī)學(xué)科研項目沒有進(jìn)行跟蹤審查，尤其是國家級、省部級、市級課題僅在申報立項之初進(jìn)行一次倫理審查，但是項目立項后的執(zhí)行過程，特別是課題的方案是否有修改，知情同意書執(zhí)行情況如何、研究過程中有無不良事件以及項目完成后的結(jié)果如何等，大部分倫理委員會都未進(jìn)行及時跟蹤審查。跟蹤審查不到位，倫理審查就會失去其道德本意，無法實(shí)現(xiàn)保護(hù)受試者安全和權(quán)益的職責(zé)[16]。如果說對研究方案的倫理審查是醫(yī)學(xué)倫理委員會保護(hù)受試者權(quán)益的第一道屏障，那么跟蹤審查就是醫(yī)學(xué)倫理委員會保護(hù)受試者權(quán)益的第二道屏障[17]。與此同時，跟蹤審查對研究者倫理素養(yǎng)的培養(yǎng)也具有重要意義。跟蹤審查能夠使研究者在研究活動的始終受到倫理約束，遵守倫理原則。如果跟蹤審查能夠嚴(yán)格執(zhí)行并長期堅持，那么外在的倫理規(guī)范就可以潛移默化為研究者日常工作中的行為習(xí)慣，以此也就提高了研究者自身的倫理素養(yǎng)[18]。

3.3 加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理委員會的組織建設(shè)

醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)有合理的機(jī)構(gòu)設(shè)置和人員配置，但本研究發(fā)現(xiàn)，仍有21.2%的倫理委員會辦公室配備人數(shù)不足。2018年，原北京市衛(wèi)計委發(fā)布的《北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理管理規(guī)范》和《北京地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理管理規(guī)范》[19]文件中明確要求倫理委員會辦公室需設(shè)立辦公室主任、秘書及其他工作人員，除了具備獨(dú)立的辦公空間，還應(yīng)有會議室、檔案室等各種硬件設(shè)施，以此來滿足倫理委員會辦公室的日常工作、經(jīng)費(fèi)管理和成員培訓(xùn)等倫理審查工作的需要。2020年9月，北京市衛(wèi)健委下發(fā)關(guān)于加強(qiáng)倫理委員會日常監(jiān)督管理工作的通知，在機(jī)構(gòu)自查的基礎(chǔ)上，按照《倫理委員會現(xiàn)場檢查內(nèi)容指引(試行)》并充分依據(jù)“國家醫(yī)學(xué)研究登記備案信息系統(tǒng)”中機(jī)構(gòu)倫理委員會備案信息，組織市級倫理專家開展現(xiàn)場檢查，其中倫理辦公室的配置及組織建設(shè)屬于重點(diǎn)檢查內(nèi)容。鑒于多數(shù)北京市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)科研項目較多，初始審查和跟蹤審查數(shù)量逐日增加，應(yīng)根據(jù)科研項目審查數(shù)量按比例配備醫(yī)學(xué)倫理委員會的專職工作人員，以保證倫理委員會的工作正常有效地運(yùn)轉(zhuǎn)[20]。

3.4 加快推進(jìn)醫(yī)學(xué)倫理審查工作信息化建設(shè)

信息技術(shù)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各行各業(yè)，提高了工作效率和工作質(zhì)量。本研究顯示，僅有40%的醫(yī)學(xué)倫理委員會應(yīng)用了專業(yè)的信息化管理系統(tǒng)。隨著倫理審查工作要求的提高和信息技術(shù)的高速發(fā)展，傳統(tǒng)的工作模式已難以滿足當(dāng)前倫理審查工作的需要，必須加快推進(jìn)信息化系統(tǒng)在倫理審查工作中的應(yīng)用，建立醫(yī)學(xué)科研倫理審查和檔案信息化管理系統(tǒng)。比如，信息系統(tǒng)的自動跟蹤提醒功能可以對上傳倫理審查材料不全的項目及時進(jìn)行提醒，暫停進(jìn)入后續(xù)審查并提出整改意見，全過程跟蹤提醒后續(xù)審查的各個環(huán)節(jié)等。應(yīng)用倫理信息系統(tǒng)能夠極大地提高倫理審查的規(guī)范性和檔案材料收集的準(zhǔn)確性、連續(xù)性和完整性，有利于促進(jìn)倫理委員會自身建設(shè)和健康發(fā)展，切實(shí)保障受試者的安全和權(quán)益，也有利于倫理審查數(shù)據(jù)的統(tǒng)計評估分析[21]。

3.5 發(fā)揮醫(yī)學(xué)倫理委員會的教育培訓(xùn)職能

除倫理審查，教育培訓(xùn)也是倫理委員會的職能之一，倫理委員會需對倫理委員、研究者、臨床醫(yī)生、患者以及社會公眾進(jìn)行倫理教育和培訓(xùn)[22]。

對倫理委員進(jìn)行培訓(xùn)的目的是提高倫理委員的理論素質(zhì)、倫理修養(yǎng)、分析解決問題能力、倫理審查技能，對倫理審查的科學(xué)性、規(guī)范性和高效性有著重要意義[23]。對研究者進(jìn)行培訓(xùn)的目的是提高研究者的倫理認(rèn)知水平和倫理素養(yǎng)，提高研究者對相關(guān)法律知識的理解及保護(hù)受試者權(quán)益的意識。研究者作為涉及人的醫(yī)學(xué)研究的主體，其倫理審查意識和受試者保護(hù)意識對整個倫理審查體系的影響是非常巨大的，其倫理意識的增強(qiáng)可以保證倫理審查工作收效明顯。因此，幫助研究者樹立良好的倫理審查意識和受試者保護(hù)意識是倫理委員會的一項重要任務(wù)[24]。

本研究發(fā)現(xiàn)，各機(jī)構(gòu)對倫理委員的培訓(xùn)情況普遍較好，但研究者較為缺乏倫理審查的概念和意識，特別是主動申請倫理審查和跟蹤審查的意識不強(qiáng)。部分研究者在發(fā)表論文或者申報課題時，才知道自身項目需要進(jìn)行倫理審查。同時，倫理審查缺失或不足也成為某些高水平雜志拒稿或質(zhì)疑國內(nèi)一些重要研究成果的首要因素[25]。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，部分研究者認(rèn)為醫(yī)學(xué)科研的目的是為了醫(yī)學(xué)的發(fā)展和患者的利益[26]，利用臨床常規(guī)檢查、治療后剩余的血樣、病理標(biāo)本或者患者的資料做研究，不會對患者造成傷害，因此不需告知患者，也不需要進(jìn)行倫理審查。也有部分研究者對臨床治療和臨床研究混淆不清，常常誤認(rèn)為臨床常規(guī)治療與臨床研究一樣。還有研究者只關(guān)注研究的創(chuàng)新性，在研究方案的設(shè)計中缺乏倫理考量，如缺乏對受試者的隱私保護(hù)或者在知情同意時缺乏風(fēng)險告知等，這些問題均說明對研究者的培訓(xùn)需要加強(qiáng)和完善。

4 小結(jié)

本研究通過對隨機(jī)抽樣的北京地區(qū)42家三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)倫理委員會及其倫理審查工作進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)北京地區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在倫理委員會的組織建設(shè)、倫理審查的制度建設(shè)、人員和資源配備、倫理培訓(xùn)等方面，雖然存在一些不足，但總體情況較好，能夠有效地開展倫理審查工作，對研究者的科研行為進(jìn)行了約束和規(guī)范，增強(qiáng)了研究者的理性自律，保護(hù)了受試者的安全和權(quán)益，發(fā)揮了為醫(yī)學(xué)科研活動保駕護(hù)航的作用。隨著醫(yī)學(xué)倫理審查制度和組織的不斷完善，醫(yī)學(xué)倫理委員會一定能夠在涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究活動中發(fā)揮更大的作用。

本文的調(diào)查結(jié)果基本反映了北京地區(qū)三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究科研項目倫理審查現(xiàn)況，對于北京地區(qū)二級、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其他城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查現(xiàn)狀如何，還有待進(jìn)一步研究。