解 靜，黃曉宇，張美鳳，孫正帆，郭 玲

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院修復(fù)科，四川瀘州 646000）

氟斑牙是由于牙齒發(fā)育過(guò)程中攝入過(guò)量氟化物而導(dǎo)致牙齒發(fā)育不良[1]。中國(guó)是地方性氟中毒流行的國(guó)家之一，尤其是在中國(guó)川南地區(qū)氟斑牙尤為高發(fā)。在臨床上氟斑牙患者表現(xiàn)為不同程度的牙釉質(zhì)表面顏色改變和缺損，而嚴(yán)重影響牙齒的美觀(guān)和功能，并導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)心理健康問(wèn)題[1-2]。因此對(duì)于氟斑牙的修復(fù)治療已有眾多學(xué)者進(jìn)行了相關(guān)研究，常用的修復(fù)方式有貼面和全冠修復(fù)。但隨著微創(chuàng)治療的提出，最大程度保存天然牙體組織觀(guān)念的不斷深入，嵌體、髓腔固位冠等微創(chuàng)的方式也逐漸被應(yīng)用[3-4]。但是不管應(yīng)用哪種修復(fù)方式，粘接均具有關(guān)鍵性作用，尤其是在微創(chuàng)修復(fù)中粘接起了決定性作用。值得注意的是，以往的文獻(xiàn)主要集中在氟斑牙牙釉質(zhì)粘接，發(fā)現(xiàn)其粘接強(qiáng)度明顯低于正常牙[5]。所以在這種情況下，在氟斑牙中研究如何提高其牙本質(zhì)粘接也十分重要，但是關(guān)于氟斑牙本質(zhì)粘接研究的報(bào)道卻相對(duì)較少。

對(duì)于如何提高牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度，已有大量學(xué)者和文獻(xiàn)證明在正常牙中即刻牙本質(zhì)封閉可以提高牙本質(zhì)的粘接強(qiáng)度[6]。而即刻牙本質(zhì)封閉的原理就是在牙體預(yù)備后，會(huì)有大量的牙本質(zhì)暴露，在取印模前用牙本質(zhì)粘合劑應(yīng)用于新鮮切割的牙本質(zhì)上[7]。結(jié)果是封閉了牙本質(zhì)小管，提高了牙本質(zhì)的粘結(jié)強(qiáng)度的同時(shí)減少了細(xì)菌入侵和牙本質(zhì)的敏感性。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氟斑牙牙本質(zhì)小管形態(tài)和正常牙牙本質(zhì)小管形態(tài)差異不大，但小管密度降低。所以本研究將即刻牙本質(zhì)封閉技術(shù)應(yīng)用于氟斑牙上，比較即刻牙本質(zhì)封閉對(duì)于氟斑牙牙本質(zhì)形態(tài)和粘接強(qiáng)度的影響，以及是否和正常牙齒有所區(qū)別。

1 材料與方法

1.1 準(zhǔn)備

1.1.1材料

Adper Single Bond 2 牙本質(zhì)粘接劑，F(xiàn)iltek Z350復(fù)合樹(shù)脂，RelyX U200雙固化粘接樹(shù)脂，35%磷酸酸蝕劑，超聲蕩洗機(jī)，常規(guī)口腔治療器械等。

1.1.2樣本收集

收集選取四川省瀘州市古藺縣因牙周病拔除的48顆非齲性氟斑牙。納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙體完整無(wú)缺損，齲壞及其他牙體非齲性疾?。ǚ腊Y除外）；②無(wú)牙隱裂，未做根管治療；③必須是磨牙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①牙冠缺損或齲壞或患有除氟牙癥外其他非齲性疾??；②牙隱裂或已行根管治療；③非磨牙。

1.2 分組

將48 顆氟斑牙按照Thylstrup 和Fejerskov 指數(shù)(TFI)分為4 個(gè)大組：正常組(TFI=0)、輕度組(TFI=1～3)、中度組(TFI=4～5)、重度組(TFI=6～9)。再將每個(gè)不同嚴(yán)重組的氟斑牙隨機(jī)分為兩個(gè)亞組（n=6，共12組），即對(duì)照組：生理鹽水處理牙本質(zhì)；干預(yù)組：即刻牙本質(zhì)封閉技術(shù)處理牙本質(zhì)。

1.3 實(shí)驗(yàn)步驟

1.3.1樣本處理

所有樣本均清除軟組織和結(jié)石，保存在生理鹽水中。再用超硬石膏包埋每個(gè)樣本牙根。將所有樣本水平截?cái)嘀劣匝辣举|(zhì)界下約2 mm，得到裸露的牙本質(zhì)。將裸露的牙本質(zhì)依次用320、400、600 粒度的碳化硅砂紙?jiān)谧詠?lái)水中研磨，得到新鮮平坦的牙本質(zhì)表面。然后在蒸餾水中超聲蕩洗5 min后在新鮮的牙本質(zhì)表面上根據(jù)實(shí)驗(yàn)分組行即刻處理。

對(duì)照組：在新鮮的牙本質(zhì)表面用35%磷酸酸蝕30 s，流水下沖洗30 s后用無(wú)水無(wú)油氣流干燥5 s。蘸取生理鹽水均勻涂抹于牙本質(zhì)表面兩遍（壓力約10 N），置于一旁直至自然干燥。

干預(yù)組：在新鮮的牙本質(zhì)表面用35%磷酸酸蝕30 s，流水下沖洗30 s后用無(wú)水無(wú)油氣流干燥5 s。蘸取Single Bond 2牙本質(zhì)粘接劑均勻涂抹于牙本質(zhì)表面兩遍（壓力約10 N）。無(wú)水無(wú)油氣流輕吹5 s 后，光固化燈照射10 s至粘接劑固化。

處理完后，將所有樣本儲(chǔ)存于常溫生理鹽水中24 h以備用。

1.3.2掃描電鏡觀(guān)察

將每個(gè)組內(nèi)樣本隨機(jī)選取一個(gè)，制備成約2 mm厚的牙本質(zhì)盤(pán)，縱向劈開(kāi)，蒸餾水中超聲蕩洗5 min，充分干燥后表面噴金掃描電鏡觀(guān)察牙本質(zhì)橫截面及縱截面，如圖1所示。

圖1 實(shí)驗(yàn)流程圖

1.3.3粘接強(qiáng)度測(cè)試

用Filtek Z350 復(fù)合樹(shù)脂制作形成4 mm×4 mm× 3 mm 樹(shù)脂塊。所有剩余樣本牙本質(zhì)表面均使用RelyX U200 雙固化粘接樹(shù)脂將樹(shù)脂塊粘固，去除邊緣多余粘接劑。流水下用低速切割機(jī)將每個(gè)樣本切形成橫截面積為1 mm×1 mm 的棒狀試件，每個(gè)樣本隨機(jī)選擇三個(gè)試件用自制夾具行微拉伸強(qiáng)度檢測(cè)，算出平均值。最后用graphpad prism 7.0行雙因素方差分析得到結(jié)果，如表1所示。

1.4 數(shù)據(jù)分析

用graphpad prism 7.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用表示，用兩因素方差分析對(duì)干預(yù)措施和氟斑牙嚴(yán)重程度的作用大小進(jìn)行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 電鏡掃描

對(duì)照組及干預(yù)組牙本質(zhì)表面處理后牙本質(zhì)橫斷面及縱斷面電鏡觀(guān)察如圖2和圖3所示。

橫斷面（圖2）觀(guān)察發(fā)現(xiàn)對(duì)照組牙本質(zhì)小管均呈開(kāi)放狀態(tài)，隨著氟斑牙嚴(yán)重程度加重牙本質(zhì)小管的數(shù)量逐漸較少，小管直徑變小。干預(yù)組牙本質(zhì)效果封閉良好，封閉率達(dá)到90%以上，隨著氟斑牙嚴(yán)重程度加重封閉率下降，重度氟斑牙可見(jiàn)部分小管呈開(kāi)放狀態(tài)。

圖2 牙本質(zhì)橫斷面掃描電鏡圖（×2 500）

縱斷面（圖3）觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組牙本質(zhì)小管通暢，隨氟斑牙嚴(yán)重程度加重小管變細(xì)，并有彎曲。干預(yù)組牙本質(zhì)小管內(nèi)樹(shù)脂突形成，樹(shù)脂突的滲透深度也隨氟斑牙嚴(yán)重程度加重而變淺，正常、輕、中、重組滲透平均深度分別為44.74 mm、32.05 mm、22.27 mm、16.30 mm

圖3 牙本質(zhì)縱斷面掃描電鏡圖（×2 500）

2.2 粘接強(qiáng)度

兩因素方差分析后統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)：牙本質(zhì)處理方式與氟斑牙嚴(yán)重程度之間沒(méi)有交互作用（F=1.418，P=0.2556）；IDS組的平均拉伸粘接強(qiáng)度均高于對(duì)照組結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=46.01，P<0.001）；隨著氟斑牙嚴(yán)重程度加重，拉伸強(qiáng)度逐漸降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=35.77，P<0.001），詳見(jiàn)表1。

表1 不同程度氟斑牙的拉伸粘接強(qiáng)度值(，MPA)

表1 不同程度氟斑牙的拉伸粘接強(qiáng)度值(，MPA)

3 討論

氟斑牙是我國(guó)典型的地方性疾病，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生嚴(yán)重的自卑感，從而影響心理健康[2，8-9]。

多年來(lái)我們都致力于氟斑牙的修復(fù)治療，恢復(fù)牙齒的美觀(guān)，以期改善患者的生活質(zhì)量。因此大量學(xué)者研究了貼面，全冠以及嵌體修復(fù)氟斑牙，但是修復(fù)效果和修復(fù)體遠(yuǎn)期留存率都受到了氟斑牙粘接力低的影響而遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能到達(dá)預(yù)期效果[10-13]。

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)氟斑牙最大的改變?cè)谄溆再|(zhì)，氟斑牙釉質(zhì)形成氟磷灰石晶體使其結(jié)構(gòu)疏松，所以釉質(zhì)粘接力遠(yuǎn)不如正常牙[14-15]。而牙本質(zhì)粘接上，有少數(shù)學(xué)者研究得出其粘接力低于正常牙，這與我們的實(shí)驗(yàn)結(jié)果具有一致性[14]，但是并未深入研究。而且在氟斑牙牙本質(zhì)粘接研究過(guò)程中有部分學(xué)者發(fā)現(xiàn)氟斑牙存在牙本質(zhì)敏感現(xiàn)象，且個(gè)別患者的敏感程度還高于正常牙[16]。所以如何提高氟斑牙牙本質(zhì)粘接力以及同時(shí)治療其牙本質(zhì)敏感成為我們的研究?jī)?nèi)容。

本研究（圖2、圖3）發(fā)現(xiàn)，氟斑牙牙本質(zhì)小管的數(shù)量明顯少于正常牙，并且在牙本質(zhì)小管的某一段中出現(xiàn)了彎曲以及變細(xì)，隨著氟斑牙嚴(yán)重程度的加重這些改變也在加重，這可能是氟斑牙牙本質(zhì)粘接力低下的主要原因。因?yàn)檠辣举|(zhì)粘接的原理就是樹(shù)脂進(jìn)入牙本質(zhì)小管內(nèi)，形成樹(shù)脂微突，從而產(chǎn)生了微機(jī)械固位作用[17]。但是本研究使用了IDS技術(shù)之后觀(guān)察牙本質(zhì)小管發(fā)現(xiàn)大量牙本質(zhì)小管被封閉，封閉率達(dá)到90%以上，并且在縱斷面形成了許多的樹(shù)脂微突，所以這也證實(shí)了IDS 的確是能有效封閉牙本質(zhì)小管，減少牙本本質(zhì)小管的開(kāi)放，也就降低氟斑牙牙本質(zhì)的敏感癥狀，同時(shí)又提高了氟斑牙牙本質(zhì)的粘接力。但是在氟斑牙中形成的樹(shù)脂微突數(shù)量和滲透深度都低于正常牙，且隨著氟斑牙嚴(yán)重程度的加重微突的數(shù)量和滲透的深度進(jìn)一步減少，這也證實(shí)了氟斑牙牙本質(zhì)粘接力為何低下，并且與本研究的微拉伸粘接測(cè)試結(jié)果不謀而合，這與Vieira 的研究結(jié)果一致[18]。

IDS是近年來(lái)較為風(fēng)靡的技術(shù)，大量運(yùn)用于正常牙，目的就是減少牙體預(yù)備后的敏感以及提高修復(fù)體粘接力。它是在牙體預(yù)備后，即刻酸蝕去除玷污層，再立即應(yīng)用牙本質(zhì)粘接劑涂布于牙體表面，快速形成樹(shù)脂微突，封閉牙本質(zhì)小管，率先與牙本質(zhì)形成混合層，以利于最終修復(fù)時(shí)樹(shù)脂粘接劑與牙體的結(jié)合從而提高牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度[7]。在本研究的實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)應(yīng)用了IDS 的氟斑牙粘接強(qiáng)度確實(shí)有提高，并明顯高于傳統(tǒng)粘接時(shí)的粘接力，但是其仍然免不了會(huì)隨著氟斑牙嚴(yán)重程度的加重粘接也會(huì)下降，但是在同等的嚴(yán)重程度下，IDS都是有效的。

所以本實(shí)驗(yàn)為氟斑牙牙本質(zhì)小管封閉和粘接力提高找到了一種行之有效的辦法，對(duì)臨床氟斑牙治療具有較高的意義。但是在氟斑牙牙本質(zhì)方面的研究仍然是薄弱的，很多的問(wèn)題也都沒(méi)有解決，所以還需要更多學(xué)者研究相關(guān)機(jī)制、技術(shù)和原理，以期有更好的方法出現(xiàn)。

4 結(jié)論

即刻牙本質(zhì)封閉技術(shù)可以有效提高氟斑牙牙本質(zhì)封閉率改善氟斑牙敏感癥狀，以及調(diào)高氟斑牙牙本質(zhì)粘接強(qiáng)度，但粘接強(qiáng)度隨氟斑牙嚴(yán)重程度的加重而降低。