龔志琰 蒲大容 駱 杰 姜 嵐 張 奕 馬超豪 張 勇

肩袖撕裂是肩部常見疾病，也是肩痛的主要病因之一，70%的肩痛與肩袖病變相關(guān)［1］，肩袖撕裂可分為全層撕裂和部分撕裂，部分撕裂更為常見且很難自愈［2］，如缺少有效干預(yù)，大多肩袖部分撕裂的范圍均會隨病程進展［3］，因此準確診斷肩袖部分撕裂有著重要臨床價值。目前超聲已廣泛應(yīng)用于肩部疾病的診斷，其對于肩袖全層撕裂的診斷效能已得到了普遍認可［4］，但超聲對肩袖部分撕裂的診斷能力尚存有爭議。隨著設(shè)備的發(fā)展和超聲醫(yī)師技術(shù)水平的提升，以及更高分辨率探頭的出現(xiàn)，超聲對肩袖部分撕裂的診斷能力也不斷提高。本研究以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標準，并結(jié)合MRI檢查，探討超聲對肩袖部分撕裂的診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2020年1月在我院行肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者81例，共81個肩關(guān)節(jié)，85條肩袖肌腱，其中男28例，女53例，年齡28～80歲，平均（57.6±10.9）歲；病程5 d～7年。術(shù)前均同時行超聲和MRI檢查，臨床表現(xiàn)為不同程度的肩關(guān)節(jié)疼痛及活動受限。排除既往有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史、肩袖完全撕裂及伴有肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨近端骨折等。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用日立HI Vision Preirus、Ascendus彩色多普勒超聲診斷儀，L74M或L75線陣探頭，頻率5～13 MHz或5～18 MHz。根據(jù)歐洲肌骨放射學(xué)會制定的肌骨超聲技術(shù)指南［1］檢查肩關(guān)節(jié)，依次對肱二頭肌長頭腱、肩胛下肌肌腱、岡上肌肌腱、岡下肌肌腱、小圓肌肌腱的縱、橫斷面進行掃查，掃查時注意動態(tài)分析，必要時雙側(cè)對比，同時觀察并記錄肩袖結(jié)構(gòu)的完整性、各肌腱形態(tài)、厚度、腱體回聲改變及肱二頭肌長頭腱腱鞘、肩峰下-三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)腔有無積液，以及肱骨頭表面有無相應(yīng)骨質(zhì)改變。以上檢查均由同一具有5年以上肌骨超聲工作經(jīng)驗的醫(yī)師完成。肩袖部分撕裂的診斷標準［5］：①肌腱內(nèi)出現(xiàn)局限性異常低回聲或無回聲，靜止和動態(tài)情況下其范圍均未貫穿肌腱全程；②肌腱局部變薄，變薄處肌腱正常纖維結(jié)構(gòu)未完全消失。其中，肌腱腫脹定義為肌腱彌漫性增厚，與健側(cè)對比增厚＞20%；肌腱局限性變薄定義肌腱表面部分塌陷，與鄰近正常肌腱相比厚度變薄20%～50%，且變薄處未出現(xiàn)低回聲或無回聲；積液定義為相應(yīng)部位無回聲深度＞2 mm；骨質(zhì)改變定義為肌腱附著處及周圍骨質(zhì)粗糙或缺損。

2.MRI檢查：使用GE Signa HDxt 3.0 T MRI系統(tǒng)，采用仰臥上肢取中立位，行橫斷面脂肪抑制雙回波加權(quán)掃描、斜冠狀面自旋回波T1加權(quán)掃描、斜冠狀面脂肪抑制和非脂肪抑制T2加權(quán)掃描及斜矢狀面雙回波加權(quán)掃描。所有方位掃描層厚均為3 mm，間隔0.3 mm，視野16 cm×16 cm。掃描定位時，斜冠狀面與岡上肌肌腱長軸平行，斜矢狀面則與岡上肌肌腱長軸垂直。肩袖部分撕裂的診斷標準［6］：肩袖肌腱內(nèi)出現(xiàn)未貫穿全層的異常高信號。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以頻數(shù)或率表示，組間比較行配對χ2檢驗或Fisher精確檢驗。使用χ2檢驗分析不同超聲征象與關(guān)節(jié)鏡下部分撕裂相關(guān)性并計算Φ系數(shù)；Logistic回歸分析肩袖部分撕裂的影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

81例患者中，關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)70個肩關(guān)節(jié)肩袖部分撕裂，11個肩關(guān)節(jié)肩袖無撕裂；按肌腱計算，部分撕裂肌腱共74條，其中岡上肌肌腱51條，肩胛下肌肌腱21條，岡下肌肌腱2條。超聲檢查顯示，64個肩關(guān)節(jié)肩袖部分撕裂，17個肩關(guān)節(jié)肩袖無撕裂；按肌腱計算，部分撕裂肌腱共66條，其中岡上肌肌腱49條，肩胛下肌肌腱16條，岡下肌肌腱1條。MRI檢查顯示，65個肩關(guān)節(jié)肩袖部分撕裂，16個肩關(guān)節(jié)肩袖無撕裂；按肌腱計算，部分撕裂肌腱共66條，其中岡上肌肌腱47條，肩胛下肌肌腱17條，岡下肌肌腱2條。見圖1。

圖1 同一中年女性滑囊面部分撕裂患者超聲、MRI及關(guān)節(jié)鏡檢查圖

一、超聲與MRI診斷效能比較

以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為金標準，以肌腱為單位，超聲對肩袖部分撕裂的診斷敏感性為83.8%（62/74），特異性為63.6%（7/11），準確率為81.2%（69/85）；MRI的診斷敏感性為85.1%（63/74），特異性為72.7%（8/11），準確率為83.5%（71/85）。超聲對岡上肌肌腱部分撕裂的診斷敏感性為90.2%（46/51），特異性為66.7%（6/9），準確率為86.7%（52/60）；MRI的診斷敏感性為88.2%（45/51），特異性為77.8%（7/9），準確率為86.7%（52/60）。超聲與MRI對肩袖部分撕裂和岡上肌肌腱部分撕裂診斷效能比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、各超聲征象與肩袖部分撕裂的相關(guān)性分析

肌腱內(nèi)低或無回聲、肌腱厚度局限性變薄和肱二頭肌長頭腱腱鞘積液3個超聲征象與關(guān)節(jié)鏡下肩袖部分撕裂相關(guān)，其中肌腱內(nèi)低或無回聲和肌腱局限性變薄改變?yōu)橹械瘸潭认嚓P(guān)。見表1和圖2。

表1 各超聲征象與肩袖部分撕裂的相關(guān)性分析

圖2 肩袖部分撕裂患者超聲征象

三、影響肩袖部分撕裂的Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，肌腱內(nèi)出現(xiàn)低或無回聲者發(fā)生肩袖部分撕裂風(fēng)險是未出現(xiàn)者的8.463倍；肌腱局限性變薄者發(fā)生肩袖部分撕裂風(fēng)險是未改變者的7.658倍；肱二頭肌長頭腱腱鞘積液者發(fā)生肩袖部分撕裂風(fēng)險是無積液者的5.316倍。見表2。

表2 影響肩袖部分撕裂的Logistic回歸分析

討 論

肩袖部分撕裂患者的臨床表現(xiàn)特征性較差，還包括部分無癥狀患者，僅憑癥狀和體征很難做出準確診斷，關(guān)節(jié)鏡檢查是目前公認的診斷肩袖部分撕裂的“金標準”，在無創(chuàng)檢查中，MRI和超聲應(yīng)用最多。MRI軟組織分辨率高，成像整體觀好，易于臨床理解，但其花費高、檢查等待時間長，且不適用于體內(nèi)有假體的患者；超聲由于有較強的操作者依賴性，單切面探查范圍受骨性結(jié)構(gòu)影響，診斷肩袖疾病時圖像整體觀不佳，對肩袖部分撕裂的診斷效能低，分析可能與探頭頻率普遍偏低有關(guān)［7-8］。隨著科技發(fā)展，更高頻率探頭的出現(xiàn)提高了超聲對淺表組織的成像能力，研究［9-10］表明使用更高頻率探頭后超聲對肩袖部分撕裂的診斷能力較以往有所提高。本研究結(jié)果顯示，超聲與MRI對肩袖肌腱部分撕裂的診斷敏感性分別為83.8%和85.1%、準確率分別為81.2%和83.5%，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，二者均能夠達到令人滿意的水平；而對于最易發(fā)生損傷的岡上肌肌腱，超聲的敏感性和準確率分別為90.2%和86.7%，能夠達到更高的水平；但超聲和MRI對肩袖部分撕裂的診斷特異性均較低，分別為63.6%和72.7%。

相對于全層撕裂，肩袖部分撕裂的聲像圖表現(xiàn)更為多樣，當(dāng)撕裂較小且裂口不規(guī)則時，結(jié)合動態(tài)掃查也不易直接發(fā)現(xiàn)裂口，發(fā)生肌腱病等其他非肩袖撕裂疾病時，肩袖肌腱的厚度也可能改變。有研究［11］提示，部分間接征象可能會對肩袖部分撕裂有重要提示意義。本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)肌腱內(nèi)低或無回聲、肌腱局限性變薄和肱二頭肌長頭腱腱鞘積液3個征象與肩袖部分撕裂相關(guān)（Φ=0.353、0.339、0.217，P=0.001、0.002、0.045）；Logistic回歸分析顯示，肌腱內(nèi)出現(xiàn)低或無回聲者肩袖部分撕裂風(fēng)險是未出現(xiàn)者的8.463倍；肌腱局限性變薄者肩袖部分撕裂風(fēng)險是未改變者的7.658倍；肱二頭肌長頭腱腱鞘積液者肩袖部分撕裂風(fēng)險是無積液者的5.316倍。前兩者為肌腱內(nèi)征象，肱二頭肌長頭腱腱鞘積液則屬于肌腱外間接征象，其對于肩袖部分撕裂的預(yù)測能力較直接征象低。肌腱內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)低回聲可能為肌腱病改變，局限性低回聲，特別是長軸與肌腱纖維方向不一致時，則往往提示部分撕裂；當(dāng)撕裂范圍很小時，超聲圖像可僅表現(xiàn)為腱內(nèi)少量液性無回聲，此時動態(tài)加壓檢查有助于細微撕裂的顯示。肩袖變薄可能由于長期肩峰撞擊、失神經(jīng)支配等原因?qū)е?，該部分改變通常表現(xiàn)為彌漫性變薄，當(dāng)肩袖出現(xiàn)部分撕裂時，變薄則往往表現(xiàn)為局限性，通常伴隨肌腱輪廓弧度的改變，甚至局限性塌陷。生理狀態(tài)下，肱二頭肌長頭腱內(nèi)存在少量滑液，病理性肱二頭肌長頭腱腱鞘積液更易發(fā)生于關(guān)節(jié)面肩袖部分撕裂，F(xiàn)ukuda［12］研究顯示，關(guān)節(jié)面的部分撕裂發(fā)生率為滑囊面部分撕裂的1.5倍，而超聲可準確診斷肱二頭肌長頭腱及其腱鞘自身的病變，因此當(dāng)出現(xiàn)孤立的肱二頭肌長頭腱腱鞘積液時，應(yīng)仔細掃查各肌腱，特別是肌腱關(guān)節(jié)面部分。

綜上所述，超聲對肩袖部分撕裂有較高的診斷價值。超聲檢查時應(yīng)重點觀察肌腱內(nèi)有無異常低回聲或無回聲，肌腱是否有局限性變??；如出現(xiàn)肱二頭肌長頭腱腱鞘積液，應(yīng)仔細尋找有無關(guān)節(jié)面撕裂。本研究納入樣本時可能存在偏倚，也未評估剪切波彈性成像等新技術(shù)對肩袖部分撕裂診斷的意義；后續(xù)研究應(yīng)該進一步增大樣本量，優(yōu)化研究設(shè)計，并納入新的檢查指標，更深入討論各種因素對超聲診斷肩袖部分撕裂的影響。