本刊綜合

4月7日召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議，確定建立健全職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，拓寬個(gè)人賬戶資金使用范圍，減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。具體來看，職工醫(yī)保主要有4個(gè)方面的變化。

將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷

會(huì)議指出，我國新一輪醫(yī)改建立了世界上規(guī)模最大、惠及十多億人的基本醫(yī)保網(wǎng)，對減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、緩解看病貴發(fā)揮了重要作用。近年來，又將涉及眾多患者的高血壓、糖尿病等門診慢特病納入醫(yī)保報(bào)銷。下一步要深化醫(yī)改，增強(qiáng)職工基本醫(yī)?；ブ矟?jì)保障功能，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)。

會(huì)議確定，逐步將部分對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的門診慢特病和多發(fā)病、常見病普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付。政策范圍內(nèi)支付比例從50%起步，適當(dāng)向退休人員傾斜，今后隨基金承受能力增強(qiáng)逐步提高保障水平。據(jù)國家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，截至2020年底，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)34423萬人，比上年同期增加1498萬人，增幅4.6%;在參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)中，在職職工25398萬人，退休職工9025萬人。

此前，基本醫(yī)保制度是以保住院為重心，2019年職工醫(yī)保的住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例達(dá)到80%以上，但是門診保障比較薄弱，大部分門診費(fèi)用主要通過個(gè)人賬戶來支付。但個(gè)人賬戶的錢比較少，有些常見病費(fèi)用很高，單靠個(gè)人賬戶無法支付。因此，將更多門診費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷，有助于減輕參保人員的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

單位繳費(fèi)不再計(jì)入個(gè)人賬戶

會(huì)議確定，改進(jìn)個(gè)人賬戶計(jì)入辦法。在職職工個(gè)人繳費(fèi)仍計(jì)入本人個(gè)人賬戶，單位繳費(fèi)全部計(jì)入統(tǒng)籌基金;退休人員個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，劃入額度逐步調(diào)整到統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施此項(xiàng)改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。

改革前，醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的全部和單位繳費(fèi)的30%計(jì)入個(gè)人賬戶。而改革后，對于在職職工來說，單位繳費(fèi)部分全部計(jì)入統(tǒng)籌基金，不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶只有個(gè)人繳費(fèi)劃入了。如此一來，進(jìn)入到個(gè)人賬戶的錢就變少了，那這一部分錢用到哪里了呢？國家醫(yī)保局2020年8月發(fā)布的《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見（征求意見稿）》曾指出，調(diào)整統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)后減少劃入個(gè)人賬戶的基金主要用于支撐健全門診共濟(jì)保障，提高門診待遇。

個(gè)人賬戶可以給家屬用了

會(huì)議確定，拓寬個(gè)人賬戶使用范圍，允許家庭成員共濟(jì)，可用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械和醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，探索用于家屬參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保等個(gè)人繳費(fèi)。這意味著，個(gè)人賬戶使用范圍擴(kuò)大了。

之前，個(gè)人賬戶只能支付職工本人的醫(yī)療費(fèi)用，大部分健康人群個(gè)人賬戶大量結(jié)余，而少部分年老、體弱人群個(gè)人賬戶入不敷出、個(gè)人負(fù)擔(dān)沉重。改革后，將擴(kuò)大到可以支付職工配偶、父母、子女的個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用。

加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理

會(huì)議確定，加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)督管理，完善稽核、內(nèi)控等制度，嚴(yán)肅查處虛假住院、欺詐騙保等違法違規(guī)行為，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制。數(shù)據(jù)顯示，2020年，60余萬家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被檢查，40余萬家違法違規(guī)違約定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)被處理，223.1億元醫(yī)?；鸨蛔坊?。一半以上的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)曾在不同程度上存在基金使用問題。

從4月9日，云南省醫(yī)保局聯(lián)合省公安廳、省司法廳、省衛(wèi)健委等部門開展云南省醫(yī)療保障局醫(yī)?；鸨O(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)啟動(dòng)儀式上獲悉，2018年至2020年，云南省醫(yī)保系統(tǒng)累計(jì)追回11.39億元醫(yī)?；?，兌現(xiàn)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)8.99萬元，公開曝光典型案例584例。

醫(yī)保“救命錢”，關(guān)乎每一個(gè)人，唯有“管得住”，才能“用得好”。隨著決策層引導(dǎo)下相關(guān)制度的不斷完善與落實(shí)，相關(guān)市場主體能夠保持對“救命錢”的敬畏之心，對法律的敬畏之心，讓醫(yī)保基金成為社會(huì)的“定心丸”，惠及更多需要的人。