鄒丹丹 ，胡 菲，韓 旭，安建立

1.秦皇島市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科，河北 秦皇島 066000;2.秦皇島市第一醫(yī)院介入科，河北 秦皇島 066000

乳腺癌是臨床常見的惡性腫瘤，在女性惡性腫瘤中占據(jù)首位。亞洲女性乳腺大部分表現(xiàn)為致密型，在歐美國家中大部分女性乳腺主要是脂肪型乳腺，相關(guān)研究指出，致密型乳腺是乳腺癌的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[1]。致密型乳腺主要受纖維腺體組織重疊的影響較大，與脂肪型乳腺相比，致密型乳腺在臨床診斷中漏診率、誤診率較高[2,3]。數(shù)字乳腺斷層合成攝影技術(shù)(digital breast tomosynthesis，DBT)臨床應(yīng)用優(yōu)勢主要體現(xiàn)在對(duì)腺體組織以及病變部位重疊方面影像表現(xiàn)較為顯著，從而提高了乳腺腫塊檢出率和診斷準(zhǔn)確性，在乳腺疾病篩查及診斷中優(yōu)勢更加突出[4]。乳腺能譜成像(contrast-enhanced spectral mammography，CESM)是從全視野數(shù)字化乳腺攝影(full field digital mammography，F(xiàn)FDM)衍生出來的新技術(shù)，其利用碘K緣效應(yīng)(33.2 keV)，待患者將碘對(duì)比劑注射完成后，相同病變部位給予高能(45～49 kVp)、低能(26～31 kVp)圖像采集，融合、減影后得到相應(yīng)的圖像[5]。CESM優(yōu)勢是根據(jù)腫瘤組織及其周圍新生血管的異常血液供應(yīng)及代謝情況，對(duì)腫瘤組織進(jìn)行定位、定性診斷，提高診斷的敏感性及特異性[6]。目前臨床中DBT與CESM聯(lián)合檢查的相關(guān)研究較少，本文旨在研究DBT聯(lián)合CESM對(duì)致密型乳腺內(nèi)病變?cè)\斷價(jià)值，為相關(guān)的臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本文選取2018年3月～2020年7月在我院就診的疑似乳腺疾病患者70例，年齡25～65歲，平均年齡(42.75±23.42)歲。其中包括不均勻致密型乳腺患者54例(腺體含量為50%～75%)，高度致密型乳腺患者16例(腺體含量>75%)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無X線檢查禁忌；(2)可長期隨訪；(3)檢查前3個(gè)月內(nèi)未進(jìn)行乳腺手術(shù)；(4)未接受過新輔助化療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；(2)碘造影劑過敏的患者；(3)妊娠期、哺乳期的患者；(4)有嚴(yán)重精神障礙，無法配合研究者；(5)圖像質(zhì)量不佳及圖像有偽影者。

病例診斷標(biāo)準(zhǔn)：乳腺癌患者經(jīng)手術(shù)病理、活檢或細(xì)針穿刺證實(shí)；患者X線或超聲隨診至少1年以上者，或有既往1年以上X線或超聲檢查比較，無變化或無惡性征象出現(xiàn)，視為良性。所有參與者均簽署知情同意書，且本研究已通過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1DBT檢查

對(duì)患者進(jìn)行雙體位投照，通過數(shù)字化乳腺機(jī)(美國GE Senographe Essential全數(shù)字乳腺機(jī))完成檢查，在Tomo模式下行患側(cè)乳腺X線攝影，對(duì)不均勻致密型乳腺病變患者進(jìn)行頭尾位(craniocaudal，CC)及內(nèi)外斜位(mediolateral oblique，MLO)拍攝，對(duì)高度致密型乳腺病變患者進(jìn)行CC拍攝及外內(nèi)斜位(superior inferior oblique，SIO)拍攝。獲取0.5 mm斷層、1 cm斷層，合成2D三種模式的圖像。

1.2.2CESM檢查

利用美國GE Senographe Essential全數(shù)字乳腺機(jī)進(jìn)行檢查，檢查前將1.5 mL/kg的碘海醇以3 mL/s 的速度通過上臂靜脈進(jìn)行注射，注射完畢約2 min后進(jìn)行檢查。在檢查健側(cè)乳腺時(shí)體位為內(nèi)外斜位和頭尾位，并行高低能量曝光，再以同樣方法拍攝可疑患側(cè)乳腺。檢查過程約在7 min內(nèi)完成。攝片過程中，在一次壓迫的1.5 s內(nèi)連續(xù)獲得一次低能和一次高能曝光。每個(gè)攝片體位在工作站上均可獲得2張圖像，即低能圖像和經(jīng)過特定算法處理的減影圖像。

1.2.3圖像分析

本研究中，雙圖像讀取系統(tǒng)用于CESM和DBT圖像解釋。由兩名5年以上乳腺鉬靶診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片并判斷BI-RADS分類，然后由一名在乳腺成像方面有10年以上經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師審核。使用逐次逼近方法重建DBT圖像，并將其分為0.5 mm的薄層圖片和1 cm的厚層圖片，以便在工作站上查看。CESM和DBT圖像在帶有兩個(gè)高分辨率顯示器的專用工作站上分別進(jìn)行檢查，以確定是否存在任何異常。首先評(píng)估CESM視圖，然后以電影模式在手動(dòng)滾動(dòng)步驟中查看通過DBT獲得的圖像。根據(jù)美國放射學(xué)院(ACR)的乳房成像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)量表對(duì)所有檢測到的病變進(jìn)行評(píng)分。BI-RADS分類評(píng)估[7]：0級(jí)表示患者有可疑病變，需要輔助其他檢查手段進(jìn)行全面評(píng)價(jià)；1級(jí)表示患者無明顯異常，陰性；2級(jí)表示患者有良性征象，惡性可能性為0%；3級(jí)表示患者伴有良性病變，惡性可能性為2%；4級(jí)表示患者檢查異常，惡性可能2%～95%；5級(jí)表示患者≥95%的惡性可能。BI-RADS 4A類及以下診斷為良性病變，BI-RADS 4B～5類診斷為惡性病變。

1.2.4診斷價(jià)值計(jì)算

靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽性+真陰性)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 患者一般臨床資料

如表1所示，在70例致密型乳腺病變患者中，有40例良性病變和30例惡性病變，詳見表1。

表1 致密型乳腺病變患者一般臨床資料分析

2.2 DBT和CESM對(duì)致密型乳腺病變的BI-RADS分類評(píng)估

如表2所示，DBT檢查致密型乳腺病變BI-RADS分類3～5型檢出率為84.29%(59/70)，低于CESM對(duì)應(yīng)的檢出率95.71%(67/70)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.079，P=0.024)。

表2 DBT聯(lián)合CESM對(duì)致密型乳腺病變BI-RADS分類評(píng)估

2.3 DBT、CESM對(duì)致密型乳腺病變特征檢出情況比較

如表3所示，DBT檢查以病灶邊緣清晰的不均勻致密型、高度致密型乳腺征象為主，而CESM檢查以病灶邊緣毛刺的不均勻致密型、高度致密型乳腺征象為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 DBT、CESM對(duì)致密型乳腺病變特征檢出情況比較

2.4 DBT聯(lián)合CESM對(duì)致密型乳腺良、惡性病變?cè)\斷效能比較

如表4所示，DBT、CESM兩項(xiàng)檢查聯(lián)合診斷致密型乳腺病變的敏感性、準(zhǔn)確性均高于單一檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 DBT聯(lián)合CESM對(duì)致密型乳腺良、惡性病變?cè)\斷效能的比較

如圖1為致密型乳腺病變的DBT和CESM影像學(xué)表現(xiàn)。

圖1 致密型乳腺病變的DBT和CESM影像學(xué)表現(xiàn)某患者，年齡為40歲，致密型腺體，右側(cè)乳房外上象限浸潤性導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ級(jí)a.右乳房CC位DBT圖像;b.右乳房MLO位DBT圖像，白色箭頭為腫塊，呈明顯針狀征；c.右乳房CC位CESM圖像;d.右乳房MLO位CESM圖像

3 討論

目前在臨床中針對(duì)早期乳腺癌篩查主要采用乳腺X線攝影檢查，根據(jù)X線攝影片中乳腺形態(tài)、數(shù)量、密度、分布狀況進(jìn)行判斷，在鑒定乳腺良、惡性方面具有重要意義[8]。相關(guān)研究指出，絕大多數(shù)的乳腺癌在乳腺X線攝影片中表現(xiàn)為浸潤性發(fā)展，伴有毛刺征、尖角征、不規(guī)則腫塊等；而邊緣清晰、光滑的腫塊大部分是良性[9]。我國大部分女性乳腺根據(jù)實(shí)質(zhì)構(gòu)成分類為致密型，但是X線攝影對(duì)致密程度較高的乳腺進(jìn)行判斷時(shí)具有一定的局限性[10]。

DBT攝影技術(shù)與傳統(tǒng)乳腺攝影相似，X線管在特定角度內(nèi)完成旋轉(zhuǎn)，低劑量曝光，可以產(chǎn)生二維圖像，經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理系統(tǒng)完成重建，形成0.5 mm斷層、1 cm斷層及合成2D三種模式的圖像[11]。CESM以數(shù)字化乳腺攝影(DM)為基礎(chǔ)，注射碘對(duì)比劑后會(huì)突出顯示血流增強(qiáng)區(qū)域，可檢出乳腺癌[12]。本文研究結(jié)果顯示，分別采用DBT、CESM兩種手段檢查致密型乳腺病變BI-RADS分類3～5級(jí)，CESM檢出率更高。張征委等[13]研究結(jié)果也指出，與FFDM檢查手段相比，采用CESM對(duì)BI-RADS分類3～5級(jí)檢出率較高。

有研究指出，患者病灶邊緣清晰，光滑，邊緣銳利，其是惡性病變的可能性較低；患者病灶表現(xiàn)為毛刺，其病變惡性的可能性達(dá)81%以上，所以毛刺征陽性能有效預(yù)測乳腺癌病灶[14,15]。秦錦霞等[16]研究也認(rèn)為，DBT成像質(zhì)量較高，可顯著改善對(duì)致密型腺體的檢查效果，有效提高對(duì)乳腺癌的檢出率。本研究證實(shí)，對(duì)于腺體含量≥50%的致密型乳腺患者，通過DBT檢查能減少組織重疊帶來的影響，提示DBT在乳腺良性、惡性鑒定方面發(fā)揮著重要作用，而CESM檢查能彌補(bǔ)其不足之處。

在惡性乳腺腫瘤生長過程中需要消耗大量營養(yǎng)，腫瘤內(nèi)外會(huì)有大量新生小血管產(chǎn)生，其滲透性較高，容易出現(xiàn)“滲漏”，對(duì)比劑在體循環(huán)中通過“滲漏”進(jìn)入到患者腫瘤組織中，從而實(shí)現(xiàn)病灶強(qiáng)化[17]。因此本研究中，DBT、CESM兩項(xiàng)聯(lián)合檢查致密型乳腺病變敏感性、準(zhǔn)確性較高。

綜上所述，在乳腺癌診斷方面，CESM能提供病變血供等信息，DBT能顯示患者病灶邊緣、周圍結(jié)構(gòu)的形態(tài)，兩者具有互補(bǔ)優(yōu)勢，診斷價(jià)值顯著，值得在臨床中推廣應(yīng)用。