齊 燦 周 云 褚登偉 侯 璇 靳紅霞 張鐵軍 賈鵬宇 許 鵬 高靖達 史麗萍 胡 巖 柴紅超

(河北省兒童醫(yī)院泌尿外科，石家莊 050000)

隱睪癥是小兒泌尿外科常見的先天性發(fā)育異常性疾病，睪丸未能按照正常發(fā)育過程從腰部腹膜后降至陰囊，腹腔內高位隱睪是其中較復雜的類型[1～3]。由于腹腔內高位隱睪精索血管短，往往不足以引降睪丸至陰囊，處理較為棘手。隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡手術治療高位隱睪成為一種重要的治療方式[4，5]。目前，多選用腹腔鏡一期或分期Fowler-Stephens手術，分期手術可有效減少對側支循環(huán)的破壞，更有助于睪丸動脈交通支的建立，但由于切斷精索血管，術后同樣存在睪丸萎縮的可能，成為人們重點關注的問題[6～9]。2012年1月～2018年11月我院采用分期Fowler-Stephens手術治療單側腹腔內高位隱睪32例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，年齡(1.8±0.4)歲。體重(15.27±1.46)kg。所有患兒均在出生后查體發(fā)現(xiàn)陰囊內不能觸及睪丸。左側18例，右側14例。查體患側陰囊空虛，雙側陰囊發(fā)育對稱，陰囊腹股溝均不能觸及睪丸。32例均經過超聲檢查確診，11例超聲可探及睪丸位于腹腔內環(huán)口附近，21例超聲檢查未探及睪丸。所有患兒均未合并尿道下裂或者性發(fā)育異常(disorders of sex development，DSD)。

病例選擇標準：①腹腔內高位隱睪，腔鏡下測量睪丸在腹腔內且距內環(huán)口≥3 cm，評估精索血管短，預估徹底松解精索血管后不足以引降睪丸至陰囊；②睪丸缺血實驗陽性，無損傷鉗鉗夾精索血管10 min，觀察睪丸顏色無缺血改變，切開睪丸白膜，可見新鮮血液流出持續(xù)5 min，如果鉗夾血管睪丸有缺血表現(xiàn)則改行Shehata分期引降睪丸手術[10]；③無其他腹腔鏡手術相關禁忌證。排除標準：①腹股溝隱睪，睪丸下降不全或徹底松解精索及輸精管后睪丸可下降至陰囊內的腹腔內隱睪；②睪丸缺血實驗陰性；③術中探查發(fā)現(xiàn)合并DSD或睪丸萎縮。

1.2 方法

一期手術：全身麻醉。平臥位，下肢抬高15°～20°。取臍上緣橫切開，置入5 mm trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 腹腔鏡下自雙側下腹部平臍水平分別置入2個5 mm trocar。置入抓鉗，探查內環(huán)口及精索血管、輸精管情況。探查見睪丸位置高，距內環(huán)口位置≥3 cm，評估精索血管短不足以引降睪丸至陰囊, 輸精管相對松弛，引帶發(fā)育良好, 鉗夾精索血管10 min, 睪丸顏色無明顯缺血改變 , 符合分期 Fowler-Stephens 手術條件(圖1)。 距睪丸近端2～3 cm處剪開腹膜，游離精索血管，注意盡量減少游離范圍，注意保護輸精管及睪丸引帶處腹膜，4號絲線雙重結扎精索遠近段后剪斷精索血管，觀察無明顯活動性出血后，依次縫合各層切口。

二期手術：一期手術后6個月行Fowler-Stephens手術。取腹部原腹腔鏡切口，置入3個5 mm trocar。探查睪丸發(fā)育情況，如果睪丸萎縮行腹腔鏡下萎縮睪丸切除術，如果睪丸發(fā)育好，可見一期手術結扎精索線結(圖2)，行腹腔鏡二期睪丸引降固定術。游離睪丸，將精索遠端和輸精管整塊向下游離，注意精索血管殘端與輸精管之間盡量不進行破壞分離，從而保護輸精管與精索血管間的側支循環(huán)。在輸精管長度足夠的情況下盡量減少輸精管游離，游離時注意保護輸精管血管，盡可能保留較多的睪丸引帶周圍組織(圖3，4)。游離后通過彎鉗經內環(huán)口尋腹股溝管做到達陰囊底的隧道，在彎鉗指引下切開陰囊皮膚，分離陰囊組織，大止血鉗尋腹腔鏡抓鉗從陰囊進入腹腔，彎鉗鉗夾精索血管殘端(圖5)，“翻跟頭”牽引睪丸下降至陰囊并無張力固定睪丸于陰囊內(圖6)。

1.3 手術效果評價

二期手術后1、3、6、12個月回院復查，查體確定睪丸的位置、超聲探及血流發(fā)育情況和測量睪丸體積，對術前后睪丸與健側睪丸體積比進行比較。術后隨訪由固定的泌尿外科和超聲科中級職稱以上的醫(yī)師完成。

1.4 統(tǒng)計學處理

圖1 腹腔內睪丸距離內環(huán)口距離>3 cm 圖2 二期手術可見一期手術結扎線結 圖3 二期手術游離睪丸 圖4 游離完全后可見睪丸引帶和輸精管 圖5 鉗夾精索血管斷端，“翻跟頭”引降睪丸 圖6 無張力引降固定睪丸于陰囊內

2 結果

32例患兒均完成順利手術，一期手術后睪丸均存活，二期手術順利引降固定于陰囊。一期手術時間(17.6±0.7)min，二期手術時間(58.9±0.9)min。二期手術后1、3、6、12個月復查30例睪丸正常生長發(fā)育，2例術后3個月復查顯示睪丸萎縮。30例睪丸正常發(fā)育患兒查體睪丸均位于陰囊內，無回縮，未見切口感染、腹股溝疝或鞘膜積液等并發(fā)癥。30例術中測量睪丸最大直徑(1.31±0.05)cm，術后12個月測量睪丸最大直徑(1.82±0.07)cm。術前患側睪丸與健側睪丸體積比0.341±0.029，術后0.389±0.019，差異具有統(tǒng)計學意義(t=-8.768，P=0.024)。

3 討論

腹腔內高位隱睪是隱睪癥中較復雜的類型，由于可能存在精索血管發(fā)育差或者精索血管長度不足以保證睪丸無張力下降至陰囊內情況，治療成為小兒泌尿外科熱點之一[2，11]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡分期Fowler-Stephens手術成為治療腹腔內高位隱睪的重要方法。Fowler-Stephens手術是Fowler和Stephen 1959年研究睪丸血供循環(huán)后提出的一種治療腹腔內高位隱睪的手術方式[4，8]。睪丸動脈與輸精管動脈、提睪肌動脈之間存在交通支，當切斷精索動脈后，睪丸可以從交通支得到血供，從而實現(xiàn)切斷睪丸精索血管后通過保留側支循環(huán)的方法順利引降睪丸至陰囊的目的。一期手術半年后二期引降睪丸，是為側支循環(huán)充分的建立。文獻[7，8]報道分期Fowler-Stephens手術效果優(yōu)于一期Fowler-Stephens手術，成功率達74%～96%。Stedman等[12]報道分期Fowler-Stephens手術成功率86.4%。Alagaratnam等[13]報道手術成功率91.2%，睪丸萎縮率為8.8%。徐萬華等[14]報道分期Fowler-Stephens手術引降睪丸僅1例(1/26，3.85%)發(fā)生睪丸萎縮。本組2例出現(xiàn)睪丸萎縮，考慮為對輸精管進行過度游離所致，因此，術中游離輸精管時要注意對輸精管血管的分離與保護。

患側與正常睪丸的體積比增大顯示患兒術后睪丸生長發(fā)育趨勢。Fowler-Stephens術后睪丸萎縮仍是不可忽視的問題，我們手術體會如下：①要嚴格把握手術適應證，一是腹腔內高位隱睪，腔鏡下測量睪丸在腹腔內且距內環(huán)口≥3 cm，評估精索血管短，徹底松解精索血管后不足以引降睪丸至陰囊；二是睪丸缺血實驗陽性，無損傷鉗鉗夾精索血管10 min，觀察睪丸顏色無缺血改變，切開睪丸白膜，可見新鮮血液流出持續(xù)5 min，如果鉗夾血管睪丸有缺血表現(xiàn)則改行Shehata分期引降睪丸手術方式[10]。②一期手術時應盡量減少對精索血管和腹膜的游離，離斷精索血管的位置應選擇在輸精管與精索血管交叉處上l cm以上，從而保護精索血管與輸精管間的側支循環(huán)。③二期Fowler-Stephens手術應在一期手術后半年以上時間進行，從而產生更好的側支循環(huán)代償。④二期Fowler-Stephens手術時要避免廣泛游離，腹腔鏡下游離輸精管時一定要仔細分離并保護輸精管的伴隨血管，在輸精管長度足夠的情況下盡可能多地保護輸精管周圍的筋膜組織，以保護輸精管伴行血管及側支循環(huán)。⑤游離輸精管及睪丸引帶過程中要盡量避免使用電刀等設備，減少物理熱傳導對周圍側支循環(huán)血管的損傷。⑥因睪丸引帶止于恥骨結節(jié)和陰囊底部，其間富含交通血管，引降固定睪丸擴大陰囊腔時，應在引帶外側擴張，避免損傷引帶。

綜上所述，腹腔鏡下分期Fowler-Stephens手術，有效解決精索血管短無法引降睪丸的問題，具有安全、有效、術后并發(fā)癥少的優(yōu)勢，本研究樣本量少，缺乏長期隨訪結果，有待日后大樣本多中心研究。