龔瀅欣 陳麗梅 綜述 隋 龍 審校

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院宮頸科，上海 200011)

子宮畸形是導(dǎo)致不良生育結(jié)局如不孕、流產(chǎn)的重要因素之一，T形子宮為其中少見的一種[1]。多因胎兒期己烯雌酚(diethylstilbestrol,DES)宮內(nèi)暴露或?qū)m腔粘連等后天因素所致。T形子宮的宮腔狹小，不孕率明顯高于正常子宮。三維超聲常用于子宮畸形的診斷及分型，宮腔鏡子宮畸形矯形術(shù)可顯著改善T形子宮患者的生育結(jié)局[2,3]。本文就T形子宮的子宮畸形分類、病因、診斷及治療相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道作一綜述。

1 T形子宮的形態(tài)特點(diǎn)

國際上有幾種子宮畸形分類標(biāo)準(zhǔn)，不同分類方法對(duì)T形子宮的定義也有細(xì)微差異[4]。T形子宮為1977年Kaufman等[5]首次報(bào)道，輸卵管間質(zhì)部及峽部增寬，宮腔內(nèi)形成縮窄帶使宮腔下2/3部分狹窄，致宮腔呈“T”字形改變。1988年美國生育協(xié)會(huì)(American Fertility Society，AFS)苗勒管畸形分類[6]將DES相關(guān)子宮畸形單列為Ⅶ類，以宮腔不規(guī)則、發(fā)育不全為特征。多項(xiàng)研究將T形子宮宮腔鏡下特點(diǎn)歸納為子宮發(fā)育不全，宮底呈拱形，子宮近端節(jié)段縮窄環(huán)[2,7]。2013年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會(huì)(European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE)和歐洲婦科內(nèi)鏡協(xié)會(huì)(European Society for Gynaecological Endoscopy，ESGE)分型[8]將T形子宮歸類為U1型子宮，即子宮輪廓正常但宮腔形狀異常(無中隔)，將T形子宮描述為側(cè)壁增厚，宮腔狹窄呈“T”形，宮體/宮頸≈2/1。Ducellier-Azzola等[9]總結(jié)20余年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為T形子宮是因子宮側(cè)壁肌層過度增厚形成收縮環(huán)，導(dǎo)致子宮畸形及發(fā)育不全，而宮腔容積幾乎沒有變化，診斷需通過子宮輸卵管造影、三維超聲或?qū)m腔鏡檢查確定。以上觀點(diǎn)均將子宮側(cè)壁肌層增厚及宮腔內(nèi)縮窄環(huán)形成作為T形子宮形成的重要因素。2020年Ludwin等[10]提出的先天性子宮畸形專家標(biāo)準(zhǔn)(Congenital Uterine Malformation by Experts，CUME)中T形子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)摒棄子宮壁厚度等宮腔特征測(cè)量，僅通過側(cè)壁縮窄程度確立診斷。

T形子宮在子宮畸形分類標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一，是由于對(duì)其病因還未完全了解，對(duì)T形子宮的定義尚未達(dá)成共識(shí)。1988年AFS分類標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)T形子宮病因分類，但目前DES已廢除使用，其宮內(nèi)暴露危險(xiǎn)因素已基本消除，此分類標(biāo)準(zhǔn)已與當(dāng)前情況不符。2013年ESHRE/ESGE分型將T形子宮與幼稚子宮比較，將其描述為側(cè)壁增厚導(dǎo)致宮腔形狀異常而子宮輪廓不變，較好地描述了T形子宮的形態(tài)特點(diǎn)。子宮側(cè)壁肌層增厚形成收縮環(huán)，導(dǎo)致宮腔狹窄，形狀呈“T”形，是多數(shù)學(xué)者對(duì)T形子宮形態(tài)特點(diǎn)的描述。

2 T形子宮的病因

T形子宮最早為DES宮內(nèi)暴露所致的先天性畸形，而后發(fā)現(xiàn)部分T形子宮患者無DES宮內(nèi)暴露史，而因?qū)m腔粘連等后天因素而導(dǎo)致子宮形態(tài)繼發(fā)性改變。

2.1 原發(fā)性T形子宮

Kaufman等[5]將T形子宮的高危因素描述為：DES宮內(nèi)暴露史及明顯宮頸陰道解剖學(xué)改變。T形子宮的影像學(xué)改變與DES暴露的劑量及用藥時(shí)間無相關(guān)性，畸形改變相關(guān)生殖道為苗勒管系統(tǒng)來源，其畸形發(fā)展自孕8～12周始[11]。DES是一種人工合成的非甾體雌激素，與類固醇類雌激素不同，外源性雌激素更穩(wěn)定且能在脂肪及組織中累積，長(zhǎng)期留存于體內(nèi)。DES在1940～1970年曾被作為防止流產(chǎn)及早產(chǎn)的藥物廣泛應(yīng)用，據(jù)估計(jì)有超過200萬女性接受DES宮內(nèi)暴露[12]。而后觀察到胚胎早期有宮內(nèi)DES暴露的女性成年后出現(xiàn)透明細(xì)胞腺癌、子宮畸形、子宮內(nèi)膜異位癥、異位妊娠及不育的風(fēng)險(xiǎn)增加，DES于1971年被美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)禁用[13]。盡管孕期已不再使用DES，暴露于其他外源性雌激素仍可能影響胎兒正常發(fā)育。

2.2 繼發(fā)性T形子宮

繼發(fā)性T形子宮可由宮腔粘連、生殖道結(jié)核、子宮腺肌病等引起。各種原因致子宮內(nèi)膜及部分肌層嚴(yán)重?fù)p傷，宮腔瘢痕粘連內(nèi)聚，致宮腔T形改變，也稱縮窄型宮腔形態(tài)異常?？梢罁?jù)宮腔鏡結(jié)果將宮腔粘連分為5級(jí)，其中Ⅳ～Ⅴ級(jí)重度宮腔粘連患者三維超聲宮腔冠狀切面呈T形子宮表現(xiàn)[14]。生殖道結(jié)核可使子宮內(nèi)膜發(fā)生干酪樣壞死與潰瘍，導(dǎo)致宮腔粘連，宮腔瘢痕形成。結(jié)核所致T形子宮與DES暴露引起的T形子宮的形態(tài)特征不同：DES子宮的特征性表現(xiàn)為宮腔呈T形，具有多個(gè)狹窄帶，宮腔小，宮頸管狹窄，輸卵管通常正常；結(jié)核致T形子宮，宮腔輪廓不規(guī)則，宮腔小，輸卵管峽部常阻塞[15]。子宮腺肌病也會(huì)導(dǎo)致宮腔改變，子宮壁漏斗狀改變，宮腔形態(tài)變?yōu)門形[16]。

3 T形子宮的診斷

隨著技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)子宮畸形的診斷越來越方便與準(zhǔn)確，常規(guī)婦科檢查、子宮輸卵管造影(hysterosalpingography，HSG)、宮腔聲學(xué)造影(sonohysterography，SHG)、超聲、MRI等可對(duì)其進(jìn)行初步診斷，宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡檢查可確診部分診斷不明確的畸形。T形子宮患者多伴有原發(fā)性不孕、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與<30周早產(chǎn)史[17]。目前對(duì)T形子宮的診斷尚無明確標(biāo)準(zhǔn)，多憑借影像學(xué)和臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)性診斷。

3.1 超聲檢查

二維超聲可顯示平面圖像，三維超聲可通過立體成像技術(shù)直觀顯示畸形子宮的輪廓，因其高識(shí)別率及診斷一致率廣泛用于子宮畸形的診斷，是T形子宮的首選診斷方法[3]。高鳳云等[18]總結(jié)T形子宮的三維超聲定量診斷標(biāo)準(zhǔn)為：宮腔底部平直，呈“T”字形，內(nèi)膜粗細(xì)不一，子宮外形均勻隆起或平坦。Neal等[19]認(rèn)為T形子宮的宮腔長(zhǎng)度及表面積較正常子宮小，輸卵管間徑增加，子宮峽部橫徑減小，側(cè)壁厚度增加。CUME[10]對(duì)T形子宮的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①側(cè)壁內(nèi)縮深度≥7 mm；②側(cè)壁內(nèi)縮角≤130°；③T角≤40°(圖1)。并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)符合條數(shù)分為正常子宮(符合≤1項(xiàng))、臨界T形子宮(符合2項(xiàng))、T形子宮(3項(xiàng)均符合)。這種診斷方式摒棄了采用子宮壁厚度等宮腔特征測(cè)量為標(biāo)準(zhǔn)的方式，因?qū)m腔形狀及畸形程度通常與宮壁厚度無關(guān)。

圖1 CUME T形子宮診斷標(biāo)準(zhǔn)：①側(cè)壁內(nèi)縮深度≥7 mm；②側(cè)壁內(nèi)縮角≤130°；③T角≤40°側(cè)壁內(nèi)縮深度：子宮壁內(nèi)縮最深點(diǎn)a至連接宮腔最遠(yuǎn)點(diǎn)b與最近點(diǎn)c虛線的距離側(cè)壁內(nèi)縮角：子宮壁內(nèi)縮最深點(diǎn)a與其周內(nèi)膜/肌層交界構(gòu)成的角T角：宮腔最外側(cè)點(diǎn)b，宮腔對(duì)側(cè)最遠(yuǎn)點(diǎn)d，同側(cè)側(cè)壁內(nèi)縮最深點(diǎn)a三點(diǎn)構(gòu)成的角

3.2 子宮輸卵管造影

子宮輸卵管造影曾為診斷T形子宮的首選方法，表現(xiàn)為子宮壁內(nèi)陷，子宮下2/3部分狹窄致子宮內(nèi)膜腔呈“T”形改變。通過宮頸管將造影劑(碘劑)注入宮腔，在X線或超聲下可動(dòng)態(tài)觀察宮腔形態(tài)及雙側(cè)輸卵管走行，但子宮輸卵管造影無法顯示子宮輪廓，且為一種有創(chuàng)性檢查，多用于評(píng)估不孕患者輸卵管通暢性。因子宮畸形，子宮輸卵管造影常有困難，可因?qū)m頸發(fā)育不良致子宮導(dǎo)管置入困難，或因?qū)m腔狹小水囊無法擴(kuò)張固定而滑脫。

3.3 宮腔聲學(xué)造影

宮腔聲學(xué)造影是經(jīng)宮頸注入無菌造影劑進(jìn)行宮腔超聲檢查，其最主要目的是獲取比常規(guī)經(jīng)陰道超聲更清晰的宮腔情況，也可用以檢查輸卵管的通暢性。其較二維超聲能更清楚地顯示宮腔形態(tài)，但因需向?qū)m腔內(nèi)注入液體，患者有不適感，且可能導(dǎo)致宮腔形狀改變而影響診斷，引起假陰性結(jié)果。妊娠及盆腔炎性病變導(dǎo)致的盆腔感染或無法解釋的盆腔壓痛為子宮輸卵管造影及宮腔聲學(xué)造影禁忌。

3.4 MRI

MRI提供客觀、可靠的生殖器及腹腔三維影像，可捕捉多平面影像，使子宮底影像可視化，宮腔長(zhǎng)軸影像顯示子宮形態(tài)及子宮壁增厚或凹陷情況，與子宮輸卵管造影有較好的一致性。T2加權(quán)像可分辨子宮內(nèi)膜(高密度)及肌層(中等密度)，展示子宮輪廓、宮底及子宮長(zhǎng)度。T形子宮的MRI表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜腔狹小，子宮腔形狀呈“T”形，可見局部?jī)?nèi)膜狹窄及縮窄環(huán)。

3.5 宮腔鏡

宮腔鏡可提供陰道、宮頸管、宮腔及輸卵管口的圖像，可直接客觀評(píng)估宮頸管及宮腔情況，從而可進(jìn)行T形子宮與幼稚子宮的鑒別診斷，但其無法對(duì)子宮壁厚度及子宮外形進(jìn)行評(píng)價(jià)。T形子宮宮腔鏡下表現(xiàn)為，宮底部呈弓形，雙側(cè)宮角深，宮腔上段狹窄、中下段呈圓筒形[20]。作為一種微創(chuàng)診治技術(shù)，宮腔鏡可評(píng)估無性生活女性生殖道畸形情況，常用于子宮畸形的整復(fù)治療。

Grimbizis等[21]報(bào)道各種方法診斷子宮畸形的準(zhǔn)確度依次為三維超聲97.6%，宮腔聲學(xué)造影96.5%，子宮輸卵管造影86.9%，二維超聲86.6%，MRI診斷子宮畸形的準(zhǔn)確度高于90%，但其區(qū)分子宮畸形分類的準(zhǔn)確度僅有85.8%。子宮輸卵管造影能直觀顯示宮腔形狀，曾為診斷T形子宮的首選檢查方式，但為有創(chuàng)檢查，接受射線且有一定宮腔感染的風(fēng)險(xiǎn)。與之類似，宮腔聲學(xué)造影雖無射線暴露，但同樣需宮腔注射造影劑，且受二維超聲檢查限制。三維超聲的發(fā)展彌補(bǔ)了二維超聲缺乏冠狀面顯示的不足，其診斷子宮畸形的靈敏度與特異度均令人滿意，且無創(chuàng)、方便，與宮、腹腔鏡聯(lián)合診斷結(jié)果有高度一致性，現(xiàn)已成為診斷T形子宮最方便、準(zhǔn)確的方法[20,22]。

4 T形子宮的治療

T形子宮治療目的是促進(jìn)生育，而非對(duì)其畸形的完全矯治，治療方法根據(jù)患者的年齡、生育能力及需求、畸形程度、宮腔其他情況等進(jìn)行個(gè)體化選擇。

4.1 治療指征

可順利生育且無臨床癥狀的T形子宮可不予治療。對(duì)于合并不孕，尤其在宮腔深度<4 cm時(shí)，常合并其他不孕因素，子宮矯形并非首選。但當(dāng)出現(xiàn)原因不明的輔助生殖失敗、原因不明的反復(fù)流產(chǎn)、宮腔見明顯縮窄環(huán)并為唯一不孕因素且其他治療方法失敗時(shí)，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療[23]。

4.2 治療方法

傳統(tǒng)開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，效果差，現(xiàn)已基本不用。宮腔鏡不僅是T形子宮的重要診斷手段，也是主要的治療方法。宮、腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)已成為診治子宮畸形首選的外科手段。

宮腔鏡下子宮壁切開是T形子宮矯形的主要術(shù)式。術(shù)前需通過三維超聲評(píng)估雙側(cè)宮角間距、宮腔長(zhǎng)度、子宮側(cè)壁的厚度及正常肌層至子宮漿膜層深度。在宮腔鏡直視下，用電極垂直于子宮側(cè)壁自雙側(cè)宮角至子宮峽部做自上而下漸淺的切口，深度<5～7 mm，切除子宮側(cè)壁增厚的肌層，直至宮腔整復(fù)為對(duì)稱的倒三角形。術(shù)后序貫應(yīng)用雌孕激素2個(gè)月，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查宮腔鏡[17,20]。

4.3 治療效果

宮腔鏡整復(fù)治療能明顯改善T形子宮患者的生育情況。Giacomucci等[2]報(bào)道復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的T形子宮患者的足月妊娠率自術(shù)前5.5%增加至66.7%。Fernandez等[17]對(duì)97例T形子宮整復(fù)術(shù)后進(jìn)行平均39個(gè)月(18～80個(gè)月)隨訪，其中40例(41%)有不孕因素，術(shù)后48例(49.5%)妊娠57次，手術(shù)至受孕平均時(shí)間10.5月，活產(chǎn)率63.2%(36/57)，剖宮產(chǎn)率53%(19/36)，10例(21%)行宮頸環(huán)扎術(shù)(宮頸機(jī)能不全5例，晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)史5例)，繼發(fā)性不孕早期流產(chǎn)率從78.2%降至26.9%，94%宮腔解剖學(xué)形態(tài)恢復(fù)正常。Ducellier-Azzola等[9]對(duì)112例T形子宮整復(fù)術(shù)長(zhǎng)達(dá)24年的隨訪研究顯示，術(shù)后早期自發(fā)性流產(chǎn)率自78.3%降低至22%，足月妊娠率自25%增加至80%，活產(chǎn)率自2.5%升高至60%，剖宮產(chǎn)率為60%。

4.4 注意事項(xiàng)

T形子宮矯形手術(shù)對(duì)患者的生育結(jié)局有很大的改善，但需把握好手術(shù)的適應(yīng)證。術(shù)后宮腔容積擴(kuò)大，血供改善，需進(jìn)行雌孕激素序貫治療以促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)，還需定期行宮腔鏡檢查，評(píng)估整復(fù)情況及有無并發(fā)癥如宮腔粘連等。DES相關(guān)T形子宮因子宮發(fā)育不良，常伴有宮頸機(jī)能不全或無宮頸機(jī)能，為提高生育率，在行矯形術(shù)后還應(yīng)注重宮頸機(jī)能問題，可行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)。

5 小結(jié)

T形子宮是一種較罕見的子宮畸形，國際分類標(biāo)準(zhǔn)及定義也不盡相同，目前對(duì)于T形子宮的診斷是基于影像學(xué)的證據(jù)，多憑借三維超聲影像進(jìn)行診斷，尚無公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。臨床上還需要結(jié)合患者具體情況如不孕或反復(fù)流產(chǎn)或早產(chǎn)史，結(jié)合影像學(xué)證據(jù)，排除其他原因所導(dǎo)致的不良妊娠結(jié)局后才能做出診斷，并給予治療和臨床管理。