管考平 侯文英 張 軍 劉樹(shù)立 魏延棟 李 龍

(首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院普外科，北京 100010)

先天性肝囊腫是成人臨床上常見(jiàn)的肝臟良性疾病，多是由于肝內(nèi)膽管發(fā)育異常引起[1]，在小兒較為少見(jiàn)。無(wú)癥狀肝囊腫通常不需要手術(shù)，可定期隨訪。對(duì)于囊腫較大或有明顯癥狀需實(shí)施手術(shù)治療[2]，B超引導(dǎo)下穿刺引流復(fù)發(fā)率高，開(kāi)腹開(kāi)窗引流術(shù)治療，創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)慢。2012年3月～2019年3月我科行經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)治療8例小兒?jiǎn)伟l(fā)性肝囊腫，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組8例，男6例，女2例。年齡6個(gè)月～4歲，平均2歲。臨床表現(xiàn)：哭鬧嘔吐2例，腹脹、腹部包塊2例，因患兒哭鬧B超檢查發(fā)現(xiàn)肝臟囊腫4例。8例均為單發(fā)囊腫，囊腫位于右肝6例，其中膈面2例，臟面4例；左肝2例，其中膈面1例，臟面1例。均行B超或CT檢查(圖1)診斷肝囊腫，囊腫直徑6.0～10.0 cm，平均8.0 cm，邊界清。1例囊腫位于肝門(mén)處，術(shù)前很難與膽總管囊腫鑒別，經(jīng)MRCP確診囊腫不與膽管交通。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腹部可觸及包塊，伴有臨床癥狀，B超或CT檢查提示肝臟囊性占位，囊腫直徑>6 cm，邊界清，考慮先天性肝囊腫。

1.2 方法

常規(guī)腸道準(zhǔn)備1～2 d，術(shù)前12 h禁食，術(shù)前0.5 h應(yīng)用抗生素，補(bǔ)液，開(kāi)塞路通便。

全身麻醉。取頭高腳底位，術(shù)者站在患兒兩腿之間，助手站在患兒左側(cè)，手持腹腔鏡。首先，在臍部做一縱切口，分離皮下至筋膜，并橫向拉伸切口；在同一水平做1個(gè)5 mm和2個(gè)3 mm并排切口(圖2)。人工氣腹壓力依年齡設(shè)置8～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。5 mm切口置入腹腔鏡，兩側(cè)操作口分別置入3 mm trocar和抓鉗，平行探查腹腔。常規(guī)探查胃、腸、膽囊、脾臟等，明確肝囊腫的數(shù)量、位置及大小?？拷闻K表面的囊腫(圖3)，首先于囊腫壁最薄的范圍內(nèi)找到最低處，電鉤或超聲刀切開(kāi)一個(gè)小口，吸引器吸出囊腫液，觀察囊腫性狀，使囊壁皺縮。左手持分離鉗夾起囊壁，右手用電鉤或超聲刀沿囊壁距肝實(shí)質(zhì)1 cm盡可能多切除囊壁，以求最大限度“開(kāi)窗”。對(duì)于臟面肝囊腫如果手術(shù)操作困難，可經(jīng)腹壁外穿入4號(hào)針線縫合囊腫與肝臟交界處將囊腫牽引懸吊，降低手術(shù)操作困難。沖洗腹腔，吸凈沖洗液，檢查囊壁邊緣有無(wú)活動(dòng)性出血，超聲刀嚴(yán)密止血，然后將具有止血和減少囊壁黏膜分泌功能的薄片紗布覆蓋創(chuàng)面，囊腫殘腔附近放置腹腔引流管，將切除囊壁標(biāo)本經(jīng)臍部切口取出，引流管經(jīng)臍部3 mm trocar引出，關(guān)閉臍部切口。

2 結(jié)果

8例患兒均順利完成經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)臍以外開(kāi)放式切口。手術(shù)時(shí)間30～65 min，平均45 min。術(shù)中出血量10～25 ml，平均20 ml。術(shù)后放置引流管2～5 d，確認(rèn)無(wú)出血、膽漏后拔出。術(shù)后住院3～7 d，平均5 d，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。8例術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，復(fù)查肝臟B超檢查，囊腫無(wú)復(fù)發(fā)；患兒進(jìn)食排便正常，生長(zhǎng)發(fā)育良好，臍部無(wú)明顯瘢痕，外觀滿意(圖4)。

圖1 CT示肝囊腫位于肝右葉臟面,約6 cm×8 cm×6 cm大小 圖2 單孔腹腔鏡器械擺放示意圖 圖3 肝囊腫位于臟面術(shù)中所見(jiàn) 圖4 術(shù)后6個(gè)月臍部切口情況

3 討論

先天性肝囊腫是由于淋巴管與肝內(nèi)迷走膽管在胚胎時(shí)期發(fā)育障礙或局部淋巴管因炎性上皮增生阻塞，導(dǎo)致管腔內(nèi)分泌物潴留所致。肝囊腫直徑<5 cm、無(wú)癥狀無(wú)需特殊治療，但囊腫直徑>5 cm，會(huì)導(dǎo)致囊腫破壞甚至出現(xiàn)急性出血，因此，肝囊腫患者臨床癥狀明顯與否均需要通過(guò)手術(shù)治療[3]。傳統(tǒng)方法有開(kāi)腹開(kāi)窗引流術(shù)、B超引導(dǎo)下穿刺抽液術(shù)，前者手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢[4]；后者治療不徹底，容易復(fù)發(fā)。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)具有切口小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。目前，肝囊腫的手術(shù)治療中，腹腔鏡已取代大部分開(kāi)腹手術(shù)成為首選手術(shù)方法[6]。2010年Muensterer等[7]首次報(bào)道單孔腹腔鏡幽門(mén)切開(kāi)術(shù)，之后得到迅速發(fā)展。單孔腹腔鏡手術(shù)治療成人肝囊腫被廣泛應(yīng)用，李勇男等[8]報(bào)道經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝囊腫去頂減壓術(shù)8例。湯曉東等[9]報(bào)道經(jīng)臍腹腔鏡單純性肝囊腫開(kāi)窗術(shù)12例。經(jīng)臍單切口腹腔鏡比傳統(tǒng)腹腔鏡更加微創(chuàng)，切口更隱蔽，但經(jīng)臍單切口腹腔鏡治療小兒先天性肝囊腫報(bào)道較少。

采用經(jīng)臍單切口腹腔鏡治療小兒先天性肝囊腫，我們的治療體會(huì)如下:①對(duì)囊腫進(jìn)行引流時(shí)，注意保護(hù)肝臟，盡量充分暴露病灶。②切開(kāi)囊腫時(shí)，若囊液內(nèi)有膽汁，說(shuō)明與膽道相通，需開(kāi)腹手術(shù)。③經(jīng)臍單切口腹腔鏡手術(shù)，操作器械與腹腔鏡幾乎平行，需要有一個(gè)熟悉、適應(yīng)過(guò)程。④ 如果臟面肝囊腫手術(shù)操作困難，可經(jīng)腹壁外穿入4號(hào)針線將囊腫牽引懸吊。⑤盡量開(kāi)大窗，切除范圍達(dá)到與正常肝組織交界部位，窗口開(kāi)在病人站立位時(shí)最低位。⑥常規(guī)放置引流管至囊腫開(kāi)窗部，并保障引流管通暢。⑦用電凝或無(wú)水酒精等破壞殘留的囊腫內(nèi)壁。⑧對(duì)于囊腫直徑>10 cm者，成人在開(kāi)窗引流同時(shí)行帶蒂大網(wǎng)膜填塞術(shù)，小兒沒(méi)有這方面的報(bào)道[10]。⑨相對(duì)常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，更加微創(chuàng)，只是臍窩一處切口。⑩單切口腹腔鏡對(duì)操作者要求具有較高的專(zhuān)業(yè)水平及熟練程度。

綜上，經(jīng)臍單孔腹腔鏡肝囊腫開(kāi)窗引流術(shù)治療小兒先天性肝囊腫安全可行，切口位于臍窩，可吸收線縫合切口愈合后幾乎看不到瘢痕，實(shí)現(xiàn)腹部無(wú)可見(jiàn)瘢痕的微創(chuàng)手術(shù)效果，可在有條件的醫(yī)院實(shí)施。