陳楚，趙和平，張磊，武翊綸

1.西安市紅會醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710054；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院檢驗科，陜西 西安710000；3.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，陜西 西安 710004；4.西安市紅會醫(yī)院超聲室，陜西 西安710054

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是骨科大手術(shù)圍手術(shù)期最常見的并發(fā)癥之一[1]，如不及早進(jìn)行抗凝治療有可能發(fā)展成為肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，而致死性PE是骨科非預(yù)期死亡的主要原因之一。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement，TKA)是骨科大手術(shù)的三大手術(shù)類型之一，隨著我國人口老齡化，居民醫(yī)保和所能承受醫(yī)療費(fèi)用水平的增加，老年骨性關(guān)節(jié)炎患者接受TKA手術(shù)的人數(shù)越來越多。ACCP9以及我國的骨科大手術(shù)深靜脈血栓防治指南均提出對于骨科大手術(shù)患者圍手術(shù)期需常規(guī)抗凝以預(yù)防血栓形成[2-3]，但相關(guān)研究表明TKA術(shù)后DVT的發(fā)生率仍高達(dá)41%~85%[4]，嚴(yán)重影響患者術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量。因此，新的能夠早期預(yù)警的血栓標(biāo)志物的應(yīng)用，對于提高DVT防治效率，減少致死性PE的發(fā)生有重要的臨床意義。

各類臨床指南指出D-二聚體(D-dimer，DD)雖然對DVT/PE具有優(yōu)秀的陰性排除作用[3]，骨科大手術(shù)因手術(shù)應(yīng)激等原因可導(dǎo)致DD升高，DVT陰性排除作用降低。新的血栓標(biāo)志物組合包含血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin，TM)、凝 血 酶-抗 凝 血 酶 復(fù) 合 物(thrombin-antithrombin complex，TAT)、纖溶酶-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin-α2-antiplasmin complex，PIC)、組織型纖溶酶原激活劑-抑制物復(fù)合物(tissue plasminogen activator inhibitor complex，t-PAIC)，能夠分別從凝血酶、纖溶酶、纖溶抑制物和內(nèi)皮損傷等多個方面評估凝血與纖溶功能，對臨床監(jiān)測血栓的形成有重要意義[5]。本文研究了該組合新型凝血標(biāo)志物對骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)患者TKA術(shù)后DVT的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究，納入2018年6~12月西安市紅會醫(yī)院膝關(guān)節(jié)病區(qū)收治的疑似OA患者278例，排除貧血、出血及血栓形成傾向(含術(shù)前血栓)、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、未控制的高血壓、糖尿病、肝腎功能嚴(yán)重?fù)p傷患者以及術(shù)后資料不全患者，患者TKA手術(shù)后3 d采用彩色多普勒B超探查雙下肢DVT的形成，最終獲得入組病例79例，年齡(65.51±13.4)歲，其中39例術(shù)后DVT形成者設(shè)為血栓組(DVT組)，40例術(shù)后未形成血栓者設(shè)為對照組。

1.2 儀器與試劑 日本Sysmex CS5100全自動出凝血分析儀用于分析DD，檢測試劑及質(zhì)控品為上海太陽生物技術(shù)公司的D-二聚體測定試劑盒(膠乳免疫比濁法)，日本Sysmex公司HISCL-5000超敏化學(xué)發(fā)光檢測系統(tǒng)用于檢測TM、TAT、t-PAIC、PIC，所用檢測試劑及質(zhì)控品均為原裝配套試劑。

1.3 標(biāo)本檢測 收集患者B超檢查前后12 h內(nèi)血液標(biāo)本(1:9枸櫞酸鹽抗凝)，3 000 r/min，15 min分離乏血小板血漿，對血栓標(biāo)志物進(jìn)行檢測，不能及時檢測樣本，血漿分離后保存于-80℃，集中復(fù)溶檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS22.0、Medcalc以及Graphpad進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析及制圖-。實驗數(shù)據(jù)為計量資料，呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義；MedCalc軟件進(jìn)行受試者工作曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)分析，聯(lián)合診斷ROC分析采用SPSS22.0進(jìn)行分析處理。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的血栓標(biāo)志物表達(dá)水平比較 血栓組患者的TAT、PIC和DD表達(dá)明顯高于對照組，TM表達(dá)明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但兩組患者的tPAIC和TAT/PIC比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 多參數(shù)聯(lián)合對TKA術(shù)后DVT的診斷價值 分別單獨(dú)及聯(lián)合對差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行ROC分析(圖1)。單獨(dú)ROC分析中PIC和TM具有更好的特異性(89.74%，87.5%)，D-D表現(xiàn)出最高的敏感性(92.31%)，通過多個指標(biāo)的聯(lián)合診斷，AUC達(dá)到0.729，特異性83.37%，敏感性55.13%，見表2。

表1 兩組患者的血栓標(biāo)志物表達(dá)水平比較(±s)

表1 兩組患者的血栓標(biāo)志物表達(dá)水平比較(±s)

組別 例數(shù)TAT(mg/L)PIC(μg/mL)TM(TU/mL)tPAIC(ng/mL)DD(mg/L)TAT/PIC血栓組3936.99±3.251.74±0.3510.94±0.4022.64±1.432.71±0.4338.06±4.47對照組4027.48±1.900.93±0.3513.34±0.8721.14±1.821.63±0.2838.03±4.84 t值2.5352.2712.4690.6440.0030.005 P值0.0130.0280.0150.5210.0470.995

圖1 TM、TAT、PIC和D-D對DVT診斷價值的ROC曲線分析

表2 TM、TAT、PIC和D-D對DVT的診斷價值

3 討論

血液高凝、血流緩慢和內(nèi)皮損傷是Virchow血栓形成理論中最核心部分。在骨科大手術(shù)的圍手術(shù)期，患者持續(xù)遭受手術(shù)應(yīng)激、手術(shù)低灌注、術(shù)后制動等事件，機(jī)體的凝血功能處于亢進(jìn)狀態(tài)，是深靜脈血栓形成的高危人群[6]。骨性關(guān)節(jié)炎患者采用TKA治療時的情形與其他幾類骨科大手術(shù)有所差別，該類型TKA手術(shù)患者術(shù)前狀態(tài)基本良好，較少發(fā)生術(shù)前的凝血激活，手術(shù)時間相對較短，術(shù)中涉及血管少、創(chuàng)面小，使得該類型TKA術(shù)后DVT發(fā)生率相對較低，更容易被臨床忽視。

D-二聚體(DD)是目前最廣泛應(yīng)用的血栓診斷標(biāo)志物，其對DVT的陰性排除作用廣泛用于內(nèi)科診療領(lǐng)域。但DD的特異性較差，創(chuàng)傷、骨科和腫瘤等都可以使其升高，導(dǎo)致它對血栓的排除價值降低[8]。本研究比較了DD在TKA術(shù)后3 d時在血栓組和對照組中的差異，DD在血栓組中明顯高于對照組，ROC曲線切點(diǎn)處敏感性為92.31%，特異性為30.00%，仍表現(xiàn)出較高的靈敏度，但cutoff值遠(yuǎn)超過目前常用值和年齡修正值[9]，這提示針對單一疾病模型的DD的cutoff值，可以提高DD在不同疾病模型中對DVT的診斷價值。

大量凝血酶的生成是血栓形成的基本條件之一，但活化凝血酶半衰期極短，生成后被抗凝物快速結(jié)和形成凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT)，使得直接測定凝血酶非常困難。TAT主要由凝血酶與抗凝血酶(AT)1:1結(jié)合形成，能夠直接反映凝血系統(tǒng)激活強(qiáng)度，其水平增高與血栓形成密切相關(guān)[10-11]。纖溶酶在血漿中無法穩(wěn)定存在，通過檢測纖溶酶與抑制物的復(fù)合物(PIC)能反映纖溶酶的生成情況，研究表明血栓時PIC的增高可能與纖溶酶生成增加有關(guān)。本研究中，血栓組TAT和PIC的表達(dá)明顯高于對照組，TAT和PIC對DVT診斷的AUC分別為0.631和0.595，在ROC曲線切點(diǎn)處敏感性為60.53%和35.9%，特異性為69.23%和89.74%，該結(jié)果與積水潭醫(yī)院吳俊課題組在同類型研究中的數(shù)據(jù)相似[12]。TAT和PIC對DVT診斷的特異性較好，但兩者整體的診斷效能不足，無法單獨(dú)作實驗室標(biāo)志物使用。TAT/PIC在某些疾病模型中常用于整體評估凝血功能狀態(tài)，但在本研究中暫未表現(xiàn)出診斷價值。

血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)是重要的凝血抑制因子，內(nèi)皮細(xì)胞受損后TM釋放入血，可與凝血酶結(jié)合形成凝血酶-TM復(fù)合物而發(fā)揮抗凝作用[13]。TM較為穩(wěn)定，在血液循環(huán)中有一定量的存在，當(dāng)凝血酶大量生成的同時，TM與凝血酶大量結(jié)合形成TM-凝血酶復(fù)合物，TM繼發(fā)性降低。本研究中血栓組TM顯著降低，可能是由于TKA手術(shù)創(chuàng)傷較小，內(nèi)皮損傷較輕，未出現(xiàn)TM大量釋放的情況，只消耗血漿中原有TM，引起繼發(fā)性降低。TM對DVT診斷的ROC曲線下面積為0.661，敏感性為41.03%，特異性為87.50%。將具有差異表達(dá)的多個參數(shù)進(jìn)行聯(lián)合分析，其AUC達(dá)到了0.729，敏感性為55.13%，特異性為83.37%，診斷效能良好，具有成為TKA術(shù)后DVT診斷標(biāo)志物的潛力。

隨著臨床專業(yè)的學(xué)科細(xì)分，獲得更多具有針對性的出凝血指標(biāo)才能滿足臨床需要。TAT、PIC、tPAIC和TM對血栓性疾病診斷有著較好的應(yīng)用價值，但目前實際應(yīng)用較少，更多的臨床研究可以充分挖掘?qū)VT的早期診斷價值，減少骨科大手術(shù)患者因PE導(dǎo)致的非預(yù)期死亡人數(shù)。