應(yīng)俊 李霜青 劉艷 張曉輝 范秋萍 黃堅(jiān)

首個(gè)全球腎臟病健康報(bào)告顯示，全球約10%的成年人患有腎臟疾病，即使是高收入國家，篩查率也僅有26%[1]。我國成人慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）的發(fā)病率達(dá)12.49%[2]。老年人是CKD高發(fā)人群，患病率遠(yuǎn)高于非老年人。年齡＜80歲的老年CKD患者透析治療后并發(fā)癥發(fā)生率并沒有明顯升高，仍然可以獲得較為滿意的生存質(zhì)量[3]，這也提示臨床醫(yī)生不能輕易放棄對(duì)老年終末期腎臟病患者的透析治療。血液透析和腹膜透析各有利弊，對(duì)于不同年齡分層的老年患者采取何種有效的透析方式存在爭議[4-6]。本研究旨在分析老年腹膜透析患者的死亡原因，探討影響老年腹膜透析患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2010年1月1日至2015年8月30日在金華市中心醫(yī)院開始行腹膜透析治療老年患者134例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析治療開始后存活期≥6個(gè)月；年齡≥60歲；腹膜透析的模式為持續(xù)不臥床腹膜透析或日間不臥床腹膜透析；在金華市中心醫(yī)院規(guī)律隨訪行規(guī)范化治療，定期數(shù)據(jù)上報(bào)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腹膜透析治療開始后改變透析方式；腹膜透析過程中接受腎移植的患者；腹膜透析過程中腎功能恢復(fù)的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 患者基本資料收集 收集患者性別、年齡、BMI、血壓等一般資料；原發(fā)病、合并癥等臨床資料。

1.2.2 患者透析治療開始前實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)收集 收集患者透析治療開始前Hb、紅細(xì)胞壓積、血糖、血清白蛋白、血鉀、尿酸、血肌酐、尿素氮、TC、TG、HDL-C、LDLC、堿性磷酸酶、血鈣、血磷、甲狀旁腺素、超敏C反應(yīng)蛋白水平。

1.2.3 患者查爾森合并癥指數(shù)（Charlson comorbidity index,CCI）評(píng)分[7]計(jì)算和記錄 心肌梗死、充血性心力衰竭、周圍性血管疾病、腦血管疾病、癡呆、慢性阻塞性肺疾病、結(jié)締組織疾病、消化性潰瘍疾病、輕度肝臟疾病、糖尿?。宽?xiàng)得1分），偏癱、中/重度腎臟疾病、糖尿病伴器官損害、腫瘤、白血病、淋巴瘤（每項(xiàng)2分）、中/重度肝臟疾?。宽?xiàng)得3分）、轉(zhuǎn)移性腫瘤及獲得性免疫缺陷綜合征（每項(xiàng)得6分）。

1.3 隨訪 隨訪至2018年8月30日，其中死亡63例，存活71例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS22.20統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析影響患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制ROC曲線分析各危險(xiǎn)因素對(duì)判斷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者原發(fā)病情況 134例患者中，最常見原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，共64例（47.8%）；糖尿病腎病26例（19.4%），高血壓腎病16例（11.9%），痛風(fēng)性腎病10例（7.5%），結(jié)締組織相關(guān)性腎損害9例（6.7%），梗阻性腎病3例（2.2%），多囊腎2例（1.5%），其他原發(fā)病不明的4例（3.0%）。

2.2 患者死亡原因分析 63例死亡患者中死于心血管疾病的23例（36.5%），腦血管疾病的13例（20.6%），嚴(yán)重感染10例（15.9%），營養(yǎng)不良4例（6.3%），消化道出血3例（4.8%），腫瘤3例（4.8%），原因不明7例（11.1%）。

2.3 死亡患者與存活患者腹膜透析治療開始前臨床指標(biāo)比較 死亡患者與存活患者年齡、收縮壓、血清白蛋白水平、鈣磷乘積、查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 死亡患者與存活患者腹膜透析治療開始前臨床指標(biāo)比較

2.4 老年腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 以患者是否死亡為因變量，以年齡、收縮壓、血清白蛋白水平、鈣磷乘積、查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分為自變量，logistic回歸分析顯示，高齡、低蛋白血癥、高查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分是腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表2。

表2 老年腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

2.5 各危險(xiǎn)因素對(duì)判斷患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度和特異度分析 繪制ROC曲線分析年齡、查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分、血清白蛋白水平用于預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界點(diǎn)。年齡預(yù)測患者死亡的AUC為0.557（95%CI：0.561～0.749，P=0.065），最佳臨界點(diǎn)為 65.5 歲，靈敏度為0.762，特異度為0.549。查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分預(yù)測患者死亡的AUC為0.642（95%CI：0.548～0.737，P=0.005），最佳臨界點(diǎn)為2.5分，靈敏度為0.492，特異度為0.761。血清白蛋白水平用于預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的 AUC 為 0.646（95%CI：0.563～0.728，P=0.001），最佳臨界點(diǎn)為36.25 g/L，靈敏度為0.598，特異度為0.683，見圖 1。

圖1 年齡、查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分、血清白蛋白預(yù)測患者死亡的ROC曲線

3 討論

本研究結(jié)果顯示，本院老年腹膜透析患者最常見的原發(fā)病為慢性腎小球腎炎，與國內(nèi)大多數(shù)透析中心情況相符。盡管腹膜透析為24 h緩慢持續(xù)超濾，心血管穩(wěn)定性好，老年腹膜透析患者的主要死亡原因仍是心血管事件。這可能是老年患者往往合并多種基礎(chǔ)疾病、血壓難以控制、營養(yǎng)狀況差、體內(nèi)微炎癥狀態(tài)等情況加速了動(dòng)脈粥樣硬化，促進(jìn)心肌肥厚，加重心力衰竭[8]。另外老年患者大多合并基礎(chǔ)血管疾病，這也增加老年腹膜透析患者心血管事件發(fā)生的概率。

本院的134例老年患者回顧性分析顯示，高齡、低蛋白血癥、高查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分是影響腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。進(jìn)一步采用ROC曲線分析，提示年齡＞65.5歲、血清白蛋白水平＜36.25 g/L、查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分＞2.5分的患者死亡率高。老年CKD患者，尤其是透析患者，由于食物攝入減少、分解代謝增加，蛋白能量消耗高于年輕患者[9]。另外老年腹膜透析患者合并癥多，每日通過腹膜透析蛋白流失亦嚴(yán)重，感染腹膜炎概率增加，大量腹膜透析液進(jìn)入腹腔后致腹脹、胃腸道水腫以及慢性酸中毒、高分解代謝等[10]，出現(xiàn)營養(yǎng)不良及感染的概率較年輕患者升高。研究指出通過提高血漿白蛋白水平，參考患者透析前的綜合狀況選擇合適的透析方式可以提高腹膜透析患者的生存率[11]。

綜上所述，慢性腎小球腎炎是老年腹膜透析患者最常見的原發(fā)病，心血管事件是主要死亡原因。透析治療開始前年齡＞65.5歲、血清白蛋白水平＜36.25 g/L、查爾森合并癥指數(shù)評(píng)分＞2.5分的老年腹膜透析患者需警惕發(fā)生不良預(yù)后。