宋嘉文 續(xù)力云 黃燕燕 樂涵波

我國(guó)肺癌的發(fā)病率逐年增加，現(xiàn)已經(jīng)成為我國(guó)病死率最高的惡性腫瘤之一。肺腺癌中的原位腺癌和微浸潤(rùn)腺癌患者若接受根治性手術(shù)，則其疾病特異性生存率分別為100%或接近100%；而與之對(duì)應(yīng)的浸潤(rùn)性腺癌，預(yù)后則相對(duì)較差。因此，探究影響浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后的影響因素，能夠有助于盡早對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)治療從而改善其預(yù)后。目前雖已有對(duì)浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后危險(xiǎn)因素的探討，但其預(yù)后指標(biāo)和預(yù)測(cè)模型始終沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)分析浸潤(rùn)性肺腺癌患者的臨床病理資料，從而分析影響浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2012年1月至2015年12月經(jīng)舟山醫(yī)院手術(shù)病理檢查確診為浸潤(rùn)性肺腺癌的患者368例，其中男 163例，女 205 例；年齡 29～85（60.0±11.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初次確診為非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）者；（2）診斷前未接受抗腫瘤治療者；（3）臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多個(gè)肺部病變者；（2）患有自身免疫系統(tǒng)疾病者；（3）患有糖尿病者；（4）合并其他重大疾病者。獲取所有患者的臨床資料，包括性別、年齡、Ki-67、腫瘤病理亞型、腫瘤類型、腫瘤大小、有無(wú)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和生長(zhǎng)部位。隨訪截止時(shí)間2020年9月1日。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 病理學(xué)診斷 對(duì)所有患者病理切片進(jìn)行HE染色，且均經(jīng)2名高年資病理醫(yī)生進(jìn)行判斷。腫瘤分期根據(jù)第八版肺癌TNM分期。

1.3 免疫組織化學(xué)染色 制作5μm厚的石蠟切片，常規(guī)脫臘至水。經(jīng)熱抗原修復(fù)后用PBS清洗，使用3%過(guò)氧化氫室溫滅活內(nèi)源性酶，再次經(jīng)PBS清洗，5%牛血清白蛋白（BSA）封閉20 min后加入Ki-67一抗4℃過(guò)夜，PBS洗凈后加入二抗，室溫2 h環(huán)境下洗凈后使用顯色液顯色。采用標(biāo)記指數(shù)評(píng)價(jià)Ki-67染色，在Ki-67染色最強(qiáng)的區(qū)域，陽(yáng)性染色細(xì)胞被定義為具有清晰染色的細(xì)胞核，當(dāng)1 000個(gè)腫瘤細(xì)胞陽(yáng)性染色比例＞15%時(shí)即為Ki-67陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier分析患者的5年生存率；采用Cox回歸分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素，采用優(yōu)勢(shì)比（OR）及95%CI描述其相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 浸潤(rùn)性肺腺癌患者臨床病理特征分析 所有患者均完成手術(shù)治療，至隨訪日期為止，患者死亡71例，生存297例。由表1可見，死亡組和存活組患者在Ki-67、腫瘤病理亞型、腫瘤類型、腫瘤大小、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而在性別、年齡、腫瘤生長(zhǎng)部位方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 浸潤(rùn)性肺腺癌患者臨床病理特征分析（例）

2.2 浸潤(rùn)性肺腺癌患者生存分析 結(jié)果顯示Ki-67指數(shù)、腫瘤大小均與患者的5年生存率呈顯著相關(guān)（均P＜0.05，見圖1a、d，插頁(yè)）。無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者5年生存率（91.1%）明顯優(yōu)于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者（31.7%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見圖1b，插頁(yè)）。在不同的病理亞型中，以微乳頭為主的肺腺癌患者5年生存率明顯低于以附壁生長(zhǎng)為主的患者（P＜0.05，見圖1c，插頁(yè)）。而腫瘤類型為周圍型患者的5年生存率明顯優(yōu)于中央型患者（P＜0.05，見圖 1e，插頁(yè)）。

圖1 浸潤(rùn)性肺腺癌患者術(shù)后5年生存曲線（a：不同Ki-67指數(shù)分組患者術(shù)后5年生存曲線；b：不同淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分組患者術(shù)后5年生存曲線；c：不同腫瘤病理亞型分組患者術(shù)后5年生存曲線；d：不同腫瘤大小分組患者術(shù)后5年生存曲線；e：不同腫瘤類型分組患者術(shù)后5年生存曲線）

多因素Cox回歸分析表明，Ki-67指數(shù)和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均是影響浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），且高Ki-67指數(shù)與死亡的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（P＜0.01）。而腫瘤大小、腫瘤類型以及腫瘤病理亞型與浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性（均P＞0.05）。見表2。

表2 浸潤(rùn)性肺腺癌患者生存分析

3 討論

國(guó)內(nèi)外有諸多關(guān)于浸潤(rùn)性肺腺癌的研究，但尚缺乏預(yù)測(cè)浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后的指征。本研究對(duì)經(jīng)病理檢查結(jié)果證實(shí)為浸潤(rùn)性肺腺癌患者的臨床病理特征進(jìn)行了分析，得出Ki-67、有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響患者預(yù)后的重要因素，與浸潤(rùn)性肺腺癌的疾病轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。

Ki-67是細(xì)胞在G1、S、G2和M期出現(xiàn)的核抗原，可以準(zhǔn)確反映細(xì)胞的增殖活性。在本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)Ki-67是影響浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，多因素分析發(fā)現(xiàn)Ki-67是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與先前的報(bào)道相一致[1]。也有研究報(bào)道有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與浸潤(rùn)性肺腺癌的預(yù)后相關(guān)[2]。

本研究所納入的影響因素中年齡、腫瘤生長(zhǎng)部位、腫瘤大小以及腫瘤病理亞型與浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后均無(wú)明顯相關(guān)。有文獻(xiàn)表明，年齡是影響浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[10]，隨著患者年齡的增長(zhǎng)，其死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。在本研究中，兩組患者年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此未將年齡作為本研究患者的預(yù)后指標(biāo)。肺癌的位置與浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后關(guān)系的研究存在爭(zhēng)議，傳統(tǒng)的胸外科學(xué)研究所示，腫瘤位于肺下葉者預(yù)后相對(duì)腫瘤位于上肺者較差[11]；而其他研究則表明，在早期肺癌中，不同肺葉腫瘤的分布位置與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)[12]。本研究的分析結(jié)果顯示，腫瘤的生長(zhǎng)部位與預(yù)后無(wú)明顯相關(guān)性，因此本研究亦未將腫瘤生長(zhǎng)部位作為患者預(yù)后指標(biāo)。生長(zhǎng)方式和腫瘤大小亦未作為本研究的預(yù)后指標(biāo)。本研究仍存在一些局限性和不足之處，首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，不可避免地會(huì)產(chǎn)生選擇性偏倚；其次，本研究樣本例數(shù)較少，尤其是死亡病例較少；最后，患者病理切片保存時(shí)間的不一致也會(huì)產(chǎn)生結(jié)果上的偏差。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Ki-67和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響浸潤(rùn)性肺腺癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這將為臨床醫(yī)生判斷患者預(yù)后提供重要依據(jù)，更為指導(dǎo)該類患者治療時(shí)間窗提供可靠實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)。