董浩 齊曉東 尹樂(lè)康 邱勇剛 汪鑫斌 楊俊杰 樓存誠(chéng)

近年來(lái)，隨著胸部薄層高分辨率CT（high resolution CT,HRCT）的廣泛應(yīng)用，肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule,GGN）檢出率明顯增加。GGN根據(jù)是否含有實(shí)性成分分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）和混合磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）。有研究表明，隨訪中若肺GGN持續(xù)存在，則病理結(jié)果為早期肺腺癌的可能性較大[1]。2015年世界衛(wèi)生組織（WHO）采用肺腺癌新分類(lèi)法，分為浸潤(rùn)前病變（包括不典型腺瘤樣增生和原位腺癌）、微浸潤(rùn)腺癌（minimally invasiveadenocarcinoma,MIA）和浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma,IAC）[2-3]。目前MIA和IAC的診療方案不同，由于MIA患者手術(shù)后5年無(wú)病生存率接近100%，其10年無(wú)病生存率為97.3%，可以采用肺段或楔形切除手術(shù)，而Ⅰa期的IAC患者5年無(wú)病生存率僅為74.6%，宜采用肺葉切除術(shù)[4-5]。因此，術(shù)前區(qū)分IAC與MIA十分重要。本研究通過(guò)比較直徑2 cm以下肺GGN中MIA與IAC的HRCT圖像特征，旨在為臨床診斷和制定診療方案提供幫助。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧2015年6月至2020年3月杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院行手術(shù)治療的肺GGN患者203例，男 60 例，女 143 例，年齡 24～81（56.67±11.28）歲；多發(fā)病灶33例（均為切除的主病灶），單發(fā)病灶170例；MIA 101例，IAC 102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者無(wú)原發(fā)腫瘤病史，病灶組織均為胸腔鏡或開(kāi)胸活檢所得，HRCT檢查示病灶直徑均＜2 cm，排除圖像存在嚴(yán)重偽影。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審字（科）〔2019〕13號(hào)]。

1.2 檢查方法 采用飛利浦Brilliance 64層螺旋CT機(jī)。所有患者掃描前均進(jìn)行屏氣訓(xùn)練，掃描時(shí)平靜呼吸下屏氣，掃描范圍從肺尖至肺底，兩側(cè)包括腋窩和胸壁。掃描參數(shù)：管電壓130 kV，管電流300 mA，螺距0.64，重建層厚1 mm，重建間隔1 mm。

1.3 圖像分析 由2位具有15年以上胸部影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)的放射科副主任醫(yī)師聯(lián)合閱片、診斷，結(jié)果經(jīng)協(xié)商達(dá)成一致。在HRCT肺窗（窗寬：1450 Hu，窗位：-520 Hu）上分析圖像，包括：（1）病灶直徑（結(jié)節(jié)最大橫截面的長(zhǎng)徑）；（2）形態(tài)（圓形/類(lèi)圓形或不規(guī)則形）；（3）實(shí)性成分（pGGN 或 mGGN）；（4）胸膜凹陷征（無(wú)或有）；（5）空氣支氣管征（無(wú)或有）；（6）毛刺征（無(wú)或有）；（7）分葉征（無(wú)或有）；（8）空泡征（無(wú)或有）。判斷空泡征及空氣支氣管征是否存在需要在三維重建的薄層圖像上進(jìn)行多方位觀察確認(rèn)。

1.4 病理診斷 標(biāo)本經(jīng)4%中性甲醛固定，石蠟包埋、切片，常規(guī)HE染色，診斷困難者加行免疫組織化學(xué)染色等。由2位病理科副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)共同協(xié)商作出診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)按照2015年WHO肺腺癌最新的分類(lèi)方法[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。篩選單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量，進(jìn)行二元logistic回歸分析。對(duì)MIA與IAC的病灶直徑采用ROC曲線分析，計(jì)算靈敏度、特異度、臨界值，評(píng)價(jià)其診斷價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MIA組與IAC組HRCT征象的比較 結(jié)果顯示，MIA組與IAC組的病灶直徑、實(shí)性成分、形狀、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、毛刺征、分葉征比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而空泡征的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.346），見(jiàn)表1。典型病例的HRCT及病理圖像見(jiàn)圖1-2。

圖1 44歲男性右肺上葉微浸潤(rùn)腺癌患者HRCT及病理圖像（a：HRCT平掃橫斷位肺窗示右肺上葉類(lèi)圓形純磨璃結(jié)節(jié)，直徑約12 mm，邊界清晰；b、c：平掃冠、矢狀位示病灶呈類(lèi)圓形，未見(jiàn)明顯毛刺及分葉；d：病理檢查提示腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁以伏壁式生長(zhǎng)為主，浸潤(rùn)灶≤5 mm，HE染色，×100）

圖2 64歲女性左肺上葉浸潤(rùn)性腺癌患者HRCT及病理圖像（a:HRCT平掃橫斷位肺窗示左肺上葉混合磨玻璃結(jié)節(jié)，直徑約18 mm，邊緣可見(jiàn)分葉及短毛刺；b、c：平掃冠、矢狀位示病灶形態(tài)欠規(guī)則，其內(nèi)可見(jiàn)空氣支氣管征，邊緣可見(jiàn)分葉及毛刺，并可見(jiàn)輕度胸膜牽拉；d:病理檢查提示腫瘤細(xì)胞復(fù)層生長(zhǎng)，浸潤(rùn)灶＞5 mm，HE染色，×100）

表1 MIA組與IAC組HRCT征象的比較（例）

2.2 預(yù)測(cè)IAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 篩選單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示較大的直徑、mGGN、毛刺征以及分葉征與IAC均顯著相關(guān)（均P＜0.05），為預(yù)測(cè)IAC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 二元logistic回歸分析結(jié)果

2.3 病灶直徑對(duì)MIA與IAC的診斷價(jià)值 結(jié)果顯示，鑒別MIA與IAC病灶直徑的臨界值為12.5mm，AUC為0.784，靈敏度為0.68，特異度為0.77，見(jiàn)圖3。

圖3 微浸潤(rùn)腺癌（MIA）與浸潤(rùn)性腺癌（IAC）病灶直徑的ROC曲線

3 討論

肺癌是世界上發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[6]，嚴(yán)重影響了人類(lèi)健康，手術(shù)切除是目前治療早期肺癌最主要且最有效的方式。近年來(lái)，有研究表明直徑2 cm以下早期肺癌行肺段切除與肺葉切除在圍術(shù)期病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[7]，并且在直徑2 cm以下的Ⅰa期肺癌患者中，肺段切除和肺葉切除術(shù)后的生存率相近[8]。理論上肺段切除相比肺葉切除可以保留更多的肺功能。盡可能多的保留肺實(shí)質(zhì)以維持正常的肺功能，對(duì)于早期肺癌患者來(lái)說(shuō)可以有效提高術(shù)后生活質(zhì)量。多項(xiàng)研究結(jié)果支持肺段切除術(shù)后對(duì)肺功能的保留優(yōu)于肺葉切除術(shù)[9-10]。因此，術(shù)前將MIA與IAC準(zhǔn)確區(qū)分不僅可以保證患者良好的預(yù)后，還可以提高患者術(shù)后的生存質(zhì)量。本研究二元logistic回歸分析結(jié)果顯示，較大的直徑、mGGN、毛刺征以及分葉征與IAC顯著相關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)區(qū)分MIA和IAC病灶直徑的臨界值為12.5 mm，Zhang等[11]研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)直徑與MIA獨(dú)立相關(guān)，臨界值為12.2 mm（靈敏度為0.85，特異度為0.62，AUC為0.75），與本研究結(jié)果相近，而Yue等[12]研究顯示區(qū)分MIA與IAC的最佳結(jié)節(jié)直徑為14.7 mm（靈敏度為0.90，特異度為0.81，AUC為0.91）。本研究表明IAC中mGGN的比例明顯高于MIA，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)，mGGN相比pGGN而言有著更高的惡性風(fēng)險(xiǎn)。另外有研究表明磨玻璃型肺腺癌的復(fù)發(fā)主要取決于其實(shí)性成分的大小[13]?？傊?，GGN的直徑越大，所含實(shí)性成分越多，其惡性程度就越高，預(yù)后也越差。

毛刺征為腫瘤細(xì)胞沿著肺泡或者細(xì)支氣管壁等間質(zhì)蔓延生長(zhǎng)，或因腫瘤內(nèi)纖維組織增生，又或者因?yàn)槟[瘤刺激周?chē)慕Y(jié)締組織增生而收縮所形成[14]。分葉征的形成可能是因?yàn)槟[瘤周?chē)?xì)胞生長(zhǎng)不均衡或腫瘤邊緣細(xì)胞分化程度不一所導(dǎo)致[15]。有研究顯示毛刺征及分葉征在IAC中更多見(jiàn)，其發(fā)生的概率可能與GGN內(nèi)實(shí)性成分的大小呈正相關(guān)[16]。毛刺征和分葉征是實(shí)性結(jié)節(jié)較為敏感且特異的惡性征象[17]，本研究結(jié)果顯示IAC組出現(xiàn)毛刺征和分葉征的比率高于MIA組，這表明IAC的生長(zhǎng)方式更加接近于實(shí)性結(jié)節(jié)，并可能與實(shí)性成分有關(guān)，筆者推測(cè)這可能是因?yàn)镚GN中實(shí)性成分越多，瘤內(nèi)纖維化程度越高所致。

總之，對(duì)于直徑2 cm以下的肺GGN，與MIA相比，IAC多表現(xiàn)為直徑＞12.5 mm的mGGN，并且更有可能出現(xiàn)毛刺征及分葉征。HRCT檢查用于區(qū)分MIA和IAC有一定價(jià)值，可以幫助臨床為患者制定更優(yōu)的手術(shù)方式以提高預(yù)后及術(shù)后生存質(zhì)量。但本研究也存在不足之處，首先，本文分析了GGN內(nèi)部實(shí)性成分的有無(wú)，沒(méi)有對(duì)其大小進(jìn)行定量分析；其次，本文為回顧性分析，可能存在一定的選擇偏倚。