葉慶玲，肖 勤，陳 梅，濮德松，吳雨潔，許 衛(wèi)

（南京中醫(yī)藥大學附屬昆山市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科，江蘇 昆山 215300）

嚴重的顱腦外傷常伴有呼吸困難，導致低氧血癥及高碳酸血癥，引起患者顱內壓上升，最終導致患者臨床癥狀進一步惡化，形成惡性循環(huán)。對于術后需要長期機械通氣的患者，早期對患者進行氣管切開，維持呼吸道通暢，可以防止其病情惡化。然而，氣管切開后，患者自然呼吸道的加溫和加濕作用就會消失，導致氣管和支氣管黏膜損壞，纖毛運動減少，引起肺不張、肺炎等并發(fā)癥。在臨床工作中，常需要給患者氣道加濕加溫。呼吸機濕化器與人工鼻是臨床最常用的加濕加溫方法。盡管有不少研究對上述兩種加溫加濕方法進行了比較[1-2]，但目前針對顱腦外傷氣管切開術后患者仍未有明確的選擇依據(jù)，醫(yī)生通常會根據(jù)自身的使用習慣進行選擇。本研究通過比較呼吸機濕化器與人工鼻對顱腦外傷患者氣管切開術后早期的應用效果，以確定最佳的氣道加濕方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年12月我科收治的56 例行氣管切開的顱腦外傷患者作為研究對象，所有患者或其監(jiān)護人均已知情同意參加。納入標準：符合外傷性顱腦損傷診斷，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）評分≤8分，無潛在的肺部疾病，不需要機械通氣。采取隨機數(shù)字表法將56 例患者分為呼吸機濕化器組與人工鼻組，每組28 例。兩組患者的性別、年齡、體質指數(shù)（BMI）、GCS評分、手術次數(shù)、基礎疾病史比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 氣道濕化方法

1.2.1 呼吸機濕化器組：采用MR850霧化器罐，溫度設定為39 ℃～41 ℃，進入患者氣道之前的溫度為35.3 ℃，每24 h更換一次管道。

1.2.2 人工鼻組：使用一次性人工鼻，每24 h或當過濾海綿被污染時要更換人工鼻。兩組患者均接受常規(guī)護理，包括3 L/min的氧氣流量，心電監(jiān)測，降低顱內壓藥物以及腸內營養(yǎng)支持。

1.3 評價指標和標準 在給予不同氣道加溫加濕方法開始后，在第1、3、5天觀察以下指標。(1)兩組患者氣道濕化后動脈血氧分壓（PaO2）與血氧飽和度（SPO2）數(shù)值；(2)統(tǒng)計肺部感染、痰痂形成、氣道痙攣及氣道出血發(fā)生率。痰液黏稠度的判斷方法：Ⅰ級：稀薄痰，類似于米湯或白色泡沫，吸痰后，管道上沒有痰液滯留；Ⅱ級：中度發(fā)黏的痰液，吸痰后，管道上有少量痰；Ⅲ級：黃色外觀的中度黏稠痰液，吸痰管常因負壓過大而塌陷，并且管壁上有大量痰液，不易沖洗。肺部感染的判定：根據(jù)文獻資料，統(tǒng)計肺部感染評分。該分數(shù)包括體溫，氣道分泌物，白細胞數(shù)值，胸片，氣道細菌培養(yǎng)結果和空氣交換指數(shù)，每列分為0、1、2 分，共12 分。Ⅰ級定義為1～4 分，Ⅱ級定義為5～8 分，Ⅲ級定義為9～12 分[3]。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者氣道濕化后的PaO2及SPO2比較 術后第5天，呼吸機濕化器組的平均PaO2及SPO2較人工鼻組顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表1）

表1 兩組氣道濕化后PaO2及SPO2比較（±s）

表1 兩組氣道濕化后PaO2及SPO2比較（±s）

組別 n PaO2（kPa） SPO2（%）呼吸機濕化器組 28 12.9±2.5 96.4±1.8人工鼻組 28 11.6±2.2 95.1±1.6 t 2.05 2.82 P 0.045 0.007

2.2 兩組患者氣道濕化后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生率比較術后第5天，兩組患者肺部感染情況、痰痂形成、氣道痙攣及氣道出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表2）

表2 兩組患者氣道濕化后呼吸道并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者術后早期痰液黏稠度比較 術后第1、3、5天，兩組組內的Ⅱ、Ⅲ級痰液黏稠度人數(shù)逐漸增多，但兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表3）

3 討論

人體在正常呼吸時，上呼吸道將溫暖并潤濕的氣體吸入。但當建立人工呼吸道后，這種自然的加溫和加濕作用就會消失，干燥的氧氣的攝入會損壞氣管和支氣管黏膜，并抑制呼吸道纖毛的運動。不利于痰液的排出，易引起痰痂，這可能引起諸多并發(fā)癥，例如呼吸道阻塞、肺不張、肺炎甚至垂體功能障礙[4-5]。因此，氧氣必須在吸入前加濕。先前的一項研究[6]表明，加熱加濕可以改善氣管切開術患者的臨床結局，其他研究[7]表明，加濕對于有創(chuàng)和無創(chuàng)機械通氣中的氣道保護至關重要。

研究[8]發(fā)現(xiàn)，氣管切開術后患者如果不予以濕化處理可導致呼吸道每天丟失約1 000 mL水分，可導致氣道分泌物變得黏稠，嚴重者可發(fā)生阻塞而引起窒息。本研究通過評估呼吸機濕化器與人工鼻對顱腦外傷患者氣道加濕的影響，結果發(fā)現(xiàn)兩種方法都可以有效地改善患者的呼吸相關指標，但是呼吸機濕化器方法更有優(yōu)勢。與人工鼻組比較，呼吸機濕化器組術后早期PaO2與SPO2更高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），這與先前的研究[8]一致。提示呼吸機濕化器加溫加濕能更好地提升患者的血氧含量。

大部分重癥患者損傷在急性期會遭受腦缺氧，但是過氧化又會導致肺組織損傷[9]，因此本研究選擇氣管切開術后5 d作為研究的適當時限。另外，選擇術后5 d作為研究時段，是綜合考慮到臨床實際情況，因為大部分創(chuàng)傷性顱腦外傷患者，在經(jīng)過1～2次顱腦手術后，盡管患者仍未蘇醒，但考慮到患者能夠自主呼吸，且生命體征相對平穩(wěn)，加之ICU治療費用相對偏高，大多數(shù)患者會被轉出至外科病房或其他專科醫(yī)院進一步治療。

眾所周知，當冷空氣或咳嗽導致氣道痙攣時，血氧濃度會降低，吸入氣體的溫度與氣道功能密切相關。本研究發(fā)現(xiàn)兩組的氣道痙攣、氣道出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），原因可能是氣流被加熱、加濕，患者會感覺到更舒適，且不太可能引起氣道反應。術后5 d，兩組痰液黏度都有增加，這可能是因為顱腦外傷患者術后早期大量使用脫水劑所致，脫水劑加重了氣道的干燥度，繼而可在氣道中引起黏滯性痰痂，盡管組內比較發(fā)現(xiàn)，Ⅱ、Ⅲ級痰液黏度人數(shù)逐漸增多，但兩組間的痰液黏度與痰痂患者比例差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。痰痂可增加肺部感染，兩組術后均出現(xiàn)了肺部感染人數(shù)，發(fā)生率在17.8%～25%，肺部感染率與相關文獻報道[3,10]基本一致，提示ICU內顱腦外傷患者易發(fā)生肺部感染，因此如何更好地預防和治療肺部感染始終是ICU的一個重要目標，盡管兩組均有肺部感染人數(shù)，但兩組的肺部感染程度、肺部感染率差異并無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

值得一提的是，人工鼻最初設計目的為通過病人呼氣以達到更好的加濕效果，因此它與呼吸機加濕器一樣可以有效地減少呼吸道刺激和實現(xiàn)良好的加濕效果，但排泄的痰液將直接吸收到人工鼻的過濾網(wǎng)中。如果人工鼻里的海綿濾網(wǎng)被痰污染，則護士需要經(jīng)常清潔吸痰海綿，這大大增加了護理工作量。另外，更換受污染的人工鼻經(jīng)常會導致熱量和濕氣的丟失，使患者更有可能遭受加濕不足和痰液黏度增加的風險[11]。

呼吸機濕化器組使用加濕器可以顯著提高氣流的相對濕度及溫度，可以提供最佳的濕度及溫度，減少氣道痙攣，有利于痰液的形成并排出，從而減少繼發(fā)性肺炎的發(fā)生[3,12]。盡管呼吸機濕化器組中濕化器設備的出口管會限制患者的活動，但對于長期臥床的重癥顱腦外傷患者來說，或許更加合適。

但本研究也有一定局限性，一是樣本量偏小，存在選擇性偏倚；另外評估指標僅記錄氣管切開術后5 d內的呼吸道情況，未進行更長時間的評估，因此需要進一步研究來評估這兩種方法的長期效果。

綜上所述，與人工鼻相比，盡管呼吸機濕化器組在術后早期呼吸道并發(fā)癥方面無差別，但是呼吸機濕化器組能顯著提高顱腦外傷患者的血氧含量，更適合長期臥床的氣管切開患者。