槐中美，古曉珊，田春芳

（廣東省深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣東 深圳 518000）

異位妊娠是指受精卵在子宮體腔以外著床，它是常見的婦產(chǎn)科急腹癥之一，亦是造成早孕期孕婦死亡的主要原因[1]。異位妊娠以輸卵管妊娠最常見。由于輸卵管管腔狹小、管壁薄，同時輸卵管肌層血運豐富，故發(fā)生輸卵管妊娠時，受精卵易侵蝕肌層和漿膜，形成輸卵管妊娠破裂，引起急性大量腹腔內(nèi)出血，危及患者生命。臨床上對于輸卵管妊娠的手術(shù)治療主要有腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)和腹腔鏡輸卵管切除術(shù)，目前對于兩種手術(shù)方式治療輸卵管妊娠的效果尚無統(tǒng)一認識[2]。本研究回顧性分析2018年5月1日—2019年4月30日在我院接受手術(shù)治療的94例輸卵管妊娠患者，通過對其相關(guān)臨床資料進行收集及統(tǒng)計分析，比較腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)與傳統(tǒng)腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對異位妊娠療效及對術(shù)后宮內(nèi)孕發(fā)生率及異位妊娠再發(fā)率的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月1日—2019年4月30日在我院接受手術(shù)治療的94例輸卵管妊娠患者為研究對象。所有患者均于術(shù)前經(jīng)陰道彩超未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)孕囊，附件區(qū)見直徑＜5cm的未破裂混合性包塊。所有患者均排除活動性出血、既往異位妊娠史、嚴重盆腔粘連及相關(guān)手術(shù)禁忌證?；颊呒凹覍倬栽负炇鹬橥鈺?。根據(jù)接受手術(shù)方式的不同，把94例患者分為切除組和開窗取胚組，各47例。其中，開窗取胚組患者年齡在25～41歲，平均（30.7±3.3）歲；平均停經(jīng)天數(shù)（28.7±5.2）d；術(shù)前血β-HCG平均為（2113±132）IU/L；妊娠部位峽部10例，間質(zhì)部7例，壺腹部30例。切除組患者年齡在25～40歲，平均（30.9±4.0）歲；平均停經(jīng)天數(shù)（27.1±4.9）d；術(shù)前血β-HCG 平均為（2210±82）IU/L；妊娠部位峽部8例，間質(zhì)部8例，壺腹部31例。兩組患者基線臨床資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

開窗取胚組：腹腔鏡下，于輸卵管妊娠物部位系膜作一縱行切口，長約1～2 cm，使用勺鉗將輸卵管內(nèi)妊娠組織物鉗夾出或擠出。清除妊娠組織物后，予0.9%氯化鈉溶液充分沖洗病灶，檢查有無滲血或組織物殘留。經(jīng)徹底止血之后，創(chuàng)面開窗口曠置。于患側(cè)輸卵管近端切口處予50 mg甲氨蝶呤局部注射，以預防持續(xù)性異位妊娠。切除組：腹腔鏡下，確認患側(cè)輸卵管，檢查對側(cè)輸卵管外觀無異常后，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。兩組均于術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預防感染。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)，術(shù)前和術(shù)后 1、3、7 d血β-HCG水平。隨訪1年，統(tǒng)計宮內(nèi)妊娠發(fā)生率及異位妊娠再發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（SD）]表示，采用非參數(shù)秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院天數(shù)的比較

開窗取胚組與切除組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后住院天數(shù)如表1所示。兩組平均術(shù)中出血量分別為（10.2±2.1）mL 和（20.7±2.7）mL，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的手術(shù)時間及術(shù)后住院天數(shù)均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

2.2 兩組患者血β-HCG水平比較

如表2所示，開窗取胚組與切除組患者術(shù)前血β-HCG水平無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），術(shù)后各個觀察時間點血β-HCG 水平無顯著差異（P＞0.05）。

2.3 術(shù)后1年兩組患者宮內(nèi)妊娠發(fā)生率及異位妊娠再發(fā)率比較

對兩組患者均進行為期1年的術(shù)后規(guī)律隨訪。開窗取胚組和切除組的術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠發(fā)生率分別為63.8%和42.5%，差異有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；異位妊娠再發(fā)率分別為6.4% 和4.3%，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表3術(shù)后1年兩組宮內(nèi)妊娠發(fā)生率及異位妊娠再發(fā)率比較[n（%）]

3.討論

近年來，異位妊娠的發(fā)病率逐漸升高，同時異位妊娠患者呈年輕化趨勢。因此，如何在治療異位妊娠的同時盡量降低對輸卵管的損傷、提高患者術(shù)后受孕率成為婦產(chǎn)科醫(yī)師關(guān)注的重點[3]。輸卵管妊娠是最常見的異位妊娠類型，約占所有異位妊娠的95%。輸卵管妊娠破裂或流產(chǎn)可導致急性腹內(nèi)炎癥或腹腔內(nèi)大出血，嚴重危及患者的生命。目前，臨床上治療輸卵管妊娠的手術(shù)方式主要有腹腔鏡輸卵管切除術(shù)和腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)。腹腔鏡輸卵管切除術(shù)需要將患側(cè)輸卵管切除，能較為徹底地清除異位妊娠病灶并快速止血。但由于缺失一側(cè)輸卵管，患者術(shù)后的受孕率明顯下降，這對有生育要求的患者造成極大的不良影響[4]。隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的逐漸推廣，采用腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)治療輸卵管妊娠越來越常見。腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)不需要切除患側(cè)輸卵管，僅將輸卵管妊娠物清除，因此能最大限度地保留輸卵管的結(jié)構(gòu)及功能完整性，從而減少對患者的生育功能的影響。然而，有研究顯示，輸卵管開窗取胚術(shù)相較輸卵管切除術(shù)可能更易造成輸卵管妊娠組織物殘留，增加術(shù)后持續(xù)性異位妊娠及復發(fā)的風險。亦有報道稱，盡管與輸卵管切除術(shù)相比，輸卵管開窗取胚術(shù)能在一定程度上增加術(shù)后宮內(nèi)妊娠率，但由于其對異位妊娠組織物的清除能力較差，術(shù)后異位妊娠的再發(fā)率明顯提高[5]。因此，腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)和腹腔鏡輸卵管切除術(shù)對輸卵管妊娠的治療效果孰優(yōu)孰劣，目前尚無統(tǒng)一認識。

在本研究中，按手術(shù)方式的不同將納入研究的輸卵管妊娠患者分為兩組。其中，對接受腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)的患者，我們在術(shù)中加用甲氨喋呤以最大程度清除異位妊娠病灶[6]。本研究收集圍術(shù)期相關(guān)臨床數(shù)據(jù)及術(shù)后妊娠資料，比較兩種手術(shù)方式對輸卵管妊娠的治療效果。本研究結(jié)果表明，兩種手術(shù)方式在手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后住院天數(shù)方面無顯著差異（P＞0.05），兩組患者術(shù)后血β-HCG水平的下降及異位妊娠再發(fā)率均無顯著差異（P＞0.05），這表明兩種手術(shù)方式對輸卵管妊娠的治療效果相當。然而，在術(shù)后宮內(nèi)妊娠率方面，接受腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)的患者，術(shù)后1年宮內(nèi)妊娠率明顯高于接受腹腔鏡輸卵管切除術(shù)的患者（63.8%VS 42.5%）。由此可見，腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)能更好地保留患者的生育功能，有利于術(shù)后受孕。

綜上所述，對于輸卵管妊娠，行腹腔鏡輸卵管開窗取胚術(shù)，其治療效果與腹腔鏡輸卵管切除術(shù)相當，但前者有利于保留患者生育功能，值得臨床應(yīng)用。