崔航，何新飆

天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津300211

膿毒癥是由于宿主對(duì)感染反應(yīng)失調(diào)的同時(shí)造成器官功能障礙從而導(dǎo)致宿主生命受到威脅的疾?。?］。膿毒癥被認(rèn)為是重癥患者中病死率最高的因素，同時(shí)膿毒癥患者的不斷增加也是全世界范圍關(guān)注的重要問(wèn)題［2］。對(duì)膿毒癥患者病情盡早進(jìn)行評(píng)估，做到早期治療和干預(yù)，可有效提高膿毒癥患者的預(yù)后，但目前尚無(wú)有效預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的指標(biāo)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，血清PCT、SOFA評(píng)分均為影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立影響因素［3-6］。但鑒于膿毒癥的預(yù)后受到諸多因素影響，單一指標(biāo)對(duì)于膿毒癥的診斷效果有限，對(duì)于能否通過(guò)血清PTC聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，國(guó)內(nèi)外對(duì)此研究較少。本研究中我們首先比較了不同預(yù)后膿毒癥患者的血清PCT及SOFA評(píng)分，分析了二者與膿毒癥預(yù)后的關(guān)系及對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)效能，旨在為膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)提供新的指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2018年10月—2020年5月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院ICU進(jìn)行治療的膿毒癥患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，符合2016年歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)（SCCM）、美國(guó)重癥醫(yī)學(xué)會(huì)（ESICM）專家聯(lián)合發(fā)布的Sepsis 3.0的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即實(shí)驗(yàn)室檢查或影像學(xué)檢查條件下滿足感染或可疑感染患者。SOFA≥2分可診斷為膿毒癥［1，7］。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲；有免疫缺陷疾病者或使用免疫抑制劑治療患者；惡性腫瘤患者；血液病患者；近期接受放療和（或）化療患者；接受手術(shù)治療的患者?；颊呔枰钥股乜刂聘腥?、清除感染灶、靜脈補(bǔ)液維持電解質(zhì)及酸堿平衡、控制血糖以及臟器功能支持等措施。根據(jù)患者入院后28 d預(yù)后情況分為生存組78例、死亡組28例。生存組男38例、女40例，年齡（73.01±9.78）歲，住院天數(shù)（9.82±4.59）d，疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病28例、循環(huán)系統(tǒng)疾病57例、血液系統(tǒng)疾病4例、泌尿系統(tǒng)疾病20例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病30例、消化系統(tǒng)疾病11例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病22例；死亡組男11例、女17例，年齡（72.95±9.93）歲，住院天數(shù)（11.23±6.08）d，疾病類型：呼吸系統(tǒng)疾病18例、循環(huán)系統(tǒng)疾病14例、血液系統(tǒng)疾病4例、泌尿系統(tǒng)疾病4例、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病11例、消化系統(tǒng)疾病2例、神經(jīng)系統(tǒng)疾病8例。

1.2 血清PCT的檢測(cè)抽取膿毒癥患者入院24 h內(nèi)的靜脈血2 mL，3 000 r/min高速離心10 min，提取血清后采用酶聯(lián)免疫發(fā)光分析法測(cè)定血清PCT。

1.3 SOFA評(píng)分的計(jì)算根據(jù)患者入院首日呼吸系統(tǒng)（Pa/FiO2，呼吸機(jī)支持）、血液系統(tǒng)（血小板）、肝臟（膽紅素）、循環(huán)系統(tǒng)（平均動(dòng)脈壓，血管升壓藥）、神經(jīng)系統(tǒng)（GCS評(píng)分）、腎臟（肌酐，尿量）情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，該評(píng)分可反映患者器官功能衰竭程度，總分0～24分，評(píng)分越高預(yù)后越差，取當(dāng)日預(yù)測(cè)最差值。

1.4 血清PCT、SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后預(yù)測(cè)效能的分析方法比較兩組基線臨床資料，對(duì)于P＜0.05的指標(biāo)納入單因素Logistic回歸方程分析其對(duì)預(yù)后的影響。多因素Logisitic回歸分析篩選能夠影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。通過(guò)繪制受試者工作特征曲線（ROC），計(jì)算PCT、SOFA評(píng)分及PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分的曲線下面積（AUC），比較三項(xiàng)指標(biāo)對(duì)于膿毒癥預(yù)后預(yù)測(cè)效能的優(yōu)劣。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清PCT、SOFA評(píng)分比較生存組PCT 1.7（1.05，2.73）ng/mL、SOFA評(píng)分7（5.8）分，死亡組的PCT 8.4（3.88，12.38）ng/mL、SOFA評(píng)分11.5（7.75，14）分，死亡組PCT及SOFA評(píng)分高于生存組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.205，P＜0.05；Z=-14.856，P＜0.05）。

2.2 血清PCT、SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥預(yù)后的預(yù)測(cè)效能以預(yù)后為因變量，對(duì)上述結(jié)果中生存組和死亡組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素Logis‐tic回歸分析，結(jié)果顯示SOFA評(píng)分、PCT均與患者的預(yù)后相關(guān)（P均＜0.05），兩組血液系統(tǒng)疾病比較，P＞0.05，詳見(jiàn)表1。以預(yù)后為因變量，血清PCT、SOFA評(píng)分為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示血清PCT、SOFA評(píng)分是評(píng)價(jià)膿毒癥患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

血清PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分診斷膿毒癥的AUC（0.933）大于血清PCT和SOFA評(píng)分單獨(dú)使用的AUC（0.883、0.838），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.567，P＜0.05；Z=2.040，P＜0.05）；以血清PCT 3.15 ng/mL為cut-off值，靈敏度和特異度分別為86.4%、82.1%；以SOFA評(píng)分8.5分為cut-off值，靈敏度和特異度分別為77.3%和78.2%；血清PCT聯(lián)合SO‐FA評(píng)分靈敏度和特異度分別為90.9%和84.6%。PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分的靈敏度與PCT、SOFA評(píng)分單獨(dú)檢測(cè)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=11.760，P＜0.05；χ2=16.997，P＜0.05）；PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分的特異度與PCT、SOFA評(píng)分單獨(dú)檢測(cè)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（χ2=10.610，P＜0.05；χ2=7.607，P＜0.05），見(jiàn)圖1。

表1 膿毒癥患者預(yù)后的單因素Logistic回歸分析結(jié)果

表2 膿毒癥患者預(yù)后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

圖1 血清PCT檢測(cè)、SOFA評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的ROC

3 討論

膿毒癥是由感染免疫反應(yīng)引起的一系列臨床綜合征。膿毒癥的發(fā)病因素非常復(fù)雜，且病情進(jìn)展迅速，是ICU患者的主要死亡原因。根據(jù)FLEIS‐CHMANN等［8］進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性研究顯示，全球范圍內(nèi)膿毒癥的年發(fā)病率約為3 100萬(wàn)例，其中1 940萬(wàn)為嚴(yán)重膿毒癥，導(dǎo)致約540萬(wàn)人死亡。在我國(guó)，膿毒癥死亡率尚有一些不確定性，但可以肯定膿毒癥同樣有著極高的死亡風(fēng)險(xiǎn)。鑒于膿毒癥的高度風(fēng)險(xiǎn)性，若能早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療可有效降低膿毒癥患者的死亡率，而正確使用生物標(biāo)志物及其組合進(jìn)行膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，能夠有效協(xié)助醫(yī)師對(duì)于膿毒癥的治療。

PCT是一種由116個(gè)氨基酸組成的多肽，是降鈣素的前體，主要由人體的甲狀腺和脂肪組織產(chǎn)生。血清PCT正常值＜0.1 ng/mL，在全身感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等情況下，人體內(nèi)的炎性因子劇增，體內(nèi)合成分泌PCT，機(jī)體PCT水平明顯升高。PCT被認(rèn)為是膿毒癥良好的生物標(biāo)志物，在MUSTAFI?等［9］最近的一項(xiàng)研究中，以血清PCT 15.05 ng/mL為界值，ROC下AUC為0.92，靈 敏 度 為50%、特 異 度 為98.53%，提示血清PCT與膿毒癥患者預(yù)后有較強(qiáng)的相關(guān)性，對(duì)于血清PCT濃度水平的監(jiān)測(cè)可以揭示膿毒癥的嚴(yán)重程度。在本研究中，血清PCT預(yù)測(cè)膿毒癥預(yù)后的ROC下AUC為0.883（95%CI：80.5%～96.1%），以血清PCT 3.15 ng/mL為界值，靈敏度和特異度分別為86.4%和82.1%，與上述研究結(jié)果基本一致?？梢哉J(rèn)為PCT能夠較好地對(duì)膿毒癥預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。此外，CUI等［10］通過(guò)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)監(jiān)測(cè)的第2、3、5天，死亡組的血清PCT水平均高于生存組，而膿毒癥組和膿毒癥休克組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，隨著監(jiān)測(cè)的進(jìn)行，生存組的PCT水平逐漸降低（由8.36 ng/mL降至0.66 ng/mL），而死亡組的PCT水平雖然下降，但仍維持在較高水平（由53.6 ng/mL降至15.46 ng/mL），提示動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)PCT水平變化能夠更好地預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后。

SOFA評(píng)分是一種公認(rèn)的預(yù)測(cè)器官功能的評(píng)分工具，被用于預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后［1］。在LI等［11］最近進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性分析中顯示，生存組和死亡組的SOFA評(píng)分存在明顯差異，存活組在第28天和第90天的SOFA評(píng)分明顯低于死亡組，ROC下28 d SOFA評(píng) 分AUC為0.661，ROC下90 d SOFA評(píng) 分AUC為0.630，在與快速序貫性器官衰竭估計(jì)評(píng)分（qSOFA）及邏輯器官功能障礙系統(tǒng)（LODS）的比較中，SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)效果優(yōu)于二者，可以認(rèn)為SOFA評(píng)分是Sepsis3.0標(biāo)準(zhǔn)中預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后更為有效的工具。在本研究中，SOFA評(píng) 分 的ROC下AUC為0.838，以SOFA評(píng) 分8.5分為界值，靈敏度和特異度分別為77.3%和78.2%，說(shuō)明SOFA評(píng)分與膿毒癥預(yù)后情況存在正相關(guān)性，與既往的研究結(jié)果基本一致。另外，KARA‐KIKE等［12］在研究中發(fā)現(xiàn)，隨著連續(xù)監(jiān)測(cè)的進(jìn)行，從第7天起，SOFA評(píng)分的ROC下AUC首次大于前日，隨后逐步增大。說(shuō)明通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)SOFA評(píng)分變化能夠更好地對(duì)膿毒癥的預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)。

鑒于膿毒癥的預(yù)后受到諸多因素的影響，即使在患者住院期間頻繁監(jiān)測(cè)，單一的生物標(biāo)志物也不能充分反映膿毒癥患者的預(yù)后情況。SHAPIRO等［13］通過(guò)前瞻性觀察研究發(fā)現(xiàn)，將不同的生物標(biāo)志物結(jié)合到SOFA評(píng)分中，能夠更好地預(yù)測(cè)膿毒癥的發(fā)生；且在ANAND等［14］研究中也發(fā)現(xiàn)，PCT的水平高低與SOFA評(píng)分所定義的器官功能嚴(yán)重程度相關(guān)，提示該生物學(xué)標(biāo)志物與SOFA評(píng)分結(jié)合可能有助于預(yù)測(cè)膿毒癥的嚴(yán)重程度。本研究中，血清PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分的ROC下AUC（0.933）明顯高于血清PCT及SOFA評(píng) 分 單 獨(dú) 的ROC下AUC（0.883，0.838），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.567，P＜0.05；Z=2.040，P＜0.05），且血清PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分的靈敏度及特異度也較PCT及SOFA評(píng)分單獨(dú)使用情況下有所提高（PCT聯(lián)合SOFA評(píng)分靈敏度和特異度分別為90.9%和84.6%），說(shuō)明相較于單一指標(biāo)，血清PCT檢測(cè)聯(lián)合SOFA評(píng)分能夠更好地預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后。

綜上所述，血清PCT和SOFA評(píng)分是評(píng)價(jià)膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，血清PCT檢測(cè)聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的能力高于單一指標(biāo)，通過(guò)對(duì)于這兩項(xiàng)指標(biāo)的聯(lián)合使用，能夠提高臨床工作中對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)，對(duì)于膿毒癥的治療具有一定的指導(dǎo)作用。本研究為單中心、回顧性的觀察研究，且樣本量較小，研究中可能存在偏倚，在今后的研究中可采取多中心、大樣本、前瞻性的研究方式來(lái)探究血清PCT檢測(cè)聯(lián)合SOFA評(píng)分對(duì)膿毒癥患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。