任 謙 何曉曉 劉曉晨

(棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院皮膚性病科，山東 棗莊 277000)

慢性蕁麻疹屬皮膚科常見(jiàn)疾病，可見(jiàn)風(fēng)團(tuán)、紅斑，伴隨皮膚瘙癢，且可累及皮膚組織和黏膜下血管，致使血管擴(kuò)張和通透性增高，引起水腫，疾病遷延難愈，影響患者身心健康和生活質(zhì)量[1-3]。窄譜中波紫外線照射可降低免疫細(xì)胞數(shù)量，阻止細(xì)胞因子分泌，進(jìn)而起到治療一些變態(tài)反應(yīng)性皮膚病的目的[4]。中醫(yī)治療蕁麻疹具有豐富的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“赤疹”“癮疹”等范疇，其中血虛風(fēng)燥型為其主要證型，治療應(yīng)遵循養(yǎng)血活血、補(bǔ)氣固表的基本原則[5]。2018-04—2020-05，我們采用滅蕁湯聯(lián)合窄譜中波紫外線照射治療血虛風(fēng)燥型慢性蕁麻疹患者56例，并與窄譜中波紫外線照射治療56例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者皮損癥狀、血液流變學(xué)及輔助性T細(xì)胞1/輔助性T細(xì)胞2(Th1/Th2)平衡的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部112例均為我院皮膚性病科門(mén)診慢性蕁麻疹患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)蕁麻疹診療指南(2014版)》[6]中慢性蕁麻疹診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及《中醫(yī)外科學(xué)》[8]辨證為血虛風(fēng)燥型，證見(jiàn)癮疹反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，午后及夜間瘙癢尤甚，心煩易怒，口干，舌紅，少津，脈沉細(xì)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；近期未使用糖皮質(zhì)激素、抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療；病程>6周，每周發(fā)作次數(shù)≥2次；認(rèn)知功能正常，意識(shí)清楚；知曉本研究，簽署知情同意書(shū)；本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 藥物性蕁麻疹、人工蕁麻疹、膽堿能性蕁麻疹者；合并銀屑病、白癜風(fēng)等其他類(lèi)型皮膚病者；合并急慢性感染、惡性腫瘤者；合并造血系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)及心腦血管疾病者；妊娠期及哺乳期女性。

1.2.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)紫外線照射過(guò)敏者；未配合完成治療者；急性蕁麻疹者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予窄譜中波紫外線照射。應(yīng)用SS-10型窄譜中波紫外線光療儀(上海希格瑪高技術(shù)有限公司)進(jìn)行照射治療，燈管型號(hào)為Philips TL 100 W/01，照射間距20 cm，波長(zhǎng)295～315 nm，峰值311 nm，起始劑量設(shè)置為200 mJ/cm2，下次照射劑量依據(jù)前次治療是否產(chǎn)生紅斑反應(yīng)設(shè)置，若未產(chǎn)生紅斑，增加10%的照射劑量，直到單次劑量達(dá)3.0 J/cm2；若產(chǎn)生紅斑，下次減少10%～20%照射劑量。每周照射2～3次。照射時(shí)患者取坐位或臥位，充分暴露患處皮膚，佩戴專(zhuān)用的紫外線防護(hù)鏡，男性患者身穿內(nèi)褲并以黑布遮蓋生殖器，以治療巾遮蓋其他無(wú)皮損部位。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合滅蕁湯治療。藥物組成：烏梢蛇30 g，黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，白鮮皮20 g，徐長(zhǎng)卿20 g，黑芝麻20 g，生地黃15 g，熟地黃15 g，川芎15 g，白芍10 g，赤芍10 g，麥冬10 g，天冬10 g，蟬蛻10 g，制何首烏10 g，防風(fēng)10 g，荊芥10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前及治療2周、1個(gè)月評(píng)價(jià)皮損數(shù)量、皮損紅斑、皮損分布、風(fēng)團(tuán)大小、瘙癢程度等癥狀及體征情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)嚴(yán)重程度分為重度、中度、輕度、無(wú)，分別記3、2、1、0分。②2組治療前及治療2周、1個(gè)月均清晨空腹抽取肘靜脈血，應(yīng)用South990ATT-1000血液流變儀(重慶南方數(shù)控設(shè)備有限責(zé)任公司)檢測(cè)血液流變學(xué)指標(biāo)，包括全血黏度(高切)(HSV)、全血黏度(低切)(LSV)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、纖維蛋白原(FIB)；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清Th1/Th2細(xì)胞因子，包括白細(xì)胞介素10(IL-10)、IL-18、IL-4、干擾素γ(IFN-γ)水平，試劑盒均購(gòu)自深圳晶美生物工程公司，操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。③統(tǒng)計(jì)2組治療過(guò)程中不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[9]計(jì)算療效指數(shù)，療效指數(shù)=(治療前總分-治療后總分)/治療前總分×100%。顯效：療效指數(shù)>90%；有效：療效指數(shù)60%～90%；無(wú)效：療效指數(shù)<60%?？傆行?(有效+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前及治療2周、1個(gè)月癥狀、體征評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

由表3可見(jiàn)，治療2周、1個(gè)月2組各癥狀、體征評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，治療1個(gè)月后2組均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2周、1個(gè)月治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。

表3 2組治療前及治療2周、1個(gè)月癥狀、體征評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前及治療2周、1個(gè)月HSV、LSV、ESR、FIB水平比較 見(jiàn)表4。

表4 2組治療前及治療2周、1個(gè)月HSV、LSV、ESR、FIB水平比較

由表4可見(jiàn)，治療2周、1個(gè)月治療組HSV、LSV、ESR、FIB水平均較本組治療前降低(P<0.05)，治療1個(gè)月均較本組治療2周降低(P<0.05)，且治療2周、1個(gè)月治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。對(duì)照組治療前與治療2周、1個(gè)月HSV、LSV、ESR、FIB水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 2組治療前及治療2周、1個(gè)月血清IL-10、IL-18、IL-4、IFN-γ水平比較 見(jiàn)表5。

表5 2組治療前及治療2周、1個(gè)月血清IL-10、IL-18、IL-4、IFN-γ水平比較

由表5可見(jiàn)，治療2周、1個(gè)月2組血清IL-10、IL-4水平均較本組治療前降低(P<0.05)，IL-18、IFN-γ水平均升高(P<0.05)，治療1個(gè)月2組血清IL-10、IL-4水平均較本組治療2周降低(P<0.05)，IL-18、IFN-γ水平均較治療2周升高(P<0.05)，且治療2周、1個(gè)月治療組血清IL-10、IL-4水平均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，IL-18、IFN-γ水平均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.5 不良反應(yīng) 治療組治療期間出現(xiàn)頭暈3例，嗜睡1例，口干1例，光照區(qū)皮膚干癢1例，不良反應(yīng)發(fā)生率10.71%(6/56)；對(duì)照組治療期間出現(xiàn)頭暈1例，光照區(qū)皮膚干癢2例，不良反應(yīng)發(fā)生率5.36%(3/56)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.483，P=0.487)。

3 討論

慢性蕁麻疹發(fā)病率較高，且不受季節(jié)、年齡影響，確切病因尚不明確，可能與自身免疫、炎性反應(yīng)、凝血機(jī)制異常等有關(guān)[10-12]。目前，臨床尚無(wú)治療慢性蕁麻疹的標(biāo)準(zhǔn)方案，探尋一種安全有效的治療方法一直為臨床關(guān)注的重點(diǎn)課題。窄譜中波紫外線可減少機(jī)體CD4+細(xì)胞數(shù)量，進(jìn)而阻止免疫活性T淋巴細(xì)胞形成；且能誘導(dǎo)T細(xì)胞衰亡，致使皮損區(qū)域T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)減弱，并可抑制朗格漢斯細(xì)胞抗原提呈及活化T淋巴細(xì)胞功能，阻止免疫球蛋白E(IgE)分泌，減少嗜酸性粒細(xì)胞，進(jìn)而阻斷炎性反應(yīng)產(chǎn)生；同時(shí)，還能阻止肥大細(xì)胞脫顆粒異常釋放組胺，阻止IL-2、IL-6等因子生成，抑制變態(tài)反應(yīng)，進(jìn)而有效減輕慢性蕁麻疹癥狀，提高患者生活質(zhì)量[13]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，窄譜中波紫外線對(duì)患者血液流變學(xué)異常改善效果不明顯，對(duì)部分患者治療效果不佳。本研究結(jié)果也顯示，對(duì)照組單純應(yīng)用窄譜中波紫外線治療總有效率為76.79%，仍有一定提升空間，且其對(duì)血液流變學(xué)指標(biāo)無(wú)明顯改善作用。

慢性蕁麻疹屬中醫(yī)學(xué)“赤疹”“風(fēng)疹塊”“癮疹”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，稟賦虛弱，胎熱潛伏可引發(fā)癮疹。病久氣血耗傷，血虛生風(fēng)，氣虛衛(wèi)外不固，風(fēng)邪乘虛而入。癮疹證型以血虛風(fēng)燥型最為多見(jiàn)，病因與患者稟賦不耐、脾腎虧虛、氣血虛弱等有關(guān)，且風(fēng)邪貫穿疾病發(fā)生、進(jìn)展始終。治療應(yīng)以養(yǎng)血活血、補(bǔ)氣固表為根本法則，養(yǎng)血活血可促使血行，風(fēng)邪自滅，補(bǔ)氣固表能使外邪難以侵襲肌表[14]。滅蕁湯方中黃芪補(bǔ)氣升陽(yáng)，益氣固表；當(dāng)歸補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，養(yǎng)血和血；熟地黃補(bǔ)血生津；生地黃清熱涼血；川芎祛風(fēng)止痛，活血行氣；白芍養(yǎng)肝陰；赤芍清熱涼血，活血化瘀；麥冬養(yǎng)陰潤(rùn)燥，養(yǎng)胃生津；天冬清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津；制何首烏補(bǔ)肝腎，益精血；黑芝麻補(bǔ)益肝腎，滋陰潤(rùn)燥；烏梢蛇祛風(fēng)通絡(luò)，止痙；徐長(zhǎng)卿利水消腫，活血解毒，祛風(fēng)止癢；白鮮皮清熱燥濕，祛風(fēng)解毒；蟬蛻透疹止癢，疏風(fēng)散熱；防風(fēng)解表止癢，祛風(fēng)勝濕；荊芥透疹止癢，解表祛風(fēng)。諸藥合用，共奏養(yǎng)血活血、補(bǔ)氣固表之功?，F(xiàn)代藥理研究顯示，黃芪生物活性成分黃芪多糖可提高機(jī)體免疫功能及抗病能力[15]；當(dāng)歸具有抗炎、抗氧化、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能的作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療2周、1個(gè)月2組各癥狀、體征評(píng)分及總分均降低(P<0.05)，治療1個(gè)月均較治療2周后降低(P<0.05)，且治療2周、1個(gè)月治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。提示滅蕁湯聯(lián)合窄譜中波紫外線治療血虛風(fēng)燥型慢性蕁麻疹可減輕患者癥狀、體征，提高療效，且隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，療效越好。

有研究顯示，血液流變學(xué)異常和微循環(huán)障礙可影響機(jī)體炎性破壞和修復(fù)反應(yīng)，且與機(jī)體免疫狀態(tài)有關(guān)，可促進(jìn)慢性蕁麻疹發(fā)生、進(jìn)展[17]。HSV、LSV、ESR、FIB均為血液流變學(xué)指標(biāo)，其水平增高提示血液處于高凝狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，治療2周、1個(gè)月治療組HSV、LSV、ESR、FIB水平均降低(P<0.05)，治療1個(gè)月均較治療2周降低(P<0.05)，且治療2周、1個(gè)月治療組均低于對(duì)照組同期(P<0.05)。表明滅蕁湯聯(lián)合窄譜中波紫外線照射治療可逐漸改善血虛風(fēng)燥型慢性蕁麻疹患者血液流變學(xué)情況，這也可能為滅蕁湯的作用機(jī)制之一。

研究報(bào)道，Th1/Th2細(xì)胞失衡在慢性蕁麻疹發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中起著重要作用，如何糾正該機(jī)制為治療的重要靶點(diǎn)[18-19]。IL-18、IFN-γ為T(mén)h1細(xì)胞因子，IL-10、IL-4為T(mén)h2細(xì)胞因子，由于慢性蕁麻疹患者IgE分泌增多，Th2細(xì)胞反應(yīng)增強(qiáng)，Th1細(xì)胞反應(yīng)減弱，導(dǎo)致各種炎癥細(xì)胞表達(dá)異常，血管通透性升高，加重患者病情[20-22]。本研究結(jié)果顯示，治療2周、1個(gè)月2組血清IL-10、IL-4水平均降低(P<0.05)，IL-18、IFN-γ水平均升高(P<0.05)，治療1個(gè)月后2組血清IL-10、IL-4水平均較治療2周降低(P<0.05)，IL-18、IFN-γ水平均較治療2周升高(P<0.05)，且治療2周、1個(gè)月治療組血清IL-10、IL-4水平均低于對(duì)照組同期(P<0.05)，IL-18、IFN-γ水平均高于對(duì)照組同期(P<0.05)。提示滅蕁湯聯(lián)合窄譜中波紫外線治療可逐漸改善血虛風(fēng)燥型慢性蕁麻疹患者Th1/Th2細(xì)胞平衡，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能。此外，本研究結(jié)果顯示，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。提示應(yīng)用滅蕁湯聯(lián)合窄譜中波紫外線治療安全性良好。

綜上，滅蕁湯聯(lián)合窄譜中波紫外線照射治療血虛風(fēng)燥型慢性蕁麻疹患者可改善皮損及瘙癢癥狀，改善血液流變學(xué)，促進(jìn)Th1/Th2細(xì)胞平衡，提高療效，且安全性好。