張仁權 劉桂勇 吳 燦 蔣 化 霍 理

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科，重慶 401320)

骨質疏松癥是老年人常見病，其特征為骨小梁變細、斷裂、數(shù)量減少，皮質骨多空、變薄，從而易引發(fā)骨折，其中骨質疏松性髖部骨折在臨床上發(fā)病率較高，且呈現(xiàn)逐年增長趨勢[1]。人工髖關節(jié)置換手術是治療骨質疏松性髖部骨折的基本療法，但如果術后不能獲得有效的康復治療，促進骨質生長，極易導致骨折的再次發(fā)生，出現(xiàn)假體移位，誘發(fā)并發(fā)癥，影響患者的生活質量[2]，臨床上術后主要是通過補充鈣劑、抑制骨吸收等以改善患者的骨質疏松癥狀，但仍有部分患者療效不佳[3]。2018-01—2019-07，我們采用補腎活血方聯(lián)合碳酸鈣D3片、阿侖膦酸鈉片治療老年骨質疏松性髖部骨折全髖關節(jié)置換術后50例，并與單純碳酸鈣D3片和阿侖膦酸鈉片治療50例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部100例均為重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院骨科老年骨質疏松性髖部骨折行全髖關節(jié)置換術住院患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男17例，女33例；年齡66～75歲，平均(71.36±2.89)歲；骨質疏松癥病程2～15年，平均(5.64±3.22)年；骨折病程3 h～6 d，平均(14.27±5.25)h；單側骨折28例(左側15例，右側13例)，雙側骨折22例；股骨頸骨折20例，股骨粗隆間骨折16例，混合型骨折14例。對照組50例，男20例，女30例；年齡65～75歲，平均(70.02±2.60)歲；骨質疏松癥病程3～15年，平均(6.01±3.51)年；骨折病程4 h～6 d，平均(16.47±6.07)h；單側骨折30例(左側12例，右側18例)，雙側骨折20例；股骨頸骨折18例，股骨粗隆間骨折15例，混合型骨折17例。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《臨床診療指南：骨質疏松癥和骨礦鹽疾病分冊》中骨質疏松性髖部骨折的診斷標準[4]，X線片提示髖部骨折(股骨頸骨折是在股骨頸出現(xiàn)骨折，股骨粗隆間骨折是在股骨大、小轉子間出現(xiàn)骨折，混合型屬于兼有以上2種類型骨折)，必要時進行CT檢查診斷。中醫(yī)診斷參考《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》中骨質疏松癥的診斷標準[5]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡≥65歲，均為脆性骨折，具有行全髖關節(jié)置換術手術指征；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書，經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有其他部位骨折者；合并有意識障礙、精神疾患、重型抑郁癥史及認知功能明顯下降者；患有心、肝、腎、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等嚴重疾病者；依從性差，不能按要求完成治療者。

1.3 治療方法 2組患者均在喉罩全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯麻醉下行髖部骨折全髖關節(jié)置換術治療，術后常規(guī)進行抗凝、抗感染、補液治療，術后24 h內補液量盡量<2000 mL，避免造成血液稀釋。術后第1天指導患者開始進行股四頭肌功能鍛煉，進行氣壓泵療法預防下肢深靜脈血栓形成；傷口引流管留置至術后第2天予以拔除，并請專業(yè)康復科醫(yī)師指導患者進行床邊活動，并在助行器輔助下下地行走，至術后3個月。

1.3.1 對照組 予碳酸鈣D3片(北京振東康遠制藥有限公司，國藥準字H20093675)600 mg，每日1次口服；阿侖膦酸鈉片(杭州默沙東制藥有限公司，進口藥品注冊證號H20160100)70 mg，每周1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用補腎活血方治療。藥物組成：熟地黃15 g，獨活10 g，桑寄生10 g，枸杞子10 g，乳香12 g，沒藥12 g，當歸5 g，杜仲10 g，菟絲子10 g，山茱萸10 g，炙甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療12周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后疼痛癥狀及骨密度變化情況，疼痛癥狀采用疼痛視覺模擬評分(VAS)[6]進行評價，以10 cm長刻度尺為標準，0表示無疼痛感，10表示疼痛劇烈并難以忍受，并對應評為0～10分，評分時將無刻度的一面面對患者，讓患者根據(jù)疼痛感受標在相應位置，記錄相應評分；骨密度采用美國HOLOGIC公司Discovery A型雙能X線骨密度儀測定患者第1～4腰椎的骨密度值。②比較2組治療前后骨代謝指標血清Ⅰ型前膠原氨基端前肽(PINP)和Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽(CTX-Ⅰ)水平變化情況，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)進行檢測，相關試劑盒由北京科瑞美科技有限公司提供。③觀察2組治療期間的不良事件發(fā)生情況，如藥物過敏、惡性出血、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等。

2 結果

2.1 2組治療前后疼痛VAS及骨密度變化比較 見表1。

表1 2組治療前后疼痛VAS及骨密度變化比較

由表1可見，2組治療后疼痛VAS及骨密度與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，疼痛VAS均降低，骨密度均升高。治療組治療后疼痛VAS及骨密度與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組改善優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血清PINP和CTX-Ⅰ水平變化比較 見表2。

表2 2組治療前后血清PINP和CTX-Ⅰ水平變化比較

由表2可見，2組治療后血清PINP及CTX-Ⅰ水平與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后血清PINP及CTX-Ⅰ水平與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組均低于對照組。

2.3 不良事件發(fā)生情況 2組治療期間均無藥物過敏、惡性出血、下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞等不良事件發(fā)生。

3 討論

骨質疏松是一種以骨密度降低和骨組織微結構破壞為特征，導致骨質脆性增加的退行性疾病?；颊咭蚬敲芏冉档?，骨質脆性增加，故極易引發(fā)骨質疏松性骨折，而髖部作為上部身體與下肢的承接部位，在日?；顒又谐惺苤薮髩毫Γ虼艘彩枪琴|疏松性骨折的好發(fā)部位[7]。手術是治療骨質疏松性髖部骨折的主要方法，包括內固定、人工關節(jié)置換等方法。由于多數(shù)患者合并有嚴重的骨質疏松癥，股骨生物力學結構強度降低，采用內固定治療極易出現(xiàn)內固定松動、骨折不愈合、髖內翻等問題，導致內固定治療失敗[8]。全髖關節(jié)置換術則是臨床上能盡早恢復髖關節(jié)功能的常用手術方案，能夠有效地恢復關節(jié)功能，解除疼痛[9]。但術后如何改善患者骨質疏松，提高骨密度，預防再次骨折導致的置換假體松動，一直是臨床面臨的又一難題。臨床上通常通過補充鈣劑、抑制骨吸收劑、促進骨形成等藥物治療。碳酸鈣D3片為碳酸鈣與維生素D3的復合制劑，不僅能夠有效為機體補充鈣元素，維生素D3還能參與鈣和磷的代謝，促進鈣吸收，對骨質形成有重要作用[10]。阿侖膦酸鈉為骨吸收抑制劑，可抑制破骨細胞的活性，降低骨轉換，從而增加骨密度[11]。

骨質疏松癥屬中醫(yī)學骨痿、骨痹等范疇，腎虛是老年人骨質疏松癥發(fā)生的根本原因?！端貑枴つ嬲{論》言：“腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也?！敝嗅t(yī)學認為，腎藏精，主骨生髓，骨的生長發(fā)育依賴于腎中精氣的滋養(yǎng)和推動，腎中精氣充盈則骨髓生化有源，才能骨壯筋強。隨著年齡的增長，腎氣虛損，腎精遂虧，骨髓化生不足，則髓自虛而不能養(yǎng)骨，而致骨質脆弱，髓虧骨痿，漸成骨質疏松癥?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗费裕骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……三七，腎氣平均，故真牙生而長極……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”“丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……三八，腎氣平均，筋骨勁強，故真牙生而長極……七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去?！倍霈F(xiàn)骨折后必定導致血脈受損，瘀血內生，阻滯經(jīng)絡，不通則痛。故治療應以補腎為本，輔以活血化瘀。我們所用補腎活血方方中熟地黃益精填髓；獨活通痹止痛；桑寄生、枸杞子、杜仲補肝益腎，強筋壯骨；菟絲子、山茱萸養(yǎng)肝益腎，滋陰壯陽；乳香、沒藥活血化瘀，消腫止痛；當歸補血活血；炙甘草調和諸藥。諸藥合用，共奏補腎固本、活血通絡、化瘀止痛的功效?，F(xiàn)代藥理學表明，熟地黃多糖能促進骨關節(jié)炎患者軟骨細胞的增殖，抑制細胞凋亡[12]；獨活、桑寄生中的有效成分槲皮素、蛇床子素、補骨脂素等，可通過多種靶點通路發(fā)揮抗炎、抗氧化的作用，改善骨質疏松癥[13]。

疼痛VAS是臨床上判定患者疼痛程度的常用評分方法[14]。骨密度是指骨骼內礦物質密度，是骨質量的一個重要標志，反映骨質疏松程度[15]。PINP及CTX-Ⅰ均是反映骨代謝情況的指標，PINP是Ⅰ型前膠原細胞外分解產物，其血液中的含量可反映Ⅰ型膠原的合成速率和骨轉換情況，有研究顯示骨質疏松癥患者PINP水平異常升高[16]。CTX-Ⅰ則是Ⅰ型膠原蛋白降解產物，能反映骨吸收狀態(tài)，其水平隨破骨細胞功能提高而升高，與骨質疏松程度呈正相關[17]。本研究結果顯示，治療組治療后疼痛VAS明顯低于對照組(P<0.05)，骨密度明顯高于對照組(P<0.05)，骨代謝指標PINP及CTX-Ⅰ水平均明顯低于對照組(P<0.05)。提示補腎活血方聯(lián)合碳酸鈣D3片、阿侖膦酸鈉片治療老年骨質疏松性髖部骨折全髖關節(jié)置換術后臨床療效確切，可明顯緩解患者疼痛癥狀，提高骨密度，改善骨代謝水平，促進術后康復，且安全可靠，值得臨床借鑒參考。