李 翔 彭 煜 胡曉華 朱文靜 周桂平

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院泌尿外科，上海 200437)

良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia,BPH)為男性群體常見疾病，會導致男性排尿困難，極大地影響了日常工作和生活[1-3]。經(jīng)尿道等離子前列腺電切術為治療BPH常用方法，然而該手術屬于侵入性操作，BPH患者大多年齡較大，各器官功能逐漸衰退，應激能力和適應程度均有一定程度的下降，雖然多數(shù)患者經(jīng)手術后癥狀改善，恢復較好，但仍有患者術后易出現(xiàn)各種并發(fā)癥[4-5]。BPH屬中醫(yī)學“精癃”范疇[6]。李曰慶教授認為，精癃的病機特征在于瘀血內(nèi)結(jié)、腎氣虛衰，因此從腎虛血瘀論治療BPH已經(jīng)逐漸成為專家共識[7]。2018-05—2019-11，我們采用經(jīng)尿道等離子前列腺電切術聯(lián)合補腎消癃方治療腎虛血瘀型BPH患者47例，并與經(jīng)尿道等離子前列腺電切術治療47例對照，觀察臨床療效及對患者前列腺功能的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部94例均為我院泌尿外科住院BPH患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組47例，年齡61～79歲，平均(72.2±10.5)歲；病程1～9年，平均(3.48±0.62)年；2型糖尿病18例，冠心病16例，原發(fā)性高血壓14例，慢性腎功能不全10例，支氣管哮喘9例，卒中2例。對照組47例，年齡60～80歲，平均(72.1±11.8)歲；病程1～8年，平均(3.45±0.67)年；2型糖尿病20例，冠心病15例，原發(fā)性高血壓13例，慢性腎功能不全11例，支氣管哮喘7例，卒中1例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《良性前列腺增生臨床診治指南》[8]：患者排尿障礙、尿細無力、尿等待、尿頻、夜尿頻數(shù)；直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺的兩側(cè)葉增大，中央溝變淺，表面光滑、無結(jié)節(jié)，肛門括約肌緊張度適中；B超檢測前列腺三徑后采用Terris公式計算前列腺體積，體積>40 mL；尿流率檢測發(fā)現(xiàn)尿量超過150 mL，最大尿流率低于15 mL/s；B超檢測膀胱存在殘余尿。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]辨證為腎虛血瘀型。證見小便夜間頻繁，尿線變細，排尿困難，費時、費力，時斷時續(xù)，腰膝痠軟，少腹會陰脹滿疼痛，舌黯淡紫，脈沉細或細澀。

1.2.3 納入標準 ①患者符合BPH西醫(yī)診斷標準，均辨證為腎虛血瘀型；②患者符合手術指征，自愿接受治療，參加本研究；③患者均知情同意，并簽署知情同意書；④本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.4 排除標準 ①合并其他前列腺疾病患者；②合并腫瘤疾病患者；③配合度差患者；④對研究藥物過敏或過敏體質(zhì)者；⑤正在服用可能影響膀胱出口功能的藥物者；⑥膀胱頸攣縮、神經(jīng)源性膀胱、尿道狹窄者；⑦出現(xiàn)反復尿潴留、血尿、膀胱結(jié)石、泌尿系感染、梗阻性腎病等疾病者；⑧合并有精神類疾病，無法配合治療者；⑨合并嚴重臟器疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予經(jīng)尿道等離子前列腺電切術治療?；颊呷〗厥?，硬膜外麻醉或全麻，采用EU-M30等離子雙極電切系統(tǒng)(日本奧林巴斯公司)，0.9%氯化鈉注射液灌洗液持續(xù)灌注。以精阜作為標志，6：00處切取一條縱行通道，深度達前列腺外科包膜，將其作為標志溝，以標志溝深度處理中葉，順行切除增生的兩側(cè)葉腺體組織，若遇較粗動脈，切開后立即電凝止血，處理修整尖部，邊切組織邊止血，修整創(chuàng)面，沖出切除組織碎片，術后常規(guī)留置三腔氣囊導尿管，持續(xù)進行膀胱沖洗，完成手術。術后心電監(jiān)護儀監(jiān)測患者生命體征，觀察其血壓、血糖、電解質(zhì)平衡情況，保持沖洗暢通，并給予止痛泵緩解疼痛，防止出現(xiàn)膀胱痙攣性出血。術后予注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(哈藥集團制藥總廠，國藥準字H20051178)2.5 g加入0.9%氯化鈉注射液100 mL，每日1次靜脈滴注，連續(xù)7 d。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予補腎消癃湯治療。藥物組成：熟地黃10 g，菟絲子12 g，山茱萸10 g，王不留行20 g，莪術10 g，黃芪30 g，水蛭3 g，浙貝母10 g，澤瀉10 g，肉桂6 g，烏藥10 g，川牛膝10 g。水煎取汁100 mL，分早、晚2次口服。7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.4 觀察指標 ①比較2組治療前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)[11]，0分無癥狀，1～7分表示輕度癥狀，8～19分表示中度癥狀，20～35分表示重度癥狀。②比較2組治療前后國際勃起功能指數(shù)(IIEF-5)[12]，總分5分，得分越高表示勃起功能越好。③比較2組治療前后夜尿頻率、最大尿流率及殘余尿量，其中最大尿流率及殘余尿量采用DUETLogic尿動力學儀(丹麥Medtronic公司)進行尿動力學測定[13]。④比較2組術后3 d疼痛視覺模擬評分(VAS)[14]，評分范圍0～10分，評分越低表示疼痛越輕。⑤比較2組治療前后生活質(zhì)量綜合評定問卷(GQOLI-74)評分[15]：包括軀體功能、社會功能、心理功能、物質(zhì)生活及總體生活滿意度，各項均100分，評分越高生活質(zhì)量越佳。⑥比較2組住院時間，并記錄治療期間并發(fā)癥發(fā)生情況，如術后出血、尿失禁。

1.5 療效標準 顯效：患者癥狀消失，未見尿失禁，生活質(zhì)量提升；有效：患者癥狀改善，生活質(zhì)量改善；無效：患者癥狀未改善，生活質(zhì)量未改善[10]。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后IPSS、IIEF-5評分比較 見表2。

表2 2組治療前后IPSS、IIEF-5評分比較 分，

由表2可見，治療后2組IPSS均較本組治療前降低(P<0.05)，IIEF-5評分均升高(P<0.05)，且治療后治療組IPSS低于對照組(P<0.05)，IIEF-5評分高于對照組(P<0.05)。

2.3 2組疼痛VAS及住院時間比較 見表3。

表3 2組疼痛VAS及住院時間比較

由表3可見，治療組疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)。

2.4 2組治療前后夜尿頻率、最大尿流率及殘余尿量比較 見表4。

表4 2組治療前后夜尿頻率、最大尿流率及殘余尿量比較

由表4可見，治療后2組夜尿頻率、殘余尿量均較本組治療前降低(P<0.05)，最大尿流率較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組夜尿頻率、殘余尿量均低于對照組(P<0.05)，最大尿流率高于對照組(P<0.05)。

2.5 2組治療前后GQOLI-74評分比較 見表5。

由表5可見，治療后2組GQOLI-74各項評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組GQOLI-74各項評分均高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 2組治療前后GQOLI-74評分比較 分，

2.6 2組并發(fā)癥情況 治療組治療過程中未發(fā)生并發(fā)癥，對照組患者出現(xiàn)術后出血1例和尿失禁1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.26%，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3 討論

BPH又稱前列腺肥大，為常見的男性泌尿外科疾病，嚴重者會造成泌尿系統(tǒng)感染和尿潴留等疾病，甚至發(fā)生腎衰竭，極大地影響患者的日常生活。目前，手術為治療BPH的主要方法之一，大約40%患者接受手術治療，患者癥狀改善，尿道功能及生活質(zhì)量均明顯改善[16]。經(jīng)尿道等離子前列腺電切術為治療BPH的常用手術方法[17]。然而越來越多的研究證明，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，其中最常見的為尿道狹窄，亦為術后患者排尿困難的主要原因之一；手術過程中的操作容易損傷尿道黏膜，造成傷口瘢痕攣縮；此外，術后血壓波動和導尿管刺激等因素均會誘發(fā)創(chuàng)面焦痂脫落，因此術后15 d內(nèi)出現(xiàn)繼發(fā)性出血的幾率較大[18]。因此，經(jīng)尿道等離子前列腺電切術患者有必要采取相應的措施，從而改善BPH患者預后，提高其生活質(zhì)量[19]。

BPH屬中醫(yī)學“淋證”“癃閉”等范疇，現(xiàn)代中醫(yī)學根據(jù)BPH的發(fā)病特點和臨床表現(xiàn)將其歸納為“精癃”。精癃在中老年男性人群中易發(fā)，隨著其年齡的不斷增長，其發(fā)病率隨之增加，這與老年人的腎氣虛衰密切相關。腎主司二便，若年齡增加則腎氣逐漸虧損，腎開闔不利容易導致二便不通，出現(xiàn)尿急、尿頻、尿無力、尿線細、尿滴瀝、射程短、排尿困難等癥狀，甚至發(fā)生尿失禁等“虛證”情況。氣為血之帥，氣虛則推動乏力，血行不通暢，瘀滯在精室中產(chǎn)生癥積，壓迫、收窄尿道，小便尿如細線點滴而下，甚至點滴不下。超聲檢查可以發(fā)現(xiàn)前列腺的腺體增生，因此可以證實為癥塊內(nèi)結(jié)；加之下焦疾病大多因為濕阻氣機，郁久化熱，煉津成痰，痰瘀相結(jié)，進一步損傷陽氣，久久難愈，逐漸進展。治療以“補腎益氣，化瘀消癥”為主，同時輔以疏肝解郁、清熱利濕、補脾固攝、化痰散結(jié)、固精縮尿治療[20-22]，方予補腎消癃方。方中熟地黃補血滋陰，益精填髓；山茱萸澀精縮尿，滋肝腎之陰，其既可以補腎益精，又能夠溫腎助陽；黃芪補氣升提，氣行則血行，補而不滯；川牛膝逐瘀通經(jīng)，補肝腎，強筋骨，利尿通淋；菟絲子補腎益精，固精縮尿；澤瀉利水滲濕，泄熱通淋；烏藥溫陽化氣，縮尿止遺；莪術破血行氣；水蛭破血逐瘀，通經(jīng)；王不留行通利血脈，利尿通淋，可入下焦血分、水分；浙貝母散結(jié)消腫；肉桂溫陽補腎。諸藥合用，共奏活血化瘀、補腎消癃之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，提示補腎消癃方聯(lián)合經(jīng)尿道等離子前列腺電切術可顯著提高腎虛血瘀型BPH臨床療效。2組治療后IPSS、IIEF-5評分、夜尿頻率、最大尿流率、殘余尿量、GQOLI-74各項評分均改善(P<0.05)，且治療組改善均優(yōu)于對照組(P<0.05)，提示補腎消癃方聯(lián)合經(jīng)尿道等離子前列腺電切術治療腎虛血瘀型BPH，可改善前列腺功能及性功能，進而提升生活質(zhì)量。治療組術后3 d疼痛VAS低于對照組(P<0.05)，住院時間短于對照組(P<0.05)，提示補腎消癃方聯(lián)合經(jīng)尿道等離子前列腺電切術可較好緩解腎虛血瘀型BPH患者術后疼痛，患者恢復好、恢復快。

此外，治療組治療后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組有2例并發(fā)癥(發(fā)生率4.26%)，并發(fā)癥發(fā)生率均較低，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示補腎消癃方聯(lián)合經(jīng)尿道等離子前列腺電切術治療腎虛血瘀型BPH并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高。其原因可能是由于補腎類中藥具有類似胰島素樣生長因子1(IGF-1)的作用，IGF-1對尿道黏膜和尿道括約肌損傷后的修復具有重要意義[23]。

綜上所述，補腎消癃方聯(lián)合經(jīng)尿道等離子前列腺電切術治療腎虛血瘀型BPH療效確切，患者恢復好，生活質(zhì)量得到顯著提升，并發(fā)癥發(fā)生率低，安全可靠，可在臨床推廣應用。然而本研究還存在樣本量少的不足，要進一步證實補腎消癃方的療效還需大樣本、多中心的研究，同時尋找更多實驗和藥理學數(shù)據(jù)支持。