曹曉萍 移 軍 肖章紅

(江蘇省泰州市第二人民醫(yī)院急診內科，江蘇 泰州 225500)

頸性眩暈是因各種因素所致椎-基底動脈供血不足，以交感神經癥狀為主的臨床癥候群，臨床主要表現(xiàn)為眩暈、頸痛、耳鳴、視覺障礙，嚴重影響患者身心健康和生活質量[1]。西醫(yī)多采用抗組胺藥、鈣離子通道阻滯劑、抗膽堿能等藥物治療，部分患者療效欠佳[2]。中醫(yī)學認為，頸性眩暈屬“項痹”“眩暈”范疇，病位在腦，病機為肝腎虧虛，肝陽上亢證為其常見證型，治則為活血通絡，補肝益腎，平肝潛陽。天麻鉤藤飲出自《雜病證治新義》，治療眩暈效果肯定，但具體作用機制尚不十分清楚[3]。相關研究表明，氧化應激、炎性浸潤與眩暈發(fā)病密切相關，各種血管活性物質代謝紊亂，導致椎-基底動脈供血不足[4-5]。天麻鉤藤飲是否通過抑制炎性反應、調節(jié)血管活性物質發(fā)揮治療作用，目前尚缺乏足夠的文獻報道。2018-01—2019-06，我們采用天麻鉤藤飲加減治療頸性眩暈患者43例，并與西醫(yī)常規(guī)治療42例對照，觀察療效及對血清炎癥因子和血管活性物質的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部85例均為我院急診內科門診(63例)和住院(22例)頸性眩暈患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《眩暈診治多學科專家共識》[6]診斷為頸性眩暈：眩暈、視物旋轉或模糊等與頸部活動有關；合并頸枕部疼痛、肌肉僵硬；X線或CT和(或)MRI檢查可見頸椎椎體增生、失穩(wěn)；經顱多普勒超聲檢查可見椎-基底動脈供血不足。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)內科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[7]辨證為肝陽上亢證。主癥：頭暈目眩，視物旋轉。次癥：惡心嘔吐，眼球震顫，耳鳴耳聾，頭痛且脹，面紅耳赤。舌脈：舌紅，苔黃，脈弦滑。

1.2.3 納入標準 符合上述西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)辨證標準；年齡36～72歲；患者或家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.4 排除標準 合并顱腦病變、嚴重臟器功能障礙者；其他類型眩暈者；對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予常規(guī)西藥治療。鹽酸倍他司汀片(上海中西三維藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020866)8 mg，每日3次口服；胞磷膽堿鈉注射液(上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準字H19999362)0.5 g，加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予天麻鉤藤飲加減口服。藥物組成：天麻、黃芩、桑寄生、首烏藤各15 g，石決明18 g，梔子、杜仲、牛膝、益母草、朱茯神各20 g，鉤藤12 g，甘草10 g。隨癥加減：耳鳴者加磁石30 g、炙遠志6 g；頸項疼痛者加葛根、白芍各15 g；夜寐不寧者加酸棗仁30 g、丹參10 g；氣血虧虛者加黨參15 g、當歸6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。

1.3.3 療程 2組均治療20 d。

1.4 觀察、檢測指標

1.4.1 血清炎癥因子 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細胞介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平，試劑盒均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.4.2 血管活性物質 2組治療前后均清晨空腹采集肘靜脈血，采用放射免疫法檢測血漿內皮素(ET-1)、神經肽Y(NPY)、降鈣素基因相關肽(CGRP)水平，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.4.3 不良反應 治療期間觀察2組惡心、嘔吐、腹痛等不良反應發(fā)生情況。

1.5 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]。治愈：眩暈、頭痛等癥狀、體征消失，不影響正常工作生活；顯效：眩暈、頭痛等癥狀、體征基本消失，勞累或大幅扭轉頭部伴有輕度癥狀，對正常工作生活影響不大；有效：眩暈、頭痛等癥狀、體征明顯減輕，時有復發(fā)，對正常工作生活略有影響；無效：眩暈、頭痛等癥狀無改善，甚至加重。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較 見表3。

表3 2組治療前后血清IL-6、CRP、TNF-α水平比較

由表3可見，治療后2組血清IL-6、CRP、TNF-α水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后ET-1、NPY、CGRP水平比較 見表4。

由表4可見，治療后2組ET-1、NPY水平均較本組治療前降低(P<0.05)，CGRP均升高(P<0.05)，且治療后治療組ET-1、NPY水平均低于對照組(P<0.05)，CGRP高于對照組(P<0.05)。

表4 2組治療前后ET-1、NPY、CGRP水平比較

2.4 不良反應 2組治療過程中未發(fā)生明顯的惡心、嘔吐、腹痛等不良反應。

3 討論

眩暈性疾病是臨床常見疑難性疾病，發(fā)病率約為20%～30%[9]。隨著生活方式的改變和老齡化時代的到來，發(fā)病率呈逐年上升趨勢。頸性眩暈也稱體位性眩暈或位置性眩暈，與頸椎結構退變、椎動脈供血不足、椎動脈粥樣硬化等因素相關，治療極為困難[10]。目前西醫(yī)治療尚無特效藥，多使用改善血液循環(huán)如倍他司汀片、營養(yǎng)神經如胞磷膽堿鈉等藥物減輕患者臨床癥狀，但仍有超過40%的患者無法改善癥狀，且長期應用有耐藥及副作用風險[11]。

頸性眩暈屬于中醫(yī)學“項痹”“眩暈”等范疇?！鹅`樞·海論》中曰“髓海不足，則腦轉耳鳴，脛痠眩冒”，表明眩暈與虛相關?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗贰爸T風掉眩，皆屬于肝”，強調眩暈與肝相關?！夺t(yī)宗己任編》之“眩暈之病，悉屬肝膽兩經風火”，表明肝膽氣機失衡可致眩暈。歷代醫(yī)家認為，頸性眩暈為典型的本虛標實之證，本為先天肝腎不足，實為痰濕、血瘀阻滯[12]。肝陽上亢證為頸性眩暈主要中醫(yī)證型，我們認為其發(fā)病多因肝腎陰虧，水不涵木，肝陽上逆，氣火上擾，發(fā)為眩暈。活血通絡、補肝益腎、平肝潛陽為治療根本大法。方予天麻鉤藤飲加減，天麻鉤藤飲出自《中醫(yī)內科雜病證治新義》，是治療肝陽偏亢，肝風上擾的常用方。天麻鉤藤飲加減方中天麻平肝熄風止痙，主治頭痛眩暈，鉤藤平肝除熱，主治頭旋目眩，二者共為君藥，共奏平肝潛陽之效；石決明平肝潛陽，清肝明目，牛膝性平，味甘，可逐瘀通經，引血下行，二者共為臣藥，助活血通絡、平肝熄火之功；黃芩、梔子清肺瀉火，利濕涼血，益母草活血化瘀，利水消腫，杜仲、桑寄生補肝益腎，強筋壯骨，朱茯神、首烏藤祛風通絡，寧心安神，7味共為佐藥，可助活血化瘀、清肺補腎之效；甘草補脾益氣，調和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏活血通絡、補肝益腎、平肝潛陽之功。肖彬等[13]研究顯示，天麻鉤藤飲輔助治療可緩解肝陽上亢型眩暈患者臨床癥狀，提高臨床療效。本研究中，治療組總有效率高于對照組(P<0.05)，所得結論也支持上述文獻觀點。

頸性眩暈發(fā)病機制尚不十分清楚，各種假說很多，如椎-基底動脈供血不足假說、體液因子假說等，此外氧化應激、炎性反應也與頸性眩暈發(fā)生發(fā)展相關[14]。IL-6可通過抑制內皮細胞功能、加速脂質過氧化等途徑誘導眩暈發(fā)生[15]。動脈粥樣硬化是椎-基底動脈供血不足性眩暈的病理基礎，CRP是反映動脈粥樣硬化的敏感性指標。TNF-α可通過影響脂質代謝、破壞血腦屏障等途徑誘發(fā)眩暈。相關研究表明，頸性眩暈患者血清IL-6、CRP、TNF-α含量明顯升高，且升高程度與眩暈臨床癥狀明顯相關[16-17]。現(xiàn)代藥理研究證實，天麻能降低帕金森病模型大鼠腦組織TNF-α表達，進而拮抗神經炎性反應[18]。臨床研究中，天麻鉤藤飲可通過降低血清IL-6、TNF-α含量，保護高血壓性腦出血術后患者神經功能[19]。本研究結果顯示，治療后治療組患者血清IL-6、CRP、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。說明天麻鉤藤飲加減治療有助于抑制頸性眩暈患者炎性反應。

頸交感神經刺激假說認為，頸椎退行性病變刺激可誘導椎-基底動脈系統(tǒng)血管反射性收縮，引發(fā)前庭系統(tǒng)短暫缺血，導致機體平衡功能障礙[20]。也有研究認為，血管活性物質失衡是誘發(fā)眩暈的關鍵因素。ET-1由血管內皮細胞分泌，CGRP源自交感神經細胞，NPY為血管活性因子[21]。其中ET-1、NPY發(fā)揮收縮血管的作用，CGRP起到舒張血管的作用[22]。天麻、鉤藤、石決明、牛膝、桑寄生、益母草均有舒張血管的作用，動物實驗研究證實，天麻鉤藤飲可通過降低血清ET、血栓素B2含量，增強高血壓模型大鼠降壓效果[23]。天麻鉤藤顆粒也能改善老年原發(fā)性高血壓患者血管內皮功能[24]。本研究結果顯示，治療后治療組患者ET-1、NPY水平低于對照組(P<0.05)，CGRP高于對照組(P<0.05)。說明天麻鉤藤飲加減可改善頸性眩暈患者血管活性物質失衡狀態(tài)，從而減輕眩暈癥狀發(fā)生。

綜上所述，天麻鉤藤飲加減治療頸性眩暈，可能是通過抑制炎性反應、調節(jié)血管活性物質途徑，達到提高臨床療效的目的。需要指出的是，本研究僅觀察分析了天麻鉤藤飲對炎癥因子、血管活性物質的影響變化，但其抑制炎性反應、調節(jié)血管活性物質的具體路徑及作用機制，仍需要進一步研究。