侯中權(quán)

（深圳深業(yè)康復(fù)醫(yī)院，廣東 深圳518126）

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病，其主要由胃內(nèi)容物反流引起的以燒心、反酸、胸骨后灼痛等為主要癥狀的一種疾?。?］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)GERD的食管運(yùn)動(dòng)受到胃腸激素水平的調(diào)節(jié)［2］。西醫(yī)治療上主要選擇抑酸、促動(dòng)力與保護(hù)黏膜的藥物治療，具有一定的臨床效果，但存在易復(fù)發(fā)、療程長、不良反應(yīng)多等問題［3］。GERD根據(jù)其主要癥狀與體征，可歸屬于“吐酸”“食管癉”“反胃”等范疇，病位雖在食管與胃，但與肝、脾的聯(lián)系密切相關(guān)［4］，病性以熱證居多，其中肝胃郁熱證是胃食管反流病的主要證型［5］。因此，本研究通過觀察八味逍遙散加味對(duì)肝胃郁熱證GERD患者的臨床療效以及對(duì)胃腸激素水平的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果匯報(bào)如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)制定的《2020年中國胃食管反流病專家共識(shí)》［6］中GERD的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［7］中GERD肝胃郁熱證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主要癥狀：①燒心；②反酸。次要癥狀：①胸骨后燒灼痛或不適；②胃部燒灼感；③脘腹脹滿不適；④噯氣頻或反胃；⑤煩躁易怒；⑥善饑。舌象與脈象：①舌質(zhì)紅，舌苔黃；②脈為弦脈。證型確定：主要癥狀必備，加任意次要癥狀2項(xiàng)，根據(jù)舌象與脈象，即可診斷肝胃郁熱證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡18～65歲，性別、種族不限；③依從性良好，可保證隨訪者；④近4周內(nèi)未使用抑酸或促動(dòng)力等藥物；⑤自愿簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有心、肝、腎、胰等器質(zhì)性疾病及嚴(yán)重精神疾病患者；②病理結(jié)果提示需進(jìn)行手術(shù)治療者；③合并有胃食管、十二指腸等消化系潰瘍、腫瘤及手術(shù)史者；④妊娠與哺乳期女性；⑤對(duì)研究藥物存在過敏的患者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn) ①不能按時(shí)隨訪、未能及時(shí)復(fù)診、自身要求退出者；②不能遵守規(guī)定的研究計(jì)劃進(jìn)行治療、隨性拒絕治療、服藥過程中使用其他相關(guān)藥物的受試者；③治療過程出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥者。

1.6 一般資料 收集2019年5月—2020年5月于我院門診就診的肝胃郁熱型GERD患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各35例。對(duì)照組男18例，女17例；年齡（52.49±10.77）歲；病程0.6～20年，平均（5.61±4.63）年。觀察組男20例，女15例；年齡（55.63±10.04）歲；病程0.8～13年，平均（5.76±3.21）年。2組在性別、年齡和病程上比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對(duì)照組 予多潘立酮片、奧美拉唑腸溶膠囊口服治療，連續(xù)治療4周。多潘立酮片（嗎丁啉，西安楊森制藥有限公司，批號(hào)：H10910003），每次10 mg，每日3次，飯前15 min服用；奧美拉唑腸溶膠囊（洛賽克，阿斯利康有限公司，批號(hào)：H20030412），每次20 mg，每日1次，晨起空腹口服。

2.1.2 觀察組 予八味逍遙散加味口服治療。藥物組成：北柴胡10g，白芍15g，牡丹皮10g，梔子10g，黃連6g，吳茱萸3g，當(dāng)歸10g，白術(shù)10g，茯苓10g，瓦楞子15g，海螵蛸20g，甘草6 g。每日1劑，分早、晚飯后30 min內(nèi)溫服，連續(xù)治療4周。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 胃腸激素檢測 采用ELISA法分別檢測2組治療前后血清胃動(dòng)素（motilin，MTL）、血管活性腸肽（vasoactive peptide，VIP）水平，按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，試劑盒購自江蘇酶免實(shí)業(yè)有限公司（批號(hào)：20200703、20200704）。

2.2.2 中醫(yī)主要癥狀積分 參照《胃食管反流病中醫(yī)診療專家共識(shí)意見（2017）》［7］中主要癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，包括反酸、燒心、噯氣等典型反流癥狀。無癥狀者計(jì)為0分；癥狀輕微，不影響日常生活，為1分；癥狀中等，部分影響日常生活，為2分；癥狀嚴(yán)重，影響到日常生活，難以堅(jiān)持工作，為3分?？偡衷礁?，說明癥狀越明顯。

2.2.3 生存質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用SF-36健康量表［8］評(píng)估2組治療前后生活質(zhì)量。滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高，說明生活質(zhì)量越高。

2.2.4 中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn) 按照文獻(xiàn)［9］擬定，①臨床痊愈：反流癥狀消失，療效指數(shù)≥95%；②顯效：反流癥狀基本消失，時(shí)有癥狀但很快消失，70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效：反流癥狀未消失，但較前緩解，30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效：反流癥狀未消失，甚者加重，療效指數(shù)＜30%。

2.2.5 胃鏡下炎癥療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年美國洛杉磯世界胃腸病大會(huì)制訂的《洛杉磯分類（LA分類）法》［10］擬定。①痊愈：內(nèi)鏡下食管黏膜正常；②顯效：食管黏膜表現(xiàn)改善2個(gè)級(jí)別；③有效：食管黏膜表現(xiàn)改善1個(gè)級(jí)別；④無效：食管黏膜表現(xiàn)未改善。

2.2.6 安全性評(píng)價(jià) 三大常規(guī)、肝腎功能、心電圖等，受試者在治療前后均給予一次檢查。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 2組治療前后血清MTL、VIP含量比較 見表1。

表1 2組治療前后血清MTL、VIP含量比較（±s）pg／mL

表1 2組治療前后血清MTL、VIP含量比較（±s）pg／mL

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35353535時(shí)間治療前治療后治療前治療后MTL 189.26±18.82205.89±16.051）185.80±26.43263.20±16.301）2）VIP 65.77±15.7557.07±6.531）63.08±6.6047.70±7.711）2）

3.2 2組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分、生活質(zhì)量總分比較 見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分、生活質(zhì)量總分比較（±s） 分

表2 2組治療前后中醫(yī)主要癥狀積分、生活質(zhì)量總分比較（±s） 分

注：與治療前比較，1）P＜0.01；與對(duì)照組比較，2）P＜0.01。

組別對(duì)照組觀察組例數(shù)35353535時(shí)間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)主要癥狀積分22.43±8.8519.91±9.171）24.92±7.5010.43±5.121）2）生活質(zhì)量總分60.17±9.5870.49±5.291）62.60±5.2380.17±6.131）2）

3.3 2組中醫(yī)證候療效比較 見表3。

表3 2組中醫(yī)證候療效比較

3.4 2組胃鏡下炎癥療效比較 見表4。

表4 2組胃鏡下炎癥療效比較

3.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組在治療過程中均未見明顯不良反應(yīng)。

4 討論

GERD大多因情志不遂致肝郁化熱，熱結(jié)脾胃，胃失和降，胃氣夾熱上行而發(fā)。因此，肝胃郁熱是GERD的發(fā)病關(guān)鍵，治療上應(yīng)清肝和胃、平?jīng)_降逆為主要治則。八味逍遙散加味中北柴胡疏肝理氣，舒暢肝膽氣機(jī)；白芍柔肝緩急，舒緩經(jīng)隧，輔助柴胡調(diào)肝疏泄；梔子清肝經(jīng)氣分之熱，牡丹皮清肝經(jīng)血分之熱，與柴胡相伍，清熱疏肝作用為之增強(qiáng)；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，補(bǔ)肝體之用；白術(shù)健脾補(bǔ)虛，防肝之侮；茯苓健脾滲濕，導(dǎo)濕下行；輔以瓦楞子、海螵蛸達(dá)到制酸止痛、促進(jìn)黏膜愈合的作用；黃連苦寒瀉火，與吳茱萸合用，一清一溫，辛開苦降，可清肝瀉火、降逆止嘔；甘草調(diào)和諸藥。全方能使木郁得疏，肝火得清，胃逆得降，潰瘍得愈，則諸癥悉。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的中醫(yī)主要癥狀積分及生活質(zhì)量評(píng)分總分較對(duì)照組明顯改善，觀察組總有效率優(yōu)于對(duì)照組，提示八味逍遙散加味可有效改善肝胃郁熱型GERD患者的臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量，促進(jìn)黏膜愈合，并且治療過程中未見明顯不良反應(yīng)，表明本組療法不僅療效顯著且安全性好，值得臨床推廣使用。

胃腸激素是胃腸黏膜化學(xué)信使細(xì)胞分泌的激素，在化學(xué)結(jié)構(gòu)上屬于肽類，故又稱胃腸肽，在調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)和維持胃腸道內(nèi)壁完整性中起到重要作用，研究發(fā)現(xiàn)GERD患者的胃腸激素水平常呈失衡狀態(tài)［11］。MTL是對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)起促進(jìn)作用的胃腸激素之一，可引起胃、食管下端擴(kuò)約肌收縮，促進(jìn)胃的排空與食管的蠕動(dòng)。VIP具有松弛胃腸道平滑肌以及抑制食管下括約肌張力等作用。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與正常人群比較，GERD患者血中MTL水平明顯降低，VIP水平明顯升高［12］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組血清MTL水平明顯高于對(duì)照組，提示中藥治療可改善食管下端擴(kuò)約肌的收縮力，促進(jìn)食管的蠕動(dòng)；VIP明顯低于對(duì)照組，提示中藥治療促進(jìn)食管平滑肌的收縮，增加食管下括約肌的張力。由此說明，八味逍遙散加味可調(diào)節(jié)GERD患者體內(nèi)MTL、VIP的水平，考慮是其作用機(jī)制之一。

綜上，八味逍遙散加味治療肝胃郁熱型GERD，可改善臨床癥狀和提高生活質(zhì)量，療效顯著，安全性良好，并且能夠有效改善患者的胃腸激素水平。但是，八味逍遙散加味治療GERD的確切療效機(jī)制有待進(jìn)一步研究。