顏廷岐，王爽，關(guān)麗君

遼寧省沈陽(yáng)市兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 遼寧沈陽(yáng) 110032

腦癱患兒均存在不同程度的腦損傷，常合并智力障礙、語(yǔ)言障礙、癲癇等伴發(fā)證，其中語(yǔ)言障礙的發(fā)生率約為70%-75%[1]，主要表現(xiàn)為語(yǔ)言發(fā)育遲緩、構(gòu)音障礙等，使患兒無(wú)法正常與他人交流，進(jìn)一步加重了患兒的病情。腦癱并無(wú)有效的治療方法，只能通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練提高患兒的功能。目前，腦癱合并構(gòu)音障礙的治療以語(yǔ)言訓(xùn)練為主，臨床效果并不樂(lè)觀，因此，針對(duì)腦癱合并語(yǔ)言障礙的患兒，在關(guān)注其運(yùn)動(dòng)功能的同時(shí)，應(yīng)在最大程度上提高患兒的交流能力，減輕患兒的痛苦，在本研究中，將針灸療法與口肌訓(xùn)練相結(jié)合對(duì)入組患兒進(jìn)行干預(yù)，分析其臨床療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]①必備條件：中樞性運(yùn)動(dòng)障礙持續(xù)存在；運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育異常；反射發(fā)育異常；肌張力及肌力異常；②參考條件：有引起腦癱的病因?qū)W依據(jù)；可有頭顱影像學(xué)佐證，腦性癱瘓的診斷應(yīng)當(dāng)具備上述四項(xiàng)必備條件，參考條件幫助尋找病因

1.2 構(gòu)音障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]構(gòu)音障礙評(píng)定采用中國(guó)康復(fù)研究中心版構(gòu)音障礙檢查法，分為構(gòu)音器官的運(yùn)動(dòng)檢查和構(gòu)音檢查。構(gòu)音檢查按照漢語(yǔ)普通話語(yǔ)音系統(tǒng)以復(fù)述方式進(jìn)行單詞水平、音節(jié)水平及句子水平的檢查，以及元音和輔音的構(gòu)音檢查，語(yǔ)音清晰度測(cè)試低于96%，伴有構(gòu)音器官運(yùn)動(dòng)異常。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合構(gòu)音障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；③家長(zhǎng)及患兒能夠接受針灸治療。

1.4 病例排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并癲癇；②存在孤獨(dú)傾向；③暈針者；④存在聽(tīng)力障礙、耳聾等疾??；⑤合并嚴(yán)重心、肝、腎臟疾病，生命體征不平穩(wěn)者；⑥神經(jīng)遺傳代謝性疾病等進(jìn)行性疾病所致的中樞性運(yùn)動(dòng)障礙者；⑦口腔內(nèi)存在真菌感染。

2 一般資料

選取2018年1月至2019年4月于我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科接受康復(fù)治療的腦癱合并構(gòu)音障礙患兒60例，按照數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，觀察組患兒男17例，女13例，年齡5-10歲，平均（7.35±1.22）歲，痙攣型四肢癱3例，痙攣型雙癱10例，痙攣型偏癱1例，不隨意運(yùn)動(dòng)型4例，混合型2例；對(duì)照組患兒男18例，女12例，年齡5-10歲，平均（7.14±1.31）歲，痙攣型四肢癱4例，痙攣型雙癱11例，痙攣型偏癱1例，不隨意運(yùn)動(dòng)型3例，混合型1例，兩組患兒的年齡、性別及臨床分型等資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

3 治療方法

3.1 常規(guī)治療 兩組患兒均根據(jù)病情給予運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等常規(guī)訓(xùn)練。

3.2 對(duì)照組治療方法 對(duì)照組患兒給予綜合語(yǔ)言訓(xùn)練，由本院語(yǔ)言訓(xùn)練師進(jìn)行，具體方法為：

①口周肌群按摩：對(duì)口周諸穴行按摩治療，以提高口周肌群的肌力，降低肌張力，主要選穴包括頰車、地倉(cāng)、承漿、人中、迎香、下關(guān)等，順時(shí)針按揉，每個(gè)穴位每次按揉不少于80次；

②口腔內(nèi)肌肉按摩：圍繞臉頰、牙床區(qū)給予手法輕柔的按摩。

③口腔溫度刺激：利用冰塊，增加患兒口腔對(duì)冷熱的刺激。

④口肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：利用食物誘導(dǎo)，練習(xí)患兒的咀嚼功能，如可將餅干或略質(zhì)硬的食物放在下頜第2磨牙處，令患兒咀嚼，從而練習(xí)患兒的咀嚼和舌攪拌能力，利用棉簽誘發(fā)吸允、咂唇動(dòng)作，利用棒棒糖誘發(fā)舌頭上下、左右擺動(dòng)動(dòng)作，練習(xí)舌部功能。

⑤構(gòu)音訓(xùn)練：遵循從唇音到舌音，從單詞到短句的原則，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，逐漸提高構(gòu)音水平；

⑥時(shí)間及療程：30min/次，1次 /天，5次/周，療程為2個(gè)月。

3.3 觀察組治療方法 觀察組患兒在對(duì)照組的基礎(chǔ)上增加針灸療法，具體操作為：①常規(guī)消毒；②選穴：頭部選穴：百會(huì)、四神聰、語(yǔ)言一區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)；口周選穴：廉泉、頰車、地倉(cāng)、承漿、金津、玉液；③針具選擇：選用華佗牌一次性不銹鋼毫針，規(guī)格： 直徑 0.35 mm，長(zhǎng)度25～50 mm；④操作方法：頭部穴位斜刺至帽狀腱膜下，行針后留針30min，口周穴位均為點(diǎn)刺，廉泉穴用50mm針向舌根方向透次至舌根，其余穴位為普通點(diǎn)刺；⑤時(shí)間及療程：頭針留針30min，1次/天，5次/周，2個(gè)月為1個(gè)療程。

4 觀察指標(biāo)

①GESELL發(fā)育量表[4]：由我院評(píng)估室專業(yè)評(píng)估人員進(jìn)行，主要包括大運(yùn)動(dòng)能力、精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力、語(yǔ)言能力、適應(yīng)行為、社交行為5個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高提示發(fā)育商越高。

②Frenchay構(gòu)音評(píng)定法[5]：包含反射、呼吸、舌運(yùn)動(dòng)、唇運(yùn)動(dòng)、頜位置、軟腭運(yùn)動(dòng)、咽喉控制力以及語(yǔ)言的理解和掌握等8個(gè)檢查項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目中包含2-6個(gè)子項(xiàng)目，每個(gè)測(cè)試結(jié)果設(shè)有 4、3、2、1 和 0 分共 5 個(gè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分值越低代表患兒的障礙越重。

5 統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率的形式表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 治療前后兩組患兒GESELL發(fā)育量表比較

治療前兩組患兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交、適應(yīng)性的評(píng)分比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后兩組患兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交評(píng)分均較前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），語(yǔ)言、社交評(píng)分觀察組大于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），如表1。

2 治療前后兩組患兒Frenchay構(gòu)音評(píng)分比較

治療前來(lái)兩組患兒構(gòu)音評(píng)價(jià)各項(xiàng)目比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），治療后觀察組除頜位置外，各評(píng)分均較前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），反射、呼吸、唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、喉控制、言語(yǔ)理解等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），如表2。

討 論

腦癱均伴有不同程度的腦損傷，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)落后及姿勢(shì)異常，且大多伴有智力、語(yǔ)言障礙，腦癱患兒中大部分存在言語(yǔ)輸入與輸出系統(tǒng)的障礙，導(dǎo)致患兒出現(xiàn)語(yǔ)言的全面發(fā)育障礙[6]，而構(gòu)音是語(yǔ)言發(fā)育中的重要部分，決定者語(yǔ)言輸出系統(tǒng)的功能。構(gòu)音器官包括舌、唇、口腔、下頜、軟腭等，直接影響構(gòu)音功能，而腦癱患兒因肌張力異常、口周肌群協(xié)調(diào)性差，導(dǎo)致口部運(yùn)動(dòng)障礙和口面部感知覺(jué)異常，從而引起流涎、進(jìn)食、言語(yǔ)等一系列問(wèn)題[7]。腦癱患兒的運(yùn)動(dòng)障礙伴隨一生，無(wú)有效的治療措施，而伴發(fā)癥狀的出現(xiàn)加重病情，影響康復(fù)效果，因此，針對(duì)語(yǔ)言障礙，應(yīng)積極的進(jìn)行干預(yù)治療，使患兒能夠正?；蜃畲罂赡芙咏５呐c人交流。本研究中，在傳統(tǒng)語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，增加了針灸療法，以期提高臨床有效率。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患兒大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社交評(píng)分均較前提高，語(yǔ)言、社交評(píng)分觀察組大于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示語(yǔ)言訓(xùn)練和針灸治療均能提高患兒的語(yǔ)言交流能力，二者結(jié)合后的效果更佳，與以往研究結(jié)果相符[8，9]。由于入組患兒均存在構(gòu)音障礙，因此本研究運(yùn)用Frenchay構(gòu)音評(píng)分量表對(duì)兩組患兒進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果示：治療后觀察組除頜位置外，各評(píng)分均較前提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），反射、呼吸、唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、喉控制、言語(yǔ)理解等評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示增加針灸治療后能有效改善患兒的舌運(yùn)動(dòng)功能，提高構(gòu)音水平，與以往研究相符[10]。針對(duì)上述結(jié)果進(jìn)行分析，總結(jié)如下：對(duì)照組患兒主要運(yùn)動(dòng)語(yǔ)言訓(xùn)練進(jìn)行干預(yù)，且針對(duì)構(gòu)音障礙患兒舌功能、口功能差的特點(diǎn)，進(jìn)行按摩、溫度刺激、穴位刺激等訓(xùn)練，主要通過(guò)對(duì)感覺(jué)器官進(jìn)行外界刺激而提高口腔敏感性，并針對(duì)性的進(jìn)行階段性語(yǔ)言符號(hào)理解、表達(dá)學(xué)習(xí)，從而改善患兒的交流態(tài)度，提高語(yǔ)言的認(rèn)知、理解及表達(dá)能力。查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于口腔感知覺(jué)障礙的患兒，給予口腔運(yùn)動(dòng)感覺(jué)刺激可有效改善患兒的發(fā)音器官，促進(jìn)語(yǔ)音的表達(dá)發(fā)育[11]。因此，療程結(jié)束后兩組患兒的語(yǔ)言、社交能力均較前提高，反射、呼吸、唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、喉控制、言語(yǔ)理解等評(píng)分也較前改善，但觀察組在語(yǔ)言訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加了針灸治療，在語(yǔ)言改善上優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)針灸治療的有效性。

表1 治療前后兩組患兒GESELL發(fā)育量表比較

表2 治療前后兩組患兒Frenchay構(gòu)音評(píng)分比較

在中醫(yī)理論中，腦癱及構(gòu)音障礙的病位均在腦，腦屬奇恒之腑，主神明，貯藏精氣，因此本研究針灸治療方案中頭針以百會(huì)、四神聰為主穴，能夠提高智力水平，這可能也是觀察組患兒語(yǔ)言能力提高的原因之一。在現(xiàn)代理論中，頭針療法的分區(qū)與大腦皮質(zhì)功能定位存在相關(guān)性，通過(guò)針灸療法，可以改善皮質(zhì)相關(guān)部位的血流量，并利用側(cè)支循環(huán)，改善周圍循環(huán)的功能狀態(tài)，修復(fù)損傷腦細(xì)胞[12]。以往研究顯示，針灸療法可以喚醒正處于休眠的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)損傷神經(jīng)元的修復(fù)和再生，使患兒的整體腦癱癥狀得到改善，對(duì)患兒的成長(zhǎng)發(fā)育有著積極的促進(jìn)作用[13]。除頭針外，本研究針灸選穴的另一個(gè)特點(diǎn)為口周選穴，旨在改善患兒口腔運(yùn)動(dòng)功能，廉泉位于廉泉穴位于頸前區(qū)，喉結(jié)上方，舌骨上緣凹陷中，上行繞唇，為咽喉要道，系陰維脈與任脈的交匯處，可調(diào)節(jié)陰陽(yáng)之氣，是治療語(yǔ)言不利的重要腧穴[14]，且本研究中深刺廉泉至舌根，對(duì)舌根功能的改善具有一定作用，可促進(jìn)舌咽部肌肉的運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)舌咽部肌肉運(yùn)動(dòng)的靈活性及協(xié)調(diào)性，金津、玉液分別位于舌系帶下方的靜脈上，具有通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)暢氣血的作用，而頰車、地倉(cāng)、承漿等穴位的選取也有利于口周肌肉協(xié)調(diào)性的改善。因此，腦癱合并構(gòu)音障礙的患兒在給予語(yǔ)言訓(xùn)練的同時(shí)，可適當(dāng)增加針灸療法，以提高臨床療效。