霍彩玲 趙科洪 劉祚燕 屈 云

(1 四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心,成都市 610041，電子郵箱：13438936852@163.com；2 四川省康復(fù)醫(yī)學(xué)重點實驗室,成都市 610041；3 華西護理學(xué)院,成都市 610041)

腦卒中患者由于神經(jīng)損傷而出現(xiàn)不同程度的功能障礙，往往承受著巨大的心理壓力，極易產(chǎn)生悲觀、失望等負(fù)性情緒[1-2]。腦卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)是腦卒中最常見的一種并發(fā)癥，表現(xiàn)為情緒低下、焦慮暴躁、興趣減退、入睡困難、早醒、噩夢、睡眠過度和晨醒心境惡劣等，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殘、自殺心理[3-5]。腦卒中后焦慮(post-stroke anxiety,PSA)常表現(xiàn)為過度緊張、擔(dān)心害怕、坐立不安等，可能會伴有一定程度的軀體癥狀。負(fù)性情緒與PSD和PSA的發(fā)生有一定的關(guān)系[6-7]。PSD和PSA會導(dǎo)致腦卒中患者死亡率升高[8]，生存質(zhì)量和生活滿意度下降[9]，康復(fù)治療效果降低[10]，不僅給患者帶來精神和軀體上的痛苦，也給其家庭和社會造成嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。因此，對負(fù)性情緒進行早期鑒別、干預(yù)具有十分重要的臨床意義。研究顯示，腦卒中患者負(fù)性情緒的產(chǎn)生往往與康復(fù)治療過程或日常生活中負(fù)性事件的發(fā)生有關(guān)[11]，巴林特小組可通過案例呈現(xiàn)和討論的方式來幫助患者解決難題，改善情緒，其最早用于幫助醫(yī)生解決醫(yī)患溝通中出現(xiàn)的問題[12-13]，現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用于不同群體以減輕負(fù)性事件對患者的影響[14-16]。本研究從患者角度出發(fā)，應(yīng)用巴林特小組解決腦卒中患者在診治及日常生活中遭遇的負(fù)性事件，旨在改善患者的負(fù)性情緒，提高預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月至2019年1月于四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)科診治的146例腦卒中患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國各類主要腦血管病診斷要點[17]，并經(jīng)頭顱CT或MRI確診的腦卒中患者；(2)發(fā)病時間小于3個月；(3)首次發(fā)病的腦梗死或腦出血患者；(4)無失語、精神行為異常，可進行正常交流者；(5)存在一定負(fù)性情緒；(6)患者在發(fā)病4周內(nèi)未接受過抗抑郁治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不完整者；(2)嚴(yán)重意識障礙、精神行為異常、不能配合治療者；(3)有嚴(yán)重的心、肝、腎、肺等疾病者；(4)失語、失認(rèn)者；(5)住院時間小于15 d者；(6)患者或家屬不愿配合者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各73例。觀察組中男性45例、女性28例，年齡25～87(53.07±16.61)歲；對照組男性51例、女性22例，年齡20～83(56.32±12.98)歲。兩組患者的性別、年齡、家庭照顧者、個人收入滿意度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過四川大學(xué)華西醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核，研究對象均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組：采用多學(xué)科診療協(xié)作(multi-disciplinary team，MDT)的健康教育和護理干預(yù)，主要包括以下內(nèi)容：(1)成立MDT團隊，由2名康復(fù)專科護士、1名物理治療師、1名作業(yè)治療師、1名心理咨詢師及1名營養(yǎng)師組成；(2)MDT團隊通過線上交流、講座宣教、宣傳手冊等方式對患者及家屬進行健康教育。

1.2.2 觀察組：在對照組的基礎(chǔ)上進行兩次巴林特小組活動(治療)，治療時間為入院后第一周和出院前一周。巴林特小組成員包括腦卒中患者及其家屬、醫(yī)護人員共8～10人，由具有巴林特小組工作經(jīng)驗的心理咨詢師擔(dān)任組長。小組活動在寬敞、舒適、安靜的技術(shù)交流室中進行，每次時間約為60 min。巴林特小組療法的工作流程如下：(1)首先由小組組長詳細(xì)介紹活動的方法及注意事項，同時邀請小組組員進行自我介紹；(2)小組成員(患者)提出個人案例，案例通常是患者在治療或日常生活中遇到的讓患者感到困惑、難過、無法釋懷的情境；(3)案例提供者非正式、簡要地描述事件的具體經(jīng)過，并表達(dá)自己的感受和提出問題；(4)其他小組成員詢問案例中的細(xì)節(jié)，案例匯報者據(jù)實回答；(5)小組成員自由討論和發(fā)表看法，案例匯報者在圈外聆聽，同時采用角色互換的“案例再現(xiàn)”方式加入此過程中；(6)通過小組成員的發(fā)言，案例匯報者闡述對此案例的重新認(rèn)識及感受；(7)通過多媒體，對已經(jīng)分析過的案例進行回顧，重現(xiàn)巴林特小組活動的場景；(8)后期通過“云康復(fù)”繼續(xù)對患者進行康復(fù)督導(dǎo)。

1.3 評價指標(biāo) 分別于治療前、治療后21 d及出院后1個月對患者的心理狀態(tài)進行評定，包括抑郁程度、焦慮程度、家庭關(guān)懷指數(shù)和社會功能。評定人員均經(jīng)過統(tǒng)一的專業(yè)培訓(xùn)，且同一患者的三次評定均由同一人員進行。

1.4 調(diào)查工具

1.4.1 抑郁自評量表:采用抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[18]對患者的抑郁程度進行評定，量表內(nèi)容包含20個反映抑郁主觀感受的項目，總分為25～100分，抑郁程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，得分越高表明抑郁程度越嚴(yán)重。其中53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，≥72分為中度抑郁。

1.4.2 焦慮自評量表:采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)[19]對患者的焦慮程度進行評定，量表內(nèi)容包含20個反映焦慮主觀感受的項目，總分為25～100分，焦慮程度與分?jǐn)?shù)呈正相關(guān)，即得分越高表明焦慮程度越嚴(yán)重。其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>69分以上為重度焦慮。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.777，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.782，具有較好的信度和效度。SDS評分或SAS評分>25分的腦卒中患者即存在發(fā)展成抑郁障礙、焦慮障礙的風(fēng)險，因此本研究認(rèn)為該類患者存在一定程度的抑郁情緒，本研究所有患者治療前的SDS評分和SAS評分均>25分。

1.4.3 家庭關(guān)懷指數(shù)測評表:家庭關(guān)懷指數(shù)測評表又稱家庭功能評估表[20]。該量表從適應(yīng)度、合作度、成熟度、情感度、親密度5個方面對患者的家庭功能進行評定，每項分?jǐn)?shù)為2分，總分為0～10分。0～3分為家庭功能嚴(yán)重障礙；4～6分為家庭功能中度障礙；7～10分家庭功能良好。

1.4.4 社會功能缺陷量表:采用社會功能缺陷量表(Social Disability Screening Schedule,SDSS)[21]對患者的社會功能進行評定。該量表從職業(yè)和工作、婚姻職能、父母職能、社會性退縮、家庭外的社會活動、家庭內(nèi)活動過少、家庭職能、個人生活自理、對外界的興趣和關(guān)心、責(zé)任心和計劃性10個方面對患者最近1個月的行為表現(xiàn)進行評估，每項采用0、1、2、9分四級評分法計分，其中0分表示無異?；騼H有不引起抱怨問題的極輕微缺陷，1分表示確有功能缺陷，2分表示嚴(yán)重功能缺陷，9分表示評估項目不適用于受試者(分?jǐn)?shù)不計入總分)，一次評定需5～10 min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用IBM SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，兩組間比較采用成組設(shè)計t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；重復(fù)測量資料比較采用廣義線性混合效應(yīng)模型；計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者SDS量表評分的比較 兩組患者的SDS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=6.522，P組間=0.011)，不同時間的SDS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=36.639，P時間<0.001)，時間與分組無交互作用(F交互=1.149，P交互=0.318)。治療后21 d及出院后1個月，兩組患者的SDS評分均較治療前降低，且觀察組患者的SDS評分均低于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者SDS評分的比較(x±s，分)

2.2 兩組患者SAS評分的比較 兩組患者的SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.590，P組間=0.433)，不同時間的SAS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=60.286，P時間<0.001)，時間與分組有交互作用(F交互=7.400，P交互<0.001)。治療后21d及出院后1個月，兩組患者的SAS評分均較治療前降低(均P<0.05)。由于時間效應(yīng)和分組效應(yīng)存在交互作用，需要分別比較兩組患者在不同時間點的差異，結(jié)果顯示，觀察組患者治療后21 d及出院后1個月的SAS評分均低于對照組(均P<0.05)，而兩組治療前的SAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者SAS評分的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者家庭關(guān)懷指數(shù)的比較 兩組患者的家庭關(guān)懷指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.960，P組間=0.412)，不同時間的家庭關(guān)懷指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=0.305，P時間=0.934)，時間與分組無交互作用(F交互=0.145，P交互=0.990)。見表4。

表4 兩組患者家庭關(guān)懷指數(shù)的比較[M(P25，P75)]

2.4 兩組患者社會功能量表評分的比較 兩組患者社會功能量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=3.975，P組間=0.047)，不同時間的社會功能量表評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F時間=7.613，P時間<0.001)，時間與分組無交互作用(F交互=1.681，P交互=0.187)。治療前和出院后1個月，兩組患者的社會功能量表評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后21 d，觀察組患者的社會功能量表評分低于對照組(P<0.05)。治療后21 d及出院后1個月，兩組患者的社會功能評分均較治療前降低(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者社會功能的比較[M(P25，P75)]

3 討 論

隨著人口老齡化進程加快，我國腦卒中發(fā)病率逐年增加[22]，其中約有80%的患者存在不同程度的功能障礙[23]，不僅嚴(yán)重地降低患者的生活質(zhì)量，同時給患者帶來巨大的心理壓力。受疾病本身及各種負(fù)性事件的影響，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、孤獨等負(fù)性情緒，對患者治療的效果、依從性、滿意度和生存質(zhì)量等產(chǎn)生嚴(yán)重的影響。因此，加強對患者負(fù)性事件的干預(yù)、避免負(fù)性情緒的產(chǎn)生顯得尤為重要。

本研究采用巴林特小組療法對腦卒中患者進行干預(yù)，并與接受常規(guī)康復(fù)護理的對照組患者進行比較，分別在治療前、治療后21 d及出院后1個月對患者的心理狀態(tài)進行評定。結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組患者的SDS評分、SAS評分及社會功能評分均有所改善，且觀察組患者的改善程度總體優(yōu)于對照組，由此可推斷巴林特小組療法能有效改善腦卒中患者的心理狀態(tài)。但兩組患者的家庭關(guān)懷指數(shù)評分均無明顯提高，這可能是由于納入患者的初始評分過高[(9.23±1.75)分]，無提升空間。出院后1個月，兩組患者的社會功能缺陷評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明巴林特小組療法對于提高腦卒中患者社會功能有效但效果不持續(xù)，需定期進行巴林特小組治療并提高治療強度以維持效果。

既往的研究通過個性化心理護理[24]、人本主義療法[25]、分級心理護理[26]和分階段心理護理[27]等方法對腦卒中患者進行干預(yù)治療，均能有效地改善患者的心理狀態(tài)，與本研究結(jié)果相似，但作用方式不同。巴林特小組療法能有效改善腦卒中患者負(fù)性情緒的可能原因為：一方面，在小組活動過程中，患者通過講述案例對負(fù)性事件進行回顧性分析，在組織者的正確引導(dǎo)下，患者對疾病有更深的認(rèn)識，并努力調(diào)整情緒，緩解個人心理問題，同時，活動過程可增加家屬及醫(yī)護人員對患者的關(guān)懷程度，從而達(dá)到降低患者負(fù)性情緒的效果；另一方面，小組成員通過角色互換的“案例再現(xiàn)”方式，使自己置身于整個環(huán)境中，勇敢地說出自己的想法和建議，同時接收到他人的不同想法和建議，為今后遇到類似事件提供一個良好的借鑒經(jīng)驗。

綜上所述，巴林特小組療法能有效改善腦卒中患者的負(fù)性情緒，提高患者的社會支持和生存質(zhì)量，但需要提供持續(xù)的治療以維持療效。