劉 偉 馮啟明 羅紅葉 趙歆妍 劉哲敏 趙勁民

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱:liuweishikuai@sina.com；2 廣西醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)，南寧市 530022)

1995年《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》試行，我國生育保險(xiǎn)(社會(huì)統(tǒng)籌性質(zhì))經(jīng)過20多年的發(fā)展，整體運(yùn)行較穩(wěn)定，在維護(hù)女性平等就業(yè)、保障女性職工生育權(quán)利和促進(jìn)人口均衡發(fā)展等方面發(fā)揮積極作用[1]。廣西生育保險(xiǎn)主要以《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》和《廣西北部灣經(jīng)濟(jì)區(qū)生育保險(xiǎn)暫行辦法》為執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)，繳費(fèi)主體為用人單位，個(gè)人不需繳費(fèi)。生育保險(xiǎn)費(fèi)率保持不超過職工每月工資的1%，2015年印發(fā)的《關(guān)于適當(dāng)降低生育保險(xiǎn)費(fèi)率的通知》[2]指出，生育保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余超過合理存量的地區(qū)，生育保險(xiǎn)費(fèi)率不超過0.5%。生育保險(xiǎn)保障對(duì)象以城鎮(zhèn)企業(yè)、事業(yè)單位職工為主，主要包含生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼。隨著人口老齡化和“全面二孩”政策帶來的人口紅利減少，生育保險(xiǎn)基金收支虧損、籌集主體單一和待遇支出增高等基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)因素逐漸突顯[3]。2019年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面推進(jìn)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施的意見》[4]，要求2019年底前各統(tǒng)籌地區(qū)完成生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并工作，提高生育保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力和管理效率。本文通過分析2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)基金的運(yùn)行情況，結(jié)合人口發(fā)展形勢、政策調(diào)整等因素分析其面臨的困境，為制定適宜廣西經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡稱“兩險(xiǎn)”)合并實(shí)施措施提供建議。

1 資料來源與方法

本文資料來源于2011～2019年廣西壯族自治區(qū)生育保險(xiǎn)相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表，以及2011～2018年廣西人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析方法，分析廣西生育保險(xiǎn)的參保人數(shù)、收支與結(jié)余、享受待遇人次及補(bǔ)償費(fèi)用分布情況。

2 結(jié) 果

2.1 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)參保人數(shù) 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增加，年均增長率為6.58%，高于廣西城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的年均增長率(4.47%)。廣西生育保險(xiǎn)參保人數(shù)占城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)比例逐年提高，由2011年的55.76%增加至2019年的65.42%，增加了9.66個(gè)百分點(diǎn)。見表1。

表1 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)和職工醫(yī)保的參保人數(shù)情況

2.2 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)待遇享受人次 2011～2019年廣西全區(qū)生育保險(xiǎn)待遇享受人次呈總體增加趨勢，由2011年的3.93萬人次增加至2019年的18.77萬人次，年均增長率為21.59%。生育津貼待遇享受人次與生育保險(xiǎn)醫(yī)療待遇享受人次也呈整體增長趨勢，年均增長率分別為13.73%和17.05%。見表2。

表2 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)待遇享受人次(萬)

2.3 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)基金收支與結(jié)余 2011～2019年生育保險(xiǎn)基金收入和支出整體呈上升態(tài)勢，基金收入年均增長率(21.73%)低于基金支出年均增長率(27.97%)?；甬?dāng)期結(jié)余年均增長率僅為3.35%，2017年和2018年當(dāng)期結(jié)余出現(xiàn)負(fù)值，分別為-4.42億元和-0.95億元?；鸾Y(jié)余率從2011年的40.24%下降到2019年的10.86%，下降了29.38個(gè)百分點(diǎn)，2015年后結(jié)余率下降尤其明顯，2017年和2018年結(jié)余率呈現(xiàn)負(fù)值。累計(jì)結(jié)余從2016年起呈現(xiàn)下降趨勢，由2016年的18.04億元下降至2019年的14.45億元，下降了19.90%。詳見表3。

表3 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)基金使用情況

2.4 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用分布 生育保險(xiǎn)基金支出主要包含生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼等，2011～2019年廣西女職工生育醫(yī)療費(fèi)用呈總體上升趨勢，年均增長率為30.29%；女職工生育津貼也呈現(xiàn)逐年增長，年均增長率為30.51%。女職工生育津貼占基金支出比例從2011年的62.87%增加至2019年的73.57%，增加了10.70個(gè)百分點(diǎn)。詳見表4。

表4 2011～2019年廣西生育保險(xiǎn)補(bǔ)償費(fèi)用分布情況

3 討 論

3.1 生育保險(xiǎn)參保覆蓋范圍有限，統(tǒng)籌層次低 生育保障的覆蓋范圍與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展、統(tǒng)籌層次和就業(yè)正規(guī)化程度息息相關(guān)[5]。廣西雖屬于西部經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，2011～2019年生育保險(xiǎn)參保人數(shù)逐年增長，增長幅度大于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的增長幅度，但截至2019年仍有1/3以上職工醫(yī)保參保人員未參加生育保險(xiǎn)。生育保險(xiǎn)參保對(duì)象界定為職工，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民未包含在內(nèi)[6]，且部分用人單位為降低成本而選擇性參保，從而造成參保覆蓋范圍有限。廣西區(qū)內(nèi)生育保險(xiǎn)管理工作以縣級(jí)為主，生育保險(xiǎn)基金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)覆蓋參保人數(shù)和待遇政策相差明顯，基金互濟(jì)能力和落實(shí)能力較弱，較大程度地降低了人民群眾的獲得感。

3.2 生育保險(xiǎn)基金結(jié)余率降低，風(fēng)險(xiǎn)偏高 基金收支平衡是維系社會(huì)保障功能的基本法則[7]。廣西生育保險(xiǎn)基金收支平衡壓力增大，一方面是由于2015年生育保險(xiǎn)費(fèi)率降低和籌資主體較單一，基金收入來源有限；另一方面是生育保險(xiǎn)待遇享受人次受“二孩政策”影響而增大(最高值達(dá)20.37萬人次)，導(dǎo)致基金支出快速增長[8]。廣西作為臨近東盟十國和粵港澳大灣區(qū)的西部省份，青壯年勞務(wù)輸出較大，實(shí)際繳費(fèi)人群縮?。弧岸⒄摺痹趶V西穩(wěn)步推行后，2017年廣西二孩及以上比例比上年提高2.15個(gè)百分點(diǎn)[9]，生育保險(xiǎn)待遇享受人員增長趨于穩(wěn)定。因此2012～2018年廣西生育保險(xiǎn)基金結(jié)余率逐年降低，2017年和2018年的當(dāng)期基金結(jié)余出現(xiàn)赤字，基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)較高。截至2018年底，廣西部分地市生育保險(xiǎn)的可支撐待遇支付能力已低于6個(gè)月，即低于《關(guān)于適當(dāng)降低生育保險(xiǎn)費(fèi)率的通知》[2]規(guī)定的生育保險(xiǎn)基金合理結(jié)存量(相當(dāng)于6至9個(gè)月待遇支付額)，支撐待遇支付能力已達(dá)到警戒線。

3.3 生育保險(xiǎn)享受待遇差異大 生育保險(xiǎn)待遇水平需兼顧公平與效率，我國生育保險(xiǎn)待遇水平因城鄉(xiāng)二元化、人員結(jié)構(gòu)而差異較大，公平性有待發(fā)展[10]。生育津貼是生育保險(xiǎn)待遇享受的主要部分，以參保人員繳費(fèi)基數(shù)為待遇享受依據(jù)，隨著社會(huì)平均工資的提高而不斷增加。廣西生育保險(xiǎn)參保人員(包括企業(yè)、事業(yè)、機(jī)關(guān)和其他人員四類)工資繳費(fèi)基數(shù)相差較大，享受的生育津貼待遇水平差異明顯，且較多用人單位為降低成本而選擇最低要求的工資水平進(jìn)行繳納，影響生育保險(xiǎn)的公平性。有關(guān)研究表明，醫(yī)療保障覆蓋率的提高對(duì)緩解貧困人群的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的效果不明顯[11]，貧困人群的生育費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重。

4 對(duì)策與建議

4.1 分階段擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋范圍 隨著人口生育政策向低出生率、低死亡率、低自然增長率趨勢發(fā)展，鼓勵(lì)生育成為重要發(fā)展方向[12]，生育保障對(duì)鼓勵(lì)生育作用明顯。2020年“兩險(xiǎn)”合并(即生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施)開啟第一個(gè)階段，生育醫(yī)療費(fèi)用享受對(duì)象擴(kuò)大至已參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的靈活就業(yè)人員，相關(guān)專家通過測算指出生育津貼需求量在財(cái)政可支付范圍內(nèi)[1]。因此，廣西在“兩險(xiǎn)”合并運(yùn)行基本穩(wěn)定后，建議分階段探索建立包含城鄉(xiāng)居民的生育津貼制度，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，提高人民的健康意識(shí)和幸福感。

4.2 提高統(tǒng)籌層次，加強(qiáng)信息化建設(shè) 統(tǒng)籌層次的高低對(duì)基金風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)功能影響較大[13]，廣西生育保險(xiǎn)為屬地管理，統(tǒng)籌層次較低，基金管理和資源整合能力有限。信息化作為實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)建設(shè)的重要工具，不僅改變生育保險(xiǎn)參保服務(wù)方式和經(jīng)辦管理模式，也為決策部門決策的科學(xué)性提供重要保障。因此，建議廣西生育保險(xiǎn)逐步建立省級(jí)統(tǒng)籌，加強(qiáng)信息化建設(shè)，借助廣西醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)讓更多參保人員享受政策紅利。尤其在突發(fā)公共事件時(shí)，利用微信公眾號(hào)、官方APP等信息平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“不見面服務(wù)”，可有限緩解風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 基于基金收支平衡，探索費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制 在“生育友好型”社會(huì)和老齡化背景下，全面放開二孩政策的正常短期效應(yīng)已部分釋放，生育保險(xiǎn)并入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，影響兩個(gè)險(xiǎn)種收支的因素易產(chǎn)生疊加作用[14]。近兩年廣西生育保險(xiǎn)基金支出的增長有所放緩，但2017年和2018年當(dāng)期結(jié)余赤字對(duì)基金平衡影響較大。因此，明確生育保險(xiǎn)支出需求，嘗試多方籌資，探索基于基金收支平衡的“兩險(xiǎn)”費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制尤為重要。在全國已試行“兩險(xiǎn)”合并實(shí)施的12個(gè)試點(diǎn)城市中，靈活就業(yè)人員或可以根據(jù)年齡階段劃分繳費(fèi)費(fèi)率，或自愿選擇不同的費(fèi)率，或根據(jù)是否建立個(gè)人賬戶設(shè)置進(jìn)行區(qū)分[15]。“兩險(xiǎn)”合并后，若繳費(fèi)費(fèi)率提高過快則加重企業(yè)負(fù)擔(dān)，若大幅降低則增加基金收支平衡壓力。故兩項(xiàng)保險(xiǎn)整合的費(fèi)率并不僅僅是將原費(fèi)率簡單相加，而是需要經(jīng)過科學(xué)測算來制定費(fèi)率動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，以保障基金互助共濟(jì)和可持續(xù)性[16]。

4.4 積極實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，持續(xù)提高監(jiān)管力度 合理的生育保險(xiǎn)結(jié)算方法是加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理和醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督的關(guān)鍵[17]。生育保險(xiǎn)病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)相對(duì)簡單，“兩險(xiǎn)”合并初期在確保待遇不變的基礎(chǔ)上，監(jiān)測單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌水平的對(duì)應(yīng)關(guān)系，可為建立待遇清單提供依據(jù)；同時(shí)各地疾病診斷相關(guān)分類試點(diǎn)在減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)方面取得明顯成效[18]。因此，建議積極探索住院分娩等醫(yī)療費(fèi)用按病種、產(chǎn)前檢查按人頭等方式付費(fèi)，以促進(jìn)生育醫(yī)療服務(wù)行為的規(guī)范化，降低生育醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)。另一方面，利用信息化加強(qiáng)對(duì)生育保險(xiǎn)的目錄管理，將生育醫(yī)療服務(wù)相關(guān)指標(biāo)和要求補(bǔ)充至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的原服務(wù)協(xié)議中，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為，有效控制不合理支出[14]，為探索風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制奠定基礎(chǔ)。