張偉藝 趙勁民 馮啟明 羅紅葉 趙歆妍

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)信息與管理學(xué)院，南寧市 530021，電子郵箱：xgweiyi142@163.com；2 廣西醫(yī)療保險研究協(xié)會，南寧市 530022)

自2016年國家提出整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，全國各省份積極響應(yīng)，逐步完成整合工作。2017年廣西人社廳發(fā)布《廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》，提出2017年起正式將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合進行合并?；I資作為醫(yī)療保險得以發(fā)揮其作用的基礎(chǔ)，也是醫(yī)療保險工作開展的基礎(chǔ)，籌資標準的制定及其合理性對醫(yī)療保險基金的后續(xù)運行風險管理有重要意義。目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一體化整合工作正處于初期階段，基金的籌集工作也處于探索階段。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險運行至今，關(guān)于既定的籌資標準是否合理，以及籌資與醫(yī)療保險支出是否平衡等問題有待解決。因此，本文通過保險精算相關(guān)模型中的保險成本子模型，從醫(yī)療保險支出成本的角度出發(fā)，對2017～2019年廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的理論籌資標準進行測算，并通過對比同期廣西居民的整體經(jīng)濟情況，分析理論籌資標準的合理性和居民可負擔性，為優(yōu)化廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的基金籌資標準和主體負擔結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 廣西全區(qū)于2017年1月1日起開始實行全區(qū)統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度，目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的整合工作正穩(wěn)步進行，本研究對廣西2017年整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險以來，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險所需的人均籌資額進行測算。研究所用數(shù)據(jù)均來源于2017～2019年廣西醫(yī)療及生育保險基金年報，以及2017～2019年的《廣西統(tǒng)計年鑒》?？紤]到數(shù)據(jù)的可獲得性和長期測算的變動性，以及本研究對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合初期籌資標準測算的目的性，將選取2017～2019年的數(shù)據(jù)進行短期測算。

1.2 基于醫(yī)療保險成本的籌資測算

1.2.1 模型選擇及算法:居民醫(yī)療保險制度的推出，本質(zhì)是為了保障參保人員的醫(yī)療需求，基本醫(yī)療保險籌資遵循“以支定收”的原則，本文以此為出發(fā)點，對居民醫(yī)療保險支出總數(shù)進行測算。本文選取國際勞工組織和國際社會保障協(xié)會推出的社會健康保險籌資模型(ILO模型)中的保險成本子模型，對廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的成本進行測算，該模型的保險成本子模型認為醫(yī)療保險成本包括醫(yī)療補償費、風險儲備金和管理費用。因此，基于醫(yī)療保險成本的籌資標準可表示為(式1)：籌資標準=醫(yī)療保險成本=醫(yī)療補償費+管理費用+風險儲備金。

廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險按照“分級、分項”的規(guī)則對居民的醫(yī)療費用進行報銷，分級即醫(yī)療機構(gòu)按不同等級劃分，分項即分為普通門急診、門診大病、住院3項；通過整理2017～2019年廣西醫(yī)療及生育保險基金年報可得到廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇支出的統(tǒng)計口徑分別為基本醫(yī)療保險待遇支出(包含住院支出和門診支出)及購買大病保險支出，即參保人員的醫(yī)療保險總成本。根據(jù)成本計算模型的基本思路，及不同分類的醫(yī)療補償費,籌資標準可表示為(式2)：籌資標準=醫(yī)療保險成本=住院醫(yī)療保險待遇支出×住院保險因子×住院增加系數(shù)+門診醫(yī)療保險待遇支出×門診保險因子×門診增加系數(shù)+管理費用+風險儲備金。式2中，住院、門診醫(yī)療保險待遇支出均為當年從醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌支出。保險因子反映實施醫(yī)療保險后參保人對醫(yī)療服務(wù)利用的增加程度，以及醫(yī)療保險實際報銷比例對醫(yī)療消費需求的影響程度。增加系數(shù)是用以表示在醫(yī)療服務(wù)價格上漲及人均收入提高等因素影響下對醫(yī)療服務(wù)需求增加而造成醫(yī)療費用上漲的評價指標。管理費用是指保險機構(gòu)或醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為管理和組織保險運營而發(fā)生的各項費用。風險儲備金是指為了應(yīng)對不可預(yù)估的風險或預(yù)算誤差造成的赤字而籌集的預(yù)留備用金，用以補償未知風險帶來的損失。

本文依據(jù)“以支定收”的籌資原則對城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險成本進行測算，所得結(jié)果為適配當年醫(yī)療需求的醫(yī)療保險支出成本，可作為理論籌資標準。由于基本醫(yī)療保險的籌資分為個人繳費和財政補貼部分，因此可根據(jù)不同年份個人和財政不同的負擔比例推測理論個人籌資標準和財政補貼標準。

1.2.2 參數(shù)說明:廣西壯族自治區(qū)人社廳于2017年發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法的通知》顯示，廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補償比例按醫(yī)療機構(gòu)等級來劃分不同的報銷比例，從三級到一級醫(yī)療機構(gòu)，報銷比例為90%到50%不等，因此在醫(yī)療保險成本的計算中也將分別按醫(yī)療機構(gòu)的分級進行測算。

1.2.2.1 醫(yī)療保險待遇支出:在社會醫(yī)療保險中，在統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付范圍以內(nèi)，起付標準以上，最高支付限額以下，由統(tǒng)籌醫(yī)療基金支付的醫(yī)療費用支出屬于醫(yī)療保險待遇支出。ILO保險成本子模型中的醫(yī)藥報銷費即為統(tǒng)籌醫(yī)療基金的支出，廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇支出分為門診統(tǒng)籌支出、門診大病(慢性病)統(tǒng)籌支出及住院統(tǒng)籌支出，本研究分別對上述3個分類下的醫(yī)療保險待遇支出進行計算。

1.2.2.2 保險因子:保險因子反映實施醫(yī)療保險后參保人對醫(yī)療服務(wù)利用的增加程度，其基礎(chǔ)計算公式為：F(R)=1+B。其中R為補償比，B為待定系數(shù)。廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌支出的統(tǒng)計口徑分為一、二、三級及其他未定級醫(yī)療機構(gòu)，結(jié)合既往研究[1]并參考文獻[2]，采用以下修正公式分別對不同級別醫(yī)療機構(gòu)所對應(yīng)的保險因子進行測算，(1)一級及其他未定級醫(yī)療機構(gòu)：F(R)=1+1.1×(R-0.1)；(2)二級醫(yī)療機構(gòu)：F(R)=1+1.15×(R-0.2)；(3)三級醫(yī)療機構(gòu)：F(R)=1+1.21(R-0.35)。上述優(yōu)化的修正公式中，R為實際補償比，該情況保險因子是假定以補償比為20%時的F(R)倍，將2017～2019年不同分級下的醫(yī)療保險補償比帶入計算，即可得到2017～2019年相對于20%補償比的保險因子。

1.2.2.3 增加系數(shù):增加系數(shù)反映在多種因素影響下醫(yī)療服務(wù)需求增加導(dǎo)致醫(yī)療費用上漲的程度?；诒狙芯繑?shù)據(jù)的可及性及短期測算的目的，采用連續(xù)兩年人均醫(yī)藥費用比值法對增加系數(shù)進行測算。通過統(tǒng)計數(shù)據(jù)計算出2011～2016年的人均醫(yī)藥費，計算每年的增長率和比值，取5年增長率的平均值并加1，即為增加系數(shù)。

1.2.2.4 管理費用:管理費用是各類醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為了維持醫(yī)療保險管理機制正常運作所需的消耗和成本支出。一般認為管理費率控制在醫(yī)療保險基金的10%以內(nèi)，以5%的比例為宜[3]。但由于目前廣西各地市的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)管理所需的人員經(jīng)費、公用經(jīng)費是由上級或統(tǒng)計財政預(yù)算撥出，而不是從醫(yī)療保險基金中單獨撥出，故在測算中不考慮管理費用的影響。

1.2.2.5 風險儲備金:風險儲備金是用于應(yīng)對突發(fā)醫(yī)療風險等情況，用以補償損失的備用金，一般情況下，風險儲備金的比例不應(yīng)超過當年醫(yī)療保險基金的10%，結(jié)合廣西近年來醫(yī)療保險基金收支和運行情況，在醫(yī)療保險基金相對較充足的條件下，本研究根據(jù)研究經(jīng)驗選取5%作為風險儲備金的計算標準[4]。

1.3 籌資標準的可負擔性分析方法 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險遵循自愿參保原則，立足社會經(jīng)濟發(fā)展水平和依據(jù)各方承受能力合理確定籌資水平的原則，若要促進居民參保，提高基金抗風險能力，則籌資標準的制定應(yīng)考慮個人的籌資能力和籌資可負擔性，個人籌資額不應(yīng)超過個人籌資能力。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整合后，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的二元結(jié)構(gòu)依舊存在，繳費的主要群體包括農(nóng)民以及城鎮(zhèn)中無收入或無固定收入群體，該群體繳納的保費基本來源于農(nóng)村及城鎮(zhèn)居民的個人可支配收入。參考《廣西統(tǒng)計年鑒》可知，城鄉(xiāng)居民的可支配收入一般用于消費性支出、財產(chǎn)性支出、轉(zhuǎn)移性支出及儲蓄等，其中必要支出為消費性支出，居民可支配收入在扣除消費性支出后，即為居民自身可自由支配的收入，可自由用于財產(chǎn)性支出、轉(zhuǎn)移性支出或儲蓄。在不考慮其他影響因素的情況下，居民的可支配收入減去消費性支出后即為個人所能繳納的最高籌資額，即為籌資能力。

個人最高籌資額為城鄉(xiāng)居民個人最大負擔能力下的籌資額，表1的計算結(jié)果為基于醫(yī)療保險成本角度得出的個人理論最低籌資標準，實際個人籌資若介于最高和最低籌資標準之間則最為合理。根據(jù)上述分析，居民人均可支配收入在除去必要性的消費性支出后，為個人最高可自由支配收入，若進一步將理論個人籌資標準與個人最高可自由支配收入進行比值，即可判斷在該理論個人籌資的標準下居民的可負擔性，即理論籌資占比越高，居民的支出用于支付醫(yī)療保險的部分越多，則居民的負擔越重。

2 結(jié) 果

2.1 不同繳費群體的理論人均籌資標準測算結(jié)果 根據(jù)前文列出的模型及定義的各項指標，計算出不同級別衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險成本，經(jīng)過匯總整理可得到當年醫(yī)療保險的理論總成本，根據(jù)各年統(tǒng)計的參保人數(shù)即得出理論人均醫(yī)療保險成本。根據(jù)“以支定收”的籌資原則，人均醫(yī)療保險成本的支出可作為理論人均醫(yī)療保險的籌資標準。由于廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的繳費主體分為成年人、學(xué)生兒童和大學(xué)生，因此，根據(jù)不同類別的人數(shù)可進一步得出不同繳費群體的理論人均籌資標準，見表1。

表1 2017～2019年不同人群的理論人均籌資標準(元/人)

2.2 不同繳費群體個人繳費和政府補貼標準 根據(jù)上述計算得到的人均籌資標準，結(jié)合2017～2019年廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費和政府補貼的比例(分別為1 ∶3、1 ∶3.6和1 ∶4.6)，進一步細化不同繳費主體的繳費標準，見表2。

表2 2017～2019年不同人群個人繳費和政府補貼標準(元/人)

2.3 2017～2019年廣西城鄉(xiāng)居民籌資標準、可負擔性及繳費率 根據(jù)表1得到的2017～2019年理論人均籌資標準及《廣西統(tǒng)計年鑒》中的廣西居民人均可支配收入和人均消費性支出(人均可支配支出)數(shù)據(jù)，可得出理論最高和最低籌資標準下的居民繳費率，以及理論籌資情況下居民的可負擔性，見表3。2017～2019年個人與政府的負擔比例分別為1 ∶3、1 ∶3.6及1 ∶4.6。根據(jù)表2得到的不同人群的理論個人籌資額，可進一步計算得到2017～2019年不同人群的繳費率，見表4。

表3 2017～2019年廣西城鄉(xiāng)居民籌資標準及可負擔性

表4 2017～2019年不同人群繳費率(%)

3 討 論

3.1 人均籌資標準及可負擔性分析 既往研究顯示，醫(yī)療保險要發(fā)揮其醫(yī)療保障的作用，則籌資額需達到人均收入的1%～3%[5]。本研究結(jié)果顯示，廣西2017～2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險理論籌資標準分別為755元/人、880元/人和1 168元/人，對應(yīng)的理論繳費率分別為3.79%、4.09%及5.01%。這提示本研究測算出的理論人均籌資結(jié)果能滿足廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)支出，同時也能提高醫(yī)療保險基金的抗風險能力。進一步計算得到個人應(yīng)負擔的籌資標準，以該理論籌資標準為基礎(chǔ)，對應(yīng)的居民繳費率分別為0.94%、1.09%及1.49%，均低于居民整體籌資負擔，說明在居民可支配收入中，有關(guān)醫(yī)療保險繳費的支出占比較低，即居民在醫(yī)療保險籌資繳費方面的負擔相對較輕。根據(jù)本文數(shù)據(jù)，最高籌資額逐年提升，按當前經(jīng)濟發(fā)展趨勢，居民的人均可支配收入也逐年提高，籌資水平也不斷加強，說明在個人繳費標準上可根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展及人民生活水平變化適當提高，提高個人籌資水平。

3.2 各人群繳費標準分析 根據(jù)本文的測算結(jié)果，2017～2019年不同人群的繳費標準由高到低分別為成年人、學(xué)生兒童、大學(xué)生，主要原因是成年人的中老年人及學(xué)生兒童群體相較于其他年齡段的普通成年人對醫(yī)療保險的需求和實際使用率都較高，因此這兩個群體的醫(yī)療保險待遇支出也相對較高，從而增加了這兩個群體的醫(yī)療保險成本，同時也提高了籌資標準?；仡?017～2019年期間廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險3種群體的實際個人籌資額可發(fā)現(xiàn)，成年人群體的個人籌資額在147～228元/人范圍內(nèi)，學(xué)生兒童群體的個人籌資額在149～229元/人范圍內(nèi)，大學(xué)生群體個人籌資額在140～222元/人范圍內(nèi)，3個群體每年的籌資額相差不大。根據(jù)本文的測算結(jié)果，成年人、學(xué)生兒童和大學(xué)生3個群體的理論人均籌資標準比例約為4 ∶2 ∶1，而當前這3個群體的實際個人籌資比例基本相同，說明城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險籌資額有一部分轉(zhuǎn)由大學(xué)生群體承擔，即這種不平衡的繳費現(xiàn)象存在不合理性。目前廣西的城鄉(xiāng)居民個人籌資標準在3個群體的籌資比例上沒有體現(xiàn)平衡性，在制定不同人群的籌資標準時應(yīng)考慮其各自醫(yī)療需求及醫(yī)療待遇支出的成本，可考慮適當提高成年人群體的繳費標準[6]。

3.3 醫(yī)療保險基金的籌資負擔比例有待完善 廣西城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合的籌資機制，在籌資標準固定的情況下，個人繳費和政府補貼的占比為此消彼長的關(guān)系，個人繳費相對較低時則政府補貼增加?；仡?016～2019年政策規(guī)定的實際籌資標準，2016年未實行城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險一體化時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合的個人與政府負擔的費用比例分別約為1 ∶2.8和1 ∶1.24，而在2017年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新農(nóng)合合并之后，由于醫(yī)療費用提高及政府補貼力度加大等原因，2017～2019年城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的個人繳費與政府的負擔比例分別變?yōu)? ∶3、1 ∶3.6及1 ∶4.6，政府補貼在總個人籌資中占比約80%。我區(qū)目前城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險籌資比例不合理，相較于國際上1 ∶1或2 ∶1的比例設(shè)計，屬于過高水平[7-8]，財政補貼在整個籌資比例中占比過大，且籌資水平的增長過度依賴財政，個人繳費占比較小，有可能加大醫(yī)療保險基金的風險。因此，應(yīng)進一步完善醫(yī)療保險籌資的分擔機制，優(yōu)化個人繳費和政府補助結(jié)構(gòu)。