常虎飛 王曉成 李 雪 紀(jì)文軍

(陜西省榆林市第二醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科，2 神經(jīng)外科，榆林市 719000，電子郵箱：yulinchanghuf@163.com)

最新流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，缺血性腦卒中已成為嚴(yán)重威脅人們生命健康的第一殺手，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高的特點(diǎn)[1]。腦側(cè)支循環(huán)是指當(dāng)局部腦組織供血?jiǎng)用}出現(xiàn)嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致缺血時(shí)，通過其他側(cè)支或新生血管，使缺血腦組織得到不同程度灌注代償。側(cè)支循環(huán)情況是評估急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)患者病情的重要內(nèi)容，對指導(dǎo)后續(xù)治療有重要意義。研究顯示，良好的側(cè)支循環(huán)可提高急性期血管再通治療獲益率，降低出血轉(zhuǎn)化和癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)[2-3]。

多效生長因子(pleiotrophin，PTN)是一種分泌型多功能細(xì)胞因子，在生理性血管生成、腫瘤病理性血管生成和非腫瘤病理性血管生成中均有重要作用[4-6]。研究顯示，在腦缺血[7]、心肌缺血[8]、下肢缺血[9]等動(dòng)物模型局部新生血管內(nèi)皮中PTN呈高表達(dá)；還有臨床研究表明血清PTN水平的升高與冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)的改善有關(guān)[4]。然而，目前仍鮮有臨床研究報(bào)告PTN在腦缺血后新生血管生成中的作用。本研究通過檢測AIS患者血清PTN水平，觀察其與側(cè)支循環(huán)的關(guān)系，旨在進(jìn)一步闡明腦組織缺血時(shí)側(cè)支循環(huán)形成的潛在機(jī)制，為AIS的診療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月至2019年10月在我院住院治療的152例AIS患者作為研究對象(AIS組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲，首次發(fā)作；(2)AIS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[10]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)頭顱CT/MRI檢查明確為前循環(huán)腦梗死；(3)發(fā)病到入院時(shí)間小于24 h，入院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表評分>5分；(4)發(fā)病后7～10 d接受全腦數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前已接受靜脈溶栓治療、腦血管介入檢查/治療、動(dòng)脈搭橋治療等；(2)病灶對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈/大腦中動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞；(3)合并煙霧病、動(dòng)靜脈畸形、惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎疾病、感染性疾病及其他全身性疾??；(4)妊娠期女性。其中男性92例、女性60例，年齡43～76(62.04±9.93)歲。另選擇同期在我院健康體檢的40例志愿者作為對照組。對照組均明確既往無癥狀性卒中病史，排除標(biāo)準(zhǔn)同AIS組。包括男性23例、女性17例，年齡46～74(61.48±11.28)歲。本項(xiàng)目通過榆林市第二醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有研究對象均對本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 全腦DSA檢查：采用改良的Seldinger穿刺技術(shù)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺(如不成功，選擇對側(cè))，置入5F動(dòng)脈鞘，選5F豬尾型導(dǎo)管置于主動(dòng)脈弓，行主動(dòng)脈弓造影，觀察各主要分支弓上形態(tài)。更換5F椎動(dòng)脈造影管，分別置于雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)鎖骨下動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈，行多方位多時(shí)相DSA檢查。

1.2.2 側(cè)支循環(huán)血流代償程度評估：基于腦DSA結(jié)果，采用美國神經(jīng)介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會/介入放射學(xué)會(American Society of Interventional and Therapeutic Neuroradiology/Society of Interventional Radiology，ASITN/SIR)血流分級系統(tǒng)[11]評估側(cè)支循環(huán)代償程度，見表1，并根據(jù)ASITN/SIR分級將AIS組分為兩個(gè)亞組，0～1級記為側(cè)支循環(huán)不良亞組，2～4級記為側(cè)支循環(huán)良好亞組。同時(shí)開放多種代償途徑時(shí)，按較高級別記錄側(cè)支循環(huán)代償級別。

表1 ASITN/SIR分級標(biāo)準(zhǔn)和側(cè)支循環(huán)血流代償程度

1.2.3 血清PTN水平檢測：采集AIS組患者于入院第2天的清晨空腹外周靜脈血2 mL，置于分離膠型真空管中，1 h內(nèi)以3 000 r/min離心5 min，取上清液置于-20℃冰箱保存?zhèn)溆谩Ｈ溆蒙锨逡?，采用酶?lián)免疫吸附法測定血清PTN水平，酶聯(lián)免疫吸附測定試劑盒購自美國Thermo Scientific公司(人PTN ELISA Kit，EH370RB)，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.2.4 一般資料收集：收集所有研究對象的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、血壓，以及AIS組入院時(shí)的常規(guī)生化指標(biāo)，包括超敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)、糖化血紅蛋白A1c(hemoglobin A1c，HbA1c)、三酰甘油、LDL-C。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。滿足正態(tài)性分布且方差齊的計(jì)量資料以(x±s)表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性分布和(或)方差不齊的計(jì)量資料以[M(P25，P75)]表示，兩組間比較采用Mann-Whitneyu檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(構(gòu)成比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用Spearman線性相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般資料的比較 AIS組患者中，側(cè)支循環(huán)不良亞組35例，側(cè)支循環(huán)良好亞組117例；一級側(cè)支循環(huán)亞組54例，二級側(cè)支循環(huán)亞組75例，三級側(cè)支循環(huán)亞組23例。AIS組與對照組的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。側(cè)支循環(huán)不良亞組與側(cè)支循環(huán)良好亞組的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表3。不同側(cè)支循環(huán)代償途徑亞組間比較，三級側(cè)支循環(huán)亞組的hs-CRP水平均高于其他兩個(gè)側(cè)支循環(huán)亞組(均P<0.05)，其余一般資料比較，各組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表4。

表2 對照組和AIS組一般資料的比較

表3 側(cè)支循環(huán)不良組和側(cè)支循環(huán)良好組一般資料的比較

表4 不同側(cè)支循環(huán)代償途徑AIS患者基線資料的比較

2.2 研究對象血清PTN水平的比較 對照組和AIS組的血清PTN水平分別為232.11(167.52,319.95)pg/mL和480.42(368.25,606.51)pg/mL，AIS組高于對照組(z=7.723，P<0.001)。側(cè)支循環(huán)不良亞組和側(cè)支循環(huán)良好亞組的血清PTN水平分別為(491.96±135.35)pg/mL和(480.71±164.11)pg/mL，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.370，P=0.712)。三級側(cè)支循環(huán)亞組患者的血清PTN水平高于一級側(cè)支循環(huán)亞組和二級側(cè)支循環(huán)亞組(P<0.05)，一、二級側(cè)支循環(huán)亞組患者的血清PTN水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 不同側(cè)支循環(huán)代償途徑的AIS患者血清PTN水平的比較(x±s,pg/mL)

2.4 AIS患者血清PTN水平與常見臨床參數(shù)水平的相關(guān)性 AIS患者血清PTN水平與hs-CRP呈正相關(guān)(P<0.05)；與年齡、體質(zhì)指數(shù)、收縮壓、舒張壓、HbA1c、三酰甘油、LDL-C水平均無相關(guān)性(均P>0.05)。見表6。

表6 AIS患者血清PTN水平與常見臨床參數(shù)水平的相關(guān)性

3 討 論

側(cè)支循環(huán)決定了缺血半暗帶、梗死體積大小、腦缺血的時(shí)程、嚴(yán)重程度以及血管閉塞后是否發(fā)生卒中，是卒中異質(zhì)性的主要原因[1-3]。全面而準(zhǔn)確地了解患者腦側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，對評估病情、確立臨床決策及判斷預(yù)后有重要意義。腦血管造影是目前評估側(cè)支循環(huán)的金指標(biāo)，但作為一種侵入性操作，部分患者因各種原因不適合進(jìn)行該項(xiàng)檢查，且AIS患者的腦血管造影檢查具有一定時(shí)間窗。因此，尋找可用于評估側(cè)支循環(huán)的生物學(xué)指標(biāo)具有重要的臨床價(jià)值。

PTN是一種18 kDa的分泌型蛋白質(zhì)，在不同物種中高度保守，具有多種生物活性，參與細(xì)胞增殖、細(xì)胞遷移、血管生成、腫瘤生長和神經(jīng)突生長等病理生理過程[4-6,12-13]。因此，PTN也被稱為成骨細(xì)胞特異性因子1、肝素結(jié)合生長相關(guān)分子、肝素結(jié)合生長因子8或神經(jīng)突生長促進(jìn)因子。研究發(fā)現(xiàn)，正常成年人組織中PTN多呈低表達(dá)[14]。動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)，腦缺血損傷后，新生血管內(nèi)的小膠質(zhì)細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，以及梗死灶周圍的新生血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)PTN均被重新激活，呈現(xiàn)高表達(dá)[7]。有學(xué)者在小鼠急性心肌梗死模型的梗死區(qū)和梗死周圍也發(fā)現(xiàn)PTN呈高表達(dá)[8]。Fang等[9]在小鼠后肢急性缺血性模型中發(fā)現(xiàn)PTN基因過表達(dá)可有效改善后肢功能缺損。Türker等[4]研究發(fā)現(xiàn)，心肌梗死患者血清PTN水平與冠脈側(cè)支循環(huán)狀態(tài)密切相關(guān)。然而，目前鮮見有關(guān)于PTN在腦缺血后新生血管生成中作用的臨床研究報(bào)告。

本研究結(jié)果顯示，AIS患者血清PTN水平高于對照組，且開放三級側(cè)支循環(huán)代償途徑的患者血清PTN水平分別高于一級和二級側(cè)支循環(huán)患者(均P<0.05)。三級側(cè)支循環(huán)血流代償途徑即代表新生血管形成，提示PTN參與腦缺血后新生血管形成過程。但是按照ASITN/SIR分級，側(cè)支循環(huán)良好亞組與側(cè)支循環(huán)不良亞組患者的血清PTN水平無差異(P>0.05)。分析其原因可能與腦缺血后不同時(shí)期側(cè)支循環(huán)機(jī)制不同有關(guān)，缺血早期主要依靠一、二級側(cè)支循環(huán)途徑代償，即通過Willis環(huán)和眼動(dòng)脈、軟腦膜吻合支等途徑進(jìn)行代償，而三級側(cè)支循環(huán)途徑的開通，即新生血管形成是一個(gè)緩慢的過程，可能在缺血后早期表現(xiàn)并不明顯。本研究結(jié)果還顯示，血清PTN水平與hs-CRP水平呈正相關(guān)(P<0.05)，提示缺血后炎癥反應(yīng)可能是PTN的激活機(jī)制之一，但兩者關(guān)系仍不明確。

綜上所述，AIS患者血清PTN升高，且血清PTN水平可能參與缺血后側(cè)支循環(huán)形成，并與炎癥反應(yīng)有關(guān)。但本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚；且缺血后新生血管形成是一個(gè)相對緩慢的過程，本研究僅在患者入院時(shí)檢測血清PTN水平，未能對血清PTN水平進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，其在腦缺血后激活中的具體機(jī)制還有待研究。