鄒 雄 許武軍 王斌輝 唐亞純 廖國濤 陳 仙

(1 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科,湖南省衡陽市 421001,電子郵箱：2574969074@qq.com；2 南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院泌尿外科,湖南省衡陽市 421002)

隨著科學(xué)技術(shù)與泌尿外科手術(shù)器械的不斷更新,泌尿系結(jié)石的治療方法越來越多,輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)已成為泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的常用方法,其通過人體自然通道來處理結(jié)石,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1],但是術(shù)中不可避免的需要持續(xù)灌注水壓或人工注水來保持手術(shù)視野清晰,這就為細(xì)菌及內(nèi)毒素進(jìn)入血液創(chuàng)造了條件,從而導(dǎo)致尿源性膿毒血癥的發(fā)生[2]。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相關(guān)尿源性膿毒血癥的發(fā)生已成為影響患者術(shù)后康復(fù)的重要因素[3],如何減少輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相關(guān)尿源性膿毒血癥的發(fā)生具有重要意義。目前輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相關(guān)尿源性膿毒血癥的主要預(yù)防措施是控制術(shù)前感染和調(diào)整術(shù)中灌注壓力,但是效果均不理想[4]。本研究回顧性分析55例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水患者的臨床資料,觀察術(shù)前一期行CT引導(dǎo)下腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年7月期間在南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科治療的55例單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水患者；(2)均為初次發(fā)病,結(jié)石大小為1.0～2.0 cm；(3)入院后首次尿常規(guī)檢查顯微鏡下可見膿細(xì)胞和紅細(xì)胞,亞硝酸鹽陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)鑄形結(jié)石、不規(guī)則形腎結(jié)石、鹿角形結(jié)石的患者；(2)全身狀況差、不能耐受手術(shù)者；(3)合并其他急慢性感染的患者；(4)糖尿病患者；(5)凝血功能異常的患者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對照組30例和觀察組25例,兩組患者一般資料的比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均采用第三代頭孢規(guī)律抗感染治療,術(shù)前1～3 d復(fù)查尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為20～50個(gè)/HP、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)為(4～12)×109/L后進(jìn)行手術(shù)治療。觀察組患者在局部麻醉下行CT引導(dǎo)下腎穿刺造瘺：常規(guī)進(jìn)行腎臟CT掃描,確定患腎穿刺部位、穿刺角度及深度,并在體表標(biāo)記?；颊呷「┡P位,以2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉,用8F腹腔引流管穿刺套件進(jìn)行穿刺,CT掃描確定穿刺針位于患側(cè)腎盞內(nèi),經(jīng)穿刺針置入微導(dǎo)絲,退出穿刺針,于穿刺處皮膚做一約3 mm切口,經(jīng)微導(dǎo)絲置入擴(kuò)張管,擴(kuò)張到位后拔除擴(kuò)張管,經(jīng)導(dǎo)絲留置8F引流管,拔除導(dǎo)絲,見尿液引流通暢后再次CT掃描確定導(dǎo)管位于患側(cè)腎盂,然后妥善固定造瘺管。穿刺造瘺術(shù)后2～4周二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療：采用全身麻醉,患者取截石位,術(shù)中通過注射器從軟鏡的側(cè)孔注水保持視野清晰,在輸尿管硬鏡及斑馬導(dǎo)絲輔助下經(jīng)尿道置入12/14F輸尿管軟鏡鞘,經(jīng)軟鏡鞘置入輸尿管軟鏡,上行至輸尿管找到結(jié)石后將結(jié)石推入腎盂,用鈥激光將結(jié)石粉碎,部分較大碎石使用套石網(wǎng)籃取出,碎石至結(jié)石直徑<4 mm時(shí)可考慮結(jié)束碎石。于出院前2 d拔除造瘺管。對照組患者采用一期行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療,手術(shù)步驟同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、住院費(fèi)用、術(shù)后血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間、術(shù)后尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間、術(shù)后住院期間的最高體溫,以及術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h的血清C反應(yīng)蛋白水平。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常范圍為(4～10)×109/L；尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為尿常規(guī)顯示尿白細(xì)胞(-),或者鏡檢白細(xì)胞計(jì)數(shù)<12個(gè)/HP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示,比較采用t檢驗(yàn)或t′檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)(百分比)表示,比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組手術(shù)時(shí)間、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間、尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間均短于對照組,且術(shù)后住院期間最高體溫及術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h的C反應(yīng)蛋白水平均低于對照組(均P<0.05),但兩組患者的住院費(fèi)用比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)的比較(x±s)

3 討 論

隨著泌尿外科腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及對泌尿系結(jié)石認(rèn)知的改觀,輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)正逐漸取代傳統(tǒng)的體外沖擊波碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù),成為治療2 cm以下的輸尿管上段結(jié)石及腎結(jié)石的首選治療方法,其具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、碎石效率高等優(yōu)點(diǎn)[5-6]。輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)既彌補(bǔ)了體外沖擊波碎石術(shù)的結(jié)石清除率不高的不足,又避免了經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對腎臟穿刺所造成的損傷[7]。然而,輸尿管軟鏡下碎石取石術(shù)仍不可避免地存在術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn),并且一旦發(fā)生膿毒血癥,患者死亡率較高[8-9]。因此,如何預(yù)防腔鏡下碎石術(shù)后感染一直是學(xué)者研究的熱點(diǎn)。近年來關(guān)于術(shù)前行腎穿刺造瘺預(yù)防經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)術(shù)后感染的研究報(bào)告較多,而有關(guān)輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)前一期行腎穿刺造瘺的研究報(bào)告仍然較少。因此,本研究回顧性分析輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水患者的臨床資料,探討術(shù)前一期行CT引導(dǎo)下腎穿刺造瘺在輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水患者中的應(yīng)用效果,為臨床治療此類患者提供參考。

余家俊等[10]研究發(fā)現(xiàn),嚴(yán)格控制手術(shù)時(shí)間可以預(yù)防輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)術(shù)后感染的發(fā)生。有研究表明,腔內(nèi)碎石術(shù)中灌注壓的降低能夠減少細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng),對預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生具有積極意義[11-13]。此外,腔內(nèi)碎石術(shù)中減少腎盂輸尿管黏膜的損傷,同樣能減少術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生[7]。因此,如何在減少手術(shù)時(shí)間、降低術(shù)中灌注壓、減少輸尿管黏膜損傷的同時(shí),達(dá)到相同的碎石效果,是我們研究如何預(yù)防輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)術(shù)后相關(guān)感染發(fā)生的一個(gè)可行思路。本研究中,觀察組患者先采用一期CT引導(dǎo)腎穿刺造瘺,造瘺針選擇較小的8F腹腔引流穿刺套件針,留置8F導(dǎo)尿管,造瘺口較小,對腎臟的損傷小,在術(shù)前能夠很好地引流出尿液或膿尿,減輕腎積水程度,為降低輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療時(shí)腎內(nèi)灌注壓起到了積極的作用,可提供更加清晰的手術(shù)視野,為提高結(jié)石清除率、減少手術(shù)時(shí)間與術(shù)后感染的發(fā)生奠定了基礎(chǔ)；CT引導(dǎo)下穿刺造瘺能清晰地顯示整個(gè)穿刺過程,并且能清楚地辨別各鄰近器官和腎臟的位置,腎積水較輕的情況下也能進(jìn)行穿刺。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)時(shí)間、血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間、尿常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常所需時(shí)間均短于對照組,且術(shù)后住院期間最高體溫及術(shù)畢即刻、術(shù)后24 h的C反應(yīng)蛋白水平均低于對照組(均P<0.05),說明對于輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水的患者,術(shù)前一期行CT引導(dǎo)腎穿刺造瘺是有益的,其原因可能為術(shù)前行腎穿刺造瘺能夠降低腎臟的灌注壓力,術(shù)中從軟鏡側(cè)孔注入的水可從造瘺口流出,在保持手術(shù)視野清晰的同時(shí),能降低腎盂內(nèi)壓力,減少內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)的概率,從而減少感染的發(fā)生。

綜上所述,輸尿管上段結(jié)石合并感染性腎積水患者一期行CT引導(dǎo)下腎穿刺造瘺,二期行輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療可以有效地減少腔內(nèi)碎石手術(shù)時(shí)間,預(yù)防輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生,利于患者術(shù)后恢復(fù)。但由于本研究樣本量較少,且選擇病例時(shí)存在一定的偏倚,其結(jié)論還有待加大樣本量來進(jìn)一步驗(yàn)證。