羅建軍

（武漢市新洲區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院外科，湖北 武漢 431400）

膽結(jié)石是膽道系統(tǒng)常見的疾病之一，患者在患病之后將會(huì)出現(xiàn)消化不良、發(fā)熱及膽絞痛等癥狀，情況嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)癌變，不僅會(huì)對(duì)患者日常工作造成影響，還會(huì)大大降低患者的生活質(zhì)量[1]。臨床治療多采用手術(shù)治療，其中小切口膽囊切除術(shù)最為常見，但術(shù)后患者易產(chǎn)生較多的并發(fā)癥，且切口存在愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)近幾年的不斷發(fā)展，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應(yīng)用增加，該手術(shù)方法創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后患者舒適度高[2]。本研究旨在探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)膽結(jié)石患者應(yīng)激反應(yīng)的影響與安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機(jī)數(shù)字表法將74例2020年1月至12月期間武漢市新洲區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院收治的膽結(jié)石患者分為對(duì)照組（37例）和觀察組（37例）。對(duì)照組中男、女患者分別為21、16例；年齡21～69歲，平均（46.58±3.28）歲。觀察組中男、女患者分別為23、14例；年齡20～67歲，平均（45.32±2.86）歲。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。患者或家屬對(duì)本研究知情并同意，且本研究經(jīng)武漢市新洲區(qū)紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用外科學(xué)》[3]中關(guān)于膽結(jié)石的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無外傷史、腹部手術(shù)史及感染史者；有腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前發(fā)生急性胰腺炎等疾病者；合并有肺部感染或全身性感染者；結(jié)石直徑＜0.5 cm或＞2.5 cm者等。

1.2 方法 對(duì)照組患者行小切口膽囊切除術(shù)治療，患者取仰臥位，采取氣管插管全身麻醉，常規(guī)消毒后在患者右肋下緣作一長(zhǎng)4～8 cm的手術(shù)切口，依次分離組織，進(jìn)入腹腔；探查膽囊以充分顯露膽囊三角和膽總管；對(duì)患者的膽囊管和膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離，對(duì)其進(jìn)行結(jié)扎懸提處理；分離膽囊直到患者的膽囊管完全分離，一并切除患者膽囊動(dòng)脈與膽囊管，完成結(jié)扎處理后取出膽囊，進(jìn)行電凝止血，對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)性縫合；觀察5 min后，如果沒有血液或膽汁滲漏，縫合傷口，術(shù)畢。觀察組患者實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾之后讓患者保持頭高足底的姿勢(shì)，實(shí)施氣管插管全身麻醉，在患者臍下緣位置作一個(gè)長(zhǎng)度約為1 cm的橫向切口，插入圓錐套管針建立二氧化碳?xì)飧梗瑲飧箟毫?10～12 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）；在腋前線與肝圓韌帶右側(cè)交叉處肋弓下緣穿刺，置入腹腔鏡器械；探查患者腹腔內(nèi)具體情況；同時(shí)對(duì)患者的膽囊進(jìn)行觀察，探查膽囊與周圍組織的粘連情況、膽總管及膽囊三角的解剖位置；按手術(shù)要求解剖膽囊三角，分離取出膽囊組織，然后止血，縫合傷口；在手術(shù)期間必須要保護(hù)好患者周邊組織與膽管。手術(shù)完成之后對(duì)患者進(jìn)行為期1周的術(shù)后觀察和抗感染護(hù)理，且對(duì)患者進(jìn)行為期1個(gè)月的隨訪。

1.3 觀察指標(biāo) ①對(duì)比術(shù)后7 d兩組患者臨床療效，其中患者治療完成之后腹痛、腹脹等癥狀均消失沒有出現(xiàn)并發(fā)癥為顯效；患者治療之后腹痛、腹脹等癥狀得到一定的緩解，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為有效；未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無效[3]?？傆行?（顯效+有效）例數(shù) / 總例數(shù)×100%。②對(duì)兩組患者術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行比較。③對(duì)比兩組患者術(shù)前與術(shù)后1、7 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化，包括血漿皮質(zhì)醇（Cor）、血糖（GLU）、腎上腺素（E）水平等3項(xiàng)指標(biāo)，檢測(cè)方法如下：分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理取血漿，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)GLU水平，采用放射免疫法檢測(cè)E、Cor水平。④對(duì)術(shù)后7 d兩組患者切口感染、膽管損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)指標(biāo)與應(yīng)激反應(yīng)等計(jì)量資料以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)間計(jì)量資料比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；臨床療效與并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者臨床總有效率較對(duì)照組患者顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 手術(shù)指標(biāo) 觀察組患者術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著減少，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 術(shù)中出血量(mL) 切口長(zhǎng)度(cm)手術(shù)時(shí)間(min)觀察組 37 41.36±10.07 0.96±0.12 66.78±8.73對(duì)照組 37 65.47±13.15 5.74±1.62 96.75±10.38 t值 8.854 17.899 13.441 P值＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 應(yīng)激反應(yīng) 與術(shù)前比，術(shù)后1～7 d兩組患者血漿Cor、GLU、E水平均呈先升高后下降的趨勢(shì)，觀察組術(shù)后1 d均較對(duì)照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），術(shù)后7 d觀察組較對(duì)照組降低，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后1 d比，#P＜0.05。E：腎上腺素；Cor：皮質(zhì)醇；GLU：血糖。

組別 例數(shù)E(ng/mL) Cor(ng/mL) GLU(mmol/L)術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d觀察組 37 0.21±0.09 0.28±0.12* 0.19±0.08*# 231.25±5.34 258.46±5.22*235.32±6.55*# 4.44±0.53 5.78±0.52* 4.73±0.32*#對(duì)照組 37 0.19±0.08 0.34±0.07* 0.21±0.10*# 230.56±5.22 267.52±5.64*235.36±7.42*# 4.52±0.47 6.97±0.52* 4.89±0.43*#t值 0.894 2.627 0.841 0.562 7.171 0.022 0.687 9.843 1.608 P值＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05＜0.05＞0.05

2.4 并發(fā)癥 術(shù)后7 d觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

膽結(jié)石按發(fā)病部位可分為膽管炎與膽囊炎兩種，當(dāng)兩個(gè)部位出現(xiàn)結(jié)石時(shí)會(huì)對(duì)膽管和膽囊黏膜產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致膽管感染或膽囊炎癥，患者出現(xiàn)腹痛、腹脹等臨床表現(xiàn)[4]。通常臨床中使用小切口切除術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)等方式對(duì)膽結(jié)石患者進(jìn)行治療。小切口膽囊切除術(shù)是一種由傳統(tǒng)手術(shù)朝著微創(chuàng)手術(shù)過渡期間所出現(xiàn)的手術(shù)方式，這一方式手術(shù)的操作時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量大，術(shù)后患者需要較長(zhǎng)時(shí)間方可康復(fù)，在手術(shù)完成之后還易出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，影響患者預(yù)后[5]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)通過腹腔鏡對(duì)患者腹腔情況進(jìn)行探查，手術(shù)視野清晰，且手術(shù)環(huán)境相對(duì)封閉，在手術(shù)期間不會(huì)大面積損傷腹腔，并減少對(duì)患者膽囊周邊鄰近組織的刺激。腹腔鏡膽囊切除術(shù)還可有效避免對(duì)腸內(nèi)氣體的干擾，通過精準(zhǔn)的病灶位置探察，利用超聲刀等先進(jìn)器械更有利于降低術(shù)中出血量，促進(jìn)傷口愈合；同時(shí)術(shù)后可以減少患者感染、膽管損傷等并發(fā)癥，利于患者病情轉(zhuǎn)歸[6]。本研究中，術(shù)后7 d觀察組患者臨床總有效率較對(duì)照組顯著升高，術(shù)中出血量較對(duì)照組顯著減少，切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間均較對(duì)照組顯著縮短，并發(fā)癥總發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石患者，可提高其臨床療效，改善手術(shù)指標(biāo)，減少術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。

外科手術(shù)創(chuàng)傷可引起患者神經(jīng)內(nèi)分泌代謝的反應(yīng)，導(dǎo)致應(yīng)激指標(biāo)的改變，Cor、GLU、E作為應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)，患者在手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的創(chuàng)傷，會(huì)通過脊椎外側(cè)丘腦束傳遞至大腦皮層，導(dǎo)致Cor、GLU、E水平迅速升高，但隨著創(chuàng)傷的恢復(fù)，其水平會(huì)下降[7]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)相較小切口膽囊切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少，因此產(chǎn)生的創(chuàng)傷較小，使患者的應(yīng)激反應(yīng)減輕[8-9]。本研究中，術(shù)后1 d觀察組患者血漿Cor、GLU、E 水平均較對(duì)照組顯著降低，但術(shù)后7 d兩組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石，可減輕患者術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

綜上，應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石患者，其效果顯著，可改善患者手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，并降低術(shù)后并發(fā)癥，安全性良好，值得推廣。