楊正洋，沈皆亮，郝杰

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400000）

0 引言

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis, LSS）是老年人中常見的脊柱退行性疾病，其典型癥為神經(jīng)源性間歇性跛行。常見原因包括退行性、先天性、醫(yī)源性、外傷性、峽部裂滑脫、代謝及內(nèi)分泌疾病、感染性疾病、腫瘤、軟骨疾病等[1]，椎管內(nèi)骨質(zhì)增生和軟組織退變導(dǎo)致椎管容積減少是造成退行性LSS的主要原因。目前對LSS的診斷仍存較大爭議，主要依賴于相關(guān)影像學(xué)改變來做出診斷[2]。但臨床上部分患者存在影像學(xué)上椎管狹窄程度與臨床癥狀不相符，影像學(xué)相關(guān)參數(shù)與主要臨床癥狀間的相關(guān)性值得進(jìn)一步探討[3-4]。

隨著現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)發(fā)展，核磁共振（magnetic resonance imaging，MRI）相較于X線和CT對軟組織的分辨率更高，是診斷LSS較好的非侵襲性工具，基于MRI技術(shù)的一些影像學(xué)參數(shù)被逐漸引入輔助定義LSS。本項(xiàng)研究通過影像歸檔和通信 系 統(tǒng)（picture archiving and ommunication systems, PACS）系統(tǒng)對LSS患者的MRI圖像進(jìn)行測量，并探討其與主要臨床癥狀指標(biāo)主觀步行距離（subjective walking distance, SWD）的相關(guān)性，為進(jìn)一步明確LSS發(fā)病的危險(xiǎn)因素提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2014年6月至2019年6月在我院脊柱外科就診的患者，根據(jù)《腰椎管狹窄癥手術(shù)治療規(guī)范中國專家共識（2014年）》[5]標(biāo)準(zhǔn)診斷為LSS，作為實(shí)驗(yàn)組。選取同一時(shí)間段在我院健康管理中心體檢行腰椎MRI檢測的健康人群作為對照組。

實(shí)驗(yàn)組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥60歲，男女不限；② LSS診斷明確，具有腰腿痛及間歇性跛行等典型臨床表現(xiàn)，經(jīng)MRI證實(shí)脊髓受壓或椎管明顯狹窄；③ 單節(jié)段椎管狹窄；④ 臨床資料完整，主要包括初診時(shí)的MRI圖像和SWD參數(shù)；⑤ 既往未接受過脊柱手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在影響神經(jīng)功能的其他疾病因素，如先天性椎管狹窄，外傷性骨折，退行性滑脫，退行性側(cè)彎等。對照組納入標(biāo)準(zhǔn)：① 既往無腰腿痛病史；② 不存在神經(jīng)源性跛行癥狀；③ 未合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病。收集兩組患者年齡、性別組織和體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）等一般資料。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查

采用我院德國Siemens 3.0T磁共振設(shè)備對受試者進(jìn)行常規(guī)腰椎MRI序列平掃，掃描參數(shù)參考既往文獻(xiàn)，在PACS系統(tǒng)上對圖像進(jìn)行分析處理。測量在腰椎T2WI橫斷面上測量腰椎管最狹窄處硬膜囊橫截面積（cross -sectional area of dural sac, CSA）;矢狀位傾斜角（facet orientations，F(xiàn)O）同樣在橫斷面上先畫一條矢狀位直線，再畫一條關(guān)節(jié)突橫斷面切線，兩者夾角即為FO；椎管矢狀徑（canal transverse diameter, CTD）即為狹窄節(jié)段椎體后緣后縱韌帶至椎板腹側(cè)黃韌帶的最大距離；在腰椎T2WI正中矢狀面上測量馬尾神經(jīng)冗余（redundant nerve root, RNR）相對長度，即RNR長度（a）/腰椎管最狹窄處上一椎體的高度（b）[6]。

1.2.2 臨床癥狀評估

采用SWD評價(jià)患者跛行的最遠(yuǎn)距離，即從走路開始到出現(xiàn)腰腿麻木、疼痛、無力時(shí)的能夠堅(jiān)持行走的最遠(yuǎn)距離，當(dāng)患者蹲下，坐下或平躺休息時(shí)，癥狀會隨之消失、減輕。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本次研究收集的數(shù)據(jù)均以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。組間比較采用t檢驗(yàn)，各指標(biāo)相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)性分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本項(xiàng)研究共有108例診斷為LSS的患者納入實(shí)驗(yàn)組，其中男性60例，女性48例，平均年齡69.73歲；同期共有79例無LSS癥狀健康受試者納入對照組，男性45例，女性34例，平均年齡42.65歲。實(shí)驗(yàn)組年齡較對照組明顯增大（P＜0.05）。而性別比和BMI指數(shù)等兩組間未見顯著差異（P＞0.05）。詳見表1。

實(shí)驗(yàn)組患者SWD距離較對照組明顯縮短，同時(shí)影像學(xué)參數(shù)比較發(fā)現(xiàn)RNR相對長度在實(shí)驗(yàn)組中明顯增加，而FO角度則在對照組中顯著增大，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而CSA和CTD兩個(gè)參數(shù)在組間比較中未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。詳見表2。

圖1

表1 一般資料比較

表2 影像學(xué)參數(shù)比較

在校正了年齡和性別等因素后，Pearson相關(guān)性分析顯示FO值與SWD跛行距離呈明顯正相關(guān)（r=0.265,P=0.013）；FO值與RNR相對長度呈明顯負(fù)相關(guān)（r=-0.345,P=0.025）；而RNR相對長度與SWD未見顯著相關(guān)性（r=-0.149,P=0.311）。

3 討論

目前臨床上對LSS的診斷多依賴于影像學(xué)檢查，但近年來越來越多證據(jù)顯示椎管的狹窄程度與LSS臨床癥狀的嚴(yán)重程度并不顯著相關(guān)[3-4]。本項(xiàng)研究表明MRI圖像上FO值與LSS的典型正常SWD跛行距離呈明顯相關(guān)性，為LSS的診斷與治療提供了一個(gè)有意義的客觀參數(shù)。

本項(xiàng)研究首先在LSS患者與正常人群比較中發(fā)現(xiàn)，前者年齡顯著增大，提示LSS多為脊柱退行性改變。而LSS患者的SWD距離較正常人家明顯縮短，符合神經(jīng)源性間隙性跛行是LSS典型癥狀的特征。在兩組影像學(xué)參數(shù)比較中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng) 提示椎管狹窄程度的CSA和CTD參數(shù)未見明顯差異，這一結(jié)果與近年來相關(guān)報(bào)道相符[7]，提示不能簡單得以椎管狹窄程度推斷LSS臨床癥狀的嚴(yán)重程度。

馬尾神經(jīng)冗余征（RNR）是指馬尾神經(jīng)在椎管內(nèi)表現(xiàn)為松弛、迂曲以及匍行等現(xiàn)象，有研究認(rèn)為RNR與椎管狹窄存在著明確的因果關(guān)系[8]。本項(xiàng)研究同樣表明實(shí)驗(yàn)組患者RNR相對長度較對照組明顯增加。國內(nèi)李會俠[9]等人采用MRI對RNR定量分析發(fā)現(xiàn)RNR相對長度越長，臨床癥狀越重。但本研究結(jié)果確未發(fā)現(xiàn)RNR相對長度與臨床癥狀SWD間的明確相關(guān)性，潛在原因可能如下：① 數(shù)據(jù)量小，存在分析偏倚；② 本項(xiàng)研究納入的SWD值在LSS發(fā)病中較為典型，而上述文章納入的是較為普遍的JOA和ODI評分；③ 沒有考慮因腰椎間盤突出引 起小靜脈淤滯而形成 RNR 假象的情況，可能對研究結(jié)果有一定影響。但本項(xiàng)研究提示另一個(gè)重要參數(shù)FO值與SWD值存在明顯正相關(guān)性，提示可以將FO值視為判斷LSS臨床癥狀嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)因素。FO值是一個(gè)體現(xiàn)腰椎小關(guān)節(jié)空間趨向性的指標(biāo)，其對維持腰椎穩(wěn)定性至關(guān)重要。隨著脊柱退行加重，F(xiàn)O值會逐漸變小，從而導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)過度運(yùn)動，進(jìn)而反應(yīng)性骨質(zhì)增生和關(guān)節(jié)面磨損，導(dǎo)致關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚，進(jìn)一步加重腰椎不穩(wěn)。有研究表明FO值減小到一定程度時(shí)會出現(xiàn)椎體先前位移，即出現(xiàn)腰椎滑脫[10]。目前也有觀點(diǎn)認(rèn)為退行性LSS臨床癥狀產(chǎn)生本質(zhì)在于脊柱不穩(wěn)對神經(jīng)造成刺激導(dǎo)致。

綜上所述，本項(xiàng)研究結(jié)果初步提示了FO值的改變與LSS臨床癥狀密切相關(guān)，在日后的臨床實(shí)踐中需要加強(qiáng)對MRI影像學(xué)參數(shù)的測量分析，以便進(jìn)一步提示LSS診療水平。