余秀芳，付高勇，李穎，呂鑫

（宜賓市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，四川 宜賓 644000）

0 引言

吞咽障礙是腦卒中的常見并發(fā)癥之一，由此所致的誤吸性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等嚴重影響患者的生活質(zhì)量和康復(fù)治療效果，加重了患者家庭的經(jīng)濟負擔(dān)[1]。目前臨床上針對吞咽障礙的治療方法比較多，如物理療法、針灸、手術(shù)等，但各自存在治療時間短、延伸治療少、主動性差等問題。本文探討肌內(nèi)效貼聯(lián)合皮內(nèi)針埋針治療對腦卒中吞咽障礙療效的影響，以期探索出有效的治療方法，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2016年5月至2019年8月在我院神經(jīng)內(nèi)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院的腦卒中后吞咽障礙患者90例，隨機分為肌內(nèi)效貼、白貼組組和空白對照組。3組患者性別、年齡及病程比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。見表 1。

表1 3組腦卒中合并吞咽障患者一般資料比較

納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》中腦卒中診斷標準[2]，經(jīng)頭顱MRI/CT檢查證實均首次發(fā)病；②生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā)展，意識清醒，能配合檢查及治療,病程＜6個月；③有不同程度飲水嗆咳和吞咽困難，飲水試驗評分≥3級；④能配合評估和治療，自愿參與并簽署知情同意書。

排除標準：①嚴重認知障礙或精神障礙者；②合并其他系統(tǒng)嚴重疾患，如惡性腫瘤、肝腎功能衰竭等；③有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者，喉頸部手術(shù)史或金屬內(nèi)固定或?qū)﹄姌O片、KT布過敏者；④依從性差或不能堅持完成療程的患者。

1.2 治療方法

1.2.1 空白對照組

該組患者給于皮內(nèi)針埋針治療+康復(fù)治療（神經(jīng)肌肉電刺激+吞咽功能訓(xùn)練）。治療順序為神經(jīng)肌肉電刺激、皮內(nèi)針埋針治療、吞咽功能訓(xùn)練。（1）神經(jīng)肌肉電刺激治療：采用Vocastim-Master吞咽言語診斷治療儀(德國菲茲曼醫(yī)用電子公司)治療。輔助電極5 cm×11 cm, 接陽極, 置于頸后第七頸椎；刺激電極為點狀電極, 接陰極, 置于雙側(cè)下頜下三角處,以三角波刺激兩側(cè)舌咽肌群[3]。脈沖頻率3 Hz, 電流強度5.4～11mA（以患者耐受為宜）,每次刺激時間2～3 s,間歇時間5～6s,20min/次, 1次/d, 治療3周。（2）吞咽功能訓(xùn)練：根據(jù)吞咽功能評估，選擇適宜的訓(xùn)練方法促進吞咽功能的恢復(fù)。間接訓(xùn)練主要有頭控訓(xùn)練、口腔器官（唇、舌、下頜及下頜）運動訓(xùn)練、咽部冷刺激與空吞咽訓(xùn)練、屏氣-發(fā)聲運動、構(gòu)音訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、吞咽相關(guān)肌群力量訓(xùn)練等。攝食訓(xùn)練：體位及頭部姿勢的選擇、吞咽技巧練習(xí)、咽部殘留物去除訓(xùn)練、呼吸道保護訓(xùn)練等（行臨床及儀器評估，情況允許后行此訓(xùn)練）。30min/次,1次/d,治療3周。（3）皮內(nèi)針埋針治療：取 C3-5夾脊穴、“舌三針”(廉泉穴、夾廉泉穴)、阿是穴[4]。皮膚常規(guī)消毒干燥后,將1.5mm×0.2mm清鈴撳針（日本株式會社生產(chǎn)）垂直埋入 C3-5夾脊穴及“舌三針”,并囑患者作空吞咽動作。埋針結(jié)束后持續(xù)留針24h,隔日1次,治療3周。

1.2.2 肌內(nèi)效貼組

在空白對照組的基礎(chǔ)上配合肌內(nèi)效貼（Kinesio-Taping，KT）布扎貼治療。治療順序為神經(jīng)肌肉電刺激、皮內(nèi)針埋針治療、吞咽功能訓(xùn)練、肌內(nèi)效貼扎貼。肌內(nèi)效貼布采用日本日東NITTO醫(yī)用肌內(nèi)效貼通用型，貼扎方法：保持患者扎貼處皮膚干燥清潔，準備一條Y字型貼布貼于下頜底部至甲狀軟骨處（基底部固定于下頜底部，錨的寬度約0.5cm。囑患者稍仰頭，基底部不可太過偏下；尾端貼布以自然拉力沿舌骨兩側(cè)貼至甲狀軟骨兩側(cè)）。（肌內(nèi)效貼和皮內(nèi)針同時治療，期間觀察患者喉部皮膚情況及不適，結(jié)束后兩者同時撕除。撕除貼布時從貼扎起點開始撕, 動作輕柔, 防止反復(fù)貼扎致皮膚變薄甚至破損，同時預(yù)防針刺傷），隔日1次，每次持續(xù)24h，治療3周。

1.2.3 白貼組

在空白對照組的基礎(chǔ)上配合白貼，貼布使用與肌內(nèi)效貼組一致的貼布。貼扎前,將貼布從背復(fù)紙上撕下,待彈力回縮后, 無張力下采用與肌內(nèi)效貼組類似的方法進行相同部位的貼扎。

1.3 觀察指標

3組治療前后分別采用吞咽功能分級標準[5]進行評分，均有一名專業(yè)的康復(fù)醫(yī)師進行評定。

吞咽功能分級標準：7級為正常吞咽，攝食咽下無困難；6級為輕度問題，攝食時需改變食物形態(tài)，無誤吸；5級為口腔問題，主要是吞咽口腔期的中度或者重度障礙，需改變咀嚼的形態(tài)，攝食吞咽時需旁人的監(jiān)視或提示，無誤吸；4級為機會誤咽，用一般方法攝食吞咽時出現(xiàn)誤吸，但經(jīng)過姿勢調(diào)整或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分防止誤吸，水和營養(yǎng)主要經(jīng)口攝取；3級為水的誤咽，喝水時出現(xiàn)誤咽，使用誤咽防止法也不能控制，改變食物的形態(tài)有一定的效果；經(jīng)口攝取營養(yǎng)不足，多數(shù)情況下需要靜脈營養(yǎng)，全是長期的營養(yǎng)管理需考慮胃造瘺；2級為食物誤咽，有誤咽，改變食物形態(tài)無效，水和營養(yǎng)基本上通過靜脈供給，長期營養(yǎng)管理需考慮胃造瘺；1級為唾液誤咽，唾液產(chǎn)生誤咽，持續(xù)靜脈營養(yǎng)，發(fā)生并發(fā)癥幾率很高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS l8.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗;2組數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組治療前后吞咽功能分級評分比較

由表 2 可見,3組治療前吞咽功能分級評分比較,無顯著性差異(P＞0.05)。治療3周后，3吞咽功能標準分級評分與治療前相比存在顯著增加（P＜0.05），且組肌內(nèi)效帖組吞咽功能標準分級評分較白貼組和空白對照組有顯著增加(P＜0.05)，白貼組與空白對照組則無顯著性差異 (P＞0.05) 。

表2 3組治療前后吞咽功能分級標準評分比較（±s）

表2 3組治療前后吞咽功能分級標準評分比較（±s）

注:與治療前比較,(1)P＜0.05;與白貼組比較,(2)P＜0.05;與空白對照組比較,(3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后肌內(nèi)效貼組 30 3.15±1.08 6.23±0.73①②③白貼組 30 2.09±2.01 4.31±1.89①空白對照組 30 3.63±1.35 4.47±1.76①

3 討論

腦卒中后吞咽困難是常見的并發(fā)癥之一，其機制是由于腦卒中引起吞咽相關(guān)神經(jīng)損害，導(dǎo)致吞咽中樞功能異常，吞咽反射延遲及吞咽相關(guān)肌肉運動協(xié)調(diào)性降低，導(dǎo)致口內(nèi)食物不能有效遞送至食管，完成吞咽動作[6-7]。針對吞咽障礙，目前臨床上常用神經(jīng)肌肉電刺激及吞咽功能訓(xùn)練等康復(fù)干預(yù)措施。這兩種方法已得到臨床康復(fù)界的廣泛認可。

皮內(nèi)針作為一種特殊的針灸針，皮內(nèi)針埋針是古代針刺留針方法的發(fā)展，較普通針刺，其提高了患者治療時的舒適感，還可同時進行其他治療?，F(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)認為，腦損傷后中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)具有可塑性[8]，而針刺可以通過減少神經(jīng)細胞凋亡、減輕繼發(fā)性神經(jīng)元損傷、促進神經(jīng)干細胞增殖分化等方式促進神經(jīng)功能缺損的恢復(fù)[9-10]。皮內(nèi)針埋針治療還可擴張血管，刺激吞咽肌群收縮，改善腦部血流量，提高大腦興奮性，促進吞咽反射的重建和與功能的恢復(fù)[11]。

肌內(nèi)效貼是一種新興的對人體軟組織貼扎的治療方法，由于其有效性和安全性是近年來臨床上廣泛采用。改善吞咽的機制可能是：①協(xié)助喉上抬；本文的貼法以自然拉力扎貼在皮膚上，貼布對局部軟組織產(chǎn)生單一方向的持續(xù)引導(dǎo)力量，牽拉皮膚、筋膜及組織液回流得以改變，扎貼部位血供得到改善，起到促進或放松肌肉及支持軟組織的作用[12]。貼布的錨固定于下頜底部往甲狀軟骨兩側(cè)貼扎，可促進舌骨上肌群收縮， 放松舌骨下肌群來增加喉上抬高度和維持上抬時間。②增強感覺輸入；貼布對局部皮膚產(chǎn)生壓力與拉力刺激，皮膚感受器將這些刺激反饋給大腦運動中樞發(fā)出指令，募集并激活更多的肌纖維細胞，促進吞咽動作的完成[13]。③貼扎產(chǎn)生的皮膚皺褶，減少了吞咽時的阻力。④增強咽喉部的本體感覺，提高神經(jīng)肌肉控制能力[14]。⑤提高患者進食時的注意力。肌內(nèi)效貼聯(lián)合皮內(nèi)針埋針治療具有24h治療作用，可產(chǎn)生持續(xù)而穩(wěn)定刺激。治療期間不影響患者活動和康復(fù)訓(xùn)練，治療效果更佳。

本研究結(jié)果證實肌內(nèi)效貼聯(lián)合皮內(nèi)針埋針治療3周后，患者吞咽功能療效明顯，且優(yōu)于白貼組和空白對照組。綜上，腦卒中后吞咽障礙患者運用肌內(nèi)效貼聯(lián)合皮內(nèi)針埋針治療能明顯促進吞咽功能恢復(fù)，且具有操作方便，無副作用，治療體驗良好等優(yōu)點，具有較好的臨床應(yīng)用價值。