李善志，郭靜，劉文平，王淼，朱政煒

（1.重慶市沙坪壩區(qū)中醫(yī)院骨傷一科,重慶 400030;2.陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院健康管理中心,重慶 400030）

0 引言

由創(chuàng)傷引起的前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折其受傷機制與前交叉韌帶斷裂相似，當(dāng)膝關(guān)節(jié)處于過伸位時，受到一個外翻的應(yīng)力，股骨外旋將導(dǎo)致前交叉韌帶的實質(zhì)部或者止點撕脫骨折。有移位的前交叉韌帶止點撕脫性骨折如果處理不當(dāng)，容易發(fā)生骨不連、骨折畸形愈合、膝關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)、髁間撞擊綜合征等并發(fā)癥[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)治療需暴露膝關(guān)節(jié)腔，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間長。近年來隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的開展，多采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡下骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，內(nèi)固定方式有很多種。我院2016年6月至2019年5月采用關(guān)節(jié)鏡下雙鋼絲內(nèi)固定的方法，治療18例前交叉韌帶止點撕脫骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組18例，男12例，女6例，年齡23～57歲,平均33.2歲，均為急性單側(cè)損傷，致傷原因為：車禍傷、運動傷、摔傷?；颊吲R床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，行走障礙。查體：膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(+),前抽屜試驗及Lachman試驗(+)?；颊呓?jīng)膝關(guān)節(jié)X線片診斷，對于疑是病例經(jīng)CT或MRI進一步檢查確診。根據(jù)撕脫骨塊移位程度采用Meyers-Mckeever的分型[2]分為3型。第Ⅰ型：撕脫骨塊無移位。第Ⅱ型：撕脫骨塊前部移位，后緣無移位，在側(cè)位像可見“鳥嘴樣”畸形。第Ⅲ型：撕脫骨塊完全移位，呈游離狀。本組18例患者，Ⅱ型骨折10例，Ⅲ型骨折8例，均需要手術(shù)治療。手術(shù)時間在傷后1周左右。

1.2 手術(shù)方法

腰麻與持續(xù)硬膜外腔復(fù)合麻醉，大腿近端上氣囊止血帶，患者取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，患肢用橡皮驅(qū)血帶驅(qū)血，止血帶充氣至40～50KPa止血?；贾?0°，取標準前內(nèi)、前外入路置入關(guān)節(jié)鏡鏡頭和操作器械，無菌等滲鹽水灌注沖洗。依次從髕上囊、髕股關(guān)節(jié)、內(nèi)側(cè)溝和內(nèi)側(cè)間室、外側(cè)溝和外側(cè)間室及髁間窩順序全面探查關(guān)節(jié)腔，用刨削器及小刮匙等清除翼狀韌帶、血凝塊、髕下滑膜、部分髕下脂肪以獲得較佳視野。探查半月板和軟骨等合并損傷情況，若出現(xiàn)損傷則進行Ⅰ期修復(fù)。找到前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折處，探查前交叉韌帶，清除骨折塊周圍血痂、機化物和軟組織，確定骨折性質(zhì)，清理骨折至新鮮創(chuàng)面露出。關(guān)節(jié)鏡下盡量使骨折塊復(fù)位，用一枚2.0mm克氏針自髕下正中經(jīng)皮向后下斜向穿骨折塊臨時固定。附加脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚平行鵝足的斜切口，長約2cm。在前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器定位下，用直徑2.0mm克氏針自脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)向后、向上45°，經(jīng)脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚斜切口鉆入，骨道出口分別位于骨折塊兩側(cè)后方，入口處兩孔間距約1cm。使用小號帶孔克氏針引導(dǎo)1根強生1號鋼絲經(jīng)兩骨道拉出，將骨折塊后方壓在鋼絲下。重復(fù)上述操作，應(yīng)用另1根強生1號鋼絲將骨折塊前方壓在鋼絲下。于屈膝20°位，分別拉緊兩組鋼絲兩端，在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)脛骨表面打結(jié)固定，拔除臨時固定克氏針。所有操作均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下完成，術(shù)中再次行前抽屜試驗及Lachman試驗，確定固定牢固后，沖洗，縫合切口，包扎，長腿石膏托或支具固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°位。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后患肢冰敷3d，術(shù)后第2天開始下肢肌肉等長收縮訓(xùn)練，疼痛感消失后可開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后4～6周拆除石膏外固定后逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，并逐漸開始部分負重鍛煉。術(shù)后定期復(fù)片復(fù)查，以了解骨折是否重新移位及愈合情況，檢查膝關(guān)節(jié)松弛度、伸屈活動度。按Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分標準進行評估，以了解患肢整體功能康復(fù)情況。

2 結(jié)果

18例患者均獲得隨訪，術(shù)后隨訪時間6月至24月。術(shù)后2個月復(fù)查X片顯示骨折復(fù)位及愈合良好，未發(fā)生骨折移位。術(shù)后3月復(fù)查X片顯示骨折完全愈合，內(nèi)固定鋼絲無斷裂，患者前抽屜試驗及Lachman試驗均為陰性，無前向不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意，膝關(guān)節(jié)屈曲90°以上，部分患者屈膝已達正常。至術(shù)后6個月，Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評分(93.1±2.6)分。見圖1，圖2。

圖1 術(shù)前X線片 A：正位片； B：側(cè)位片

圖2 術(shù)后X線片 A：正位片； B：側(cè)位片

3 討論

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折在膝關(guān)節(jié)骨折中占比不高，受傷原因以交通事故、高處跌落及運動傷多見。通過X線片常能夠診斷，對于疑是病例經(jīng)CT或MRI進一步檢查可確診，MRI檢查對于骨折合并的半月板、軟骨、交叉韌帶損傷、骨水腫、及既往膝關(guān)節(jié)退變性疾病等有較好的診斷價值。

脛骨髁間棘前方非關(guān)節(jié)面的區(qū)域是前交叉韌帶脛骨止點附著區(qū)，由于韌帶牽拉，該處骨折塊容易發(fā)生向后上方移位。前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折后，前交叉韌帶對脛骨前移的限制將缺失，出現(xiàn)前向不穩(wěn)定，患者走路有不安全感，甚至摔倒，后期還可能發(fā)生髁間撞擊綜合征等并發(fā)癥。因此Meyers-Mckeever分型Ⅱ型、Ⅲ型患者需要接受手術(shù)治療。前交叉韌帶內(nèi)含有豐富的本體感受器，通過神經(jīng)肌肉的控制而對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性發(fā)揮著重要的作用，前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折早期復(fù)位內(nèi)固定不但可以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺和穩(wěn)定性，而且還可以避免并發(fā)癥的發(fā)生[3]。傳統(tǒng)的治療方法是通過開放復(fù)位鋼絲或螺絲釘內(nèi)固定，采用膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)切口入路，切口長約10cm，需要切開內(nèi)側(cè)髕旁支持帶、關(guān)節(jié)囊翻開髕骨，顯露出髁間棘進行固定。二次手術(shù)取出內(nèi)固定時還需要原切口再次進入關(guān)節(jié)腔。開放手術(shù)對機體損傷大，術(shù)中剝離較多軟組織，出血多，會使其腫脹，不利于切口愈合[4]。術(shù)后由于切口疼痛患者不能早期進行功能鍛煉以及膝關(guān)節(jié)內(nèi)外軟組織形成瘢痕粘連等因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)復(fù)位固定治療前交叉韌帶脛骨止點撕脫骨折因其創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、住院時間短，可以有效克服開放手術(shù)的缺點，并能夠達到開放手術(shù)同樣的固定效果，同時能明顯降低對關(guān)節(jié)功能的干擾，及時處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并損傷等優(yōu)點，已成為公認診斷治療金標準[5-6]?；颊吒菀捉邮芪?chuàng)手術(shù)治療。

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折關(guān)節(jié)鏡下固定方式有多種，可采取克氏針、可吸收螺釘、空心釘、空心螺釘結(jié)合齒狀墊片、單組鋼絲、縫線、帶線錨釘?shù)萚7-8]?？耸厢樄潭ê笮鑼⑨樜猜裼谄は禄蛄粼谄ね?，固定后影響膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，且增加了關(guān)節(jié)感染的風(fēng)險?？晌章葆斪陨韽姸鹊?，術(shù)中需要反復(fù)沖洗釘?shù)?，擰入螺釘時容易斷釘?？招穆葆斅菁y深，固定強度大，但固定的骨塊體積至少應(yīng)是螺釘尾帽的3倍[9]，術(shù)中可能引起骨折塊碎裂，導(dǎo)致固定失敗，且需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定?？p線固定牢固性欠佳，線結(jié)容易松弛，輔助石膏固定時間較長，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬等合并癥，甚至可能需要再次手術(shù)松解。帶線錨釘價格貴，手術(shù)步驟復(fù)雜。本組患者使用兩組鋼絲，分別固定在骨折塊前后兩處，可防止骨折塊前方或后方上翹，較單組鋼絲固定強度高，操作簡單，易于掌握，使用比2.0mm克氏針小的帶孔克氏針引導(dǎo)鋼絲更加便于通過骨道。術(shù)后患者可早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，隨訪未見有鋼絲斷裂病例，即使后期需要二次手術(shù)取出內(nèi)固定也比較方便。

關(guān)節(jié)鏡下雙鋼絲固定法修復(fù)前交叉韌帶脛骨止點撕脫性骨折的創(chuàng)傷小，材料容易獲得，價格低廉，適用性廣。術(shù)后妥善的外固定和早期康復(fù)訓(xùn)練是防止膝關(guān)節(jié)功能受限的關(guān)鍵。由于該方法固定可靠，允許術(shù)后早期積極的康復(fù)訓(xùn)練，本組患者無伸屈膝受限的情況發(fā)生。但是對于合并韌帶損傷的骨折、陳舊骨折畸形愈合等特殊類型的治療，還需要進一步深入的基礎(chǔ)研究和大樣本的臨床研究。