高小堅(jiān)，秦雪

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530000）

0 引言

肝細(xì)胞癌 (hepatocellular carcinoma, HCC) 是原發(fā)性肝癌的主要病理類型, 是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，在廣西地區(qū)乙型肝炎病毒感染是肝細(xì)胞癌發(fā)生的高危因素[1,2]。篩查肝細(xì)胞癌一般依靠影像學(xué)和病理學(xué)，但因影像學(xué)檢查敏感性低，病理活檢難度大有創(chuàng)傷性，增加了肝細(xì)胞癌早期篩查的困難。目前臨床上常用甲胎蛋白(AFP)和維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)蛋白(PIVKA-Ⅱ)作為早期肝細(xì)胞癌的血清學(xué)生物篩查指標(biāo)，但在乙型病毒感染相關(guān)的肝細(xì)胞癌中診斷價(jià)值研究較少，因此本研究旨在分析HBV相關(guān)肝病患者血清中甲胎蛋白(AFP)和維生素K缺乏或拮抗劑誘導(dǎo)蛋白(PIVKA-Ⅱ)的含量， 繪制單獨(dú)檢測(cè)的ROC曲線 ,再通過(guò)建立Logistic回歸模型并繪制ROC曲線評(píng)價(jià)聯(lián)合檢測(cè)AFP及PIVKA-Ⅱ的診斷價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 入組資料

選擇2019年8月至2020年7月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院確診為HBV相關(guān)肝病患者作為研究對(duì)象,入組標(biāo)準(zhǔn)如下: (1)入院后進(jìn)行肝功能、乙肝肝炎病毒五項(xiàng)等實(shí)驗(yàn)室檢查及B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查,且病歷資料完整; (2)HBsAg陽(yáng)性; (3)診斷依據(jù)《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年版）[3]、《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》（2019年版）[4]等國(guó)家衛(wèi)計(jì)委、國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的最新診療指南; (4)排除膽汁性肝硬化和嚴(yán)重黃疸患者以及維生素K缺乏接受華法林治療的患者。共有165例患者入組并按HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌組、HBV相關(guān)肝硬化組和慢性乙型肝炎組進(jìn)行分組。該研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

采集入組患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3～4mL于干燥管內(nèi)，常溫保存，2小時(shí)內(nèi)送檢，由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的技術(shù)人員嚴(yán)格按照儀器操作說(shuō)明書(shū)和試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作和檢測(cè)。采用μTASWako i30 全自動(dòng)電泳熒光免疫分析儀和AFP、PIVKA-Ⅱ檢測(cè)試劑盒（日本富士膠片和光純藥株式會(huì)社）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)比較三組患者性別和年齡的關(guān)系。PIVKA-Ⅱ、AFP用中位數(shù)/四分位數(shù)[M(P25～P75)]表示，多組之間比較采用 Kruskal-Wallis H 檢驗(yàn)，兩兩比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。將PIVKA-Ⅱ、AFP作為自變量建立肝細(xì)胞癌診斷的 Logistic回歸模型。繪制單獨(dú)檢測(cè)和聯(lián)合檢測(cè)的ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，分析診斷的敏感性和特異性。所有分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌組、HBV相關(guān)肝硬化組和慢性乙型肝炎組在年齡和性別的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。( 見(jiàn)表1)

2.2 三組受檢者的血漿PIVKA、AFP檢測(cè)結(jié)果比較

HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌組患者在血清PIVKA-Ⅱ和AFP的表達(dá)水平上顯著高于HBV相關(guān)肝硬化組及慢性乙型肝炎組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但HBV相關(guān)肝硬化組與慢性乙型肝炎組患者在PIVKA-Ⅱ和AFP水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

表1 三組患者的基本資料

表2 三組PIVKA-Ⅱ、AFP的濃度比較

2.3 血清AFP和PIVKA-Ⅱ單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)在HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌中診斷性能的評(píng)價(jià)

使用SPSS繪制血清AFP和PIVKA-Ⅱ含量診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的ROC曲線，單獨(dú)檢測(cè)時(shí)PIVKA-Ⅱ的曲線下面積（AUC）較大為0.974( 95%CI 0.949-1.000)，敏感度和特異度為94.7%和91.7%，AFP的AUC、敏感度、特異度分別為0.913(95%CI 0.861-0.964)、84.2%、90.7%。以是否為HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌為因變量，PIVKA-Ⅱ、AFP檢測(cè)結(jié)果為自變量，建立Logistic回歸模型，繪制聯(lián)合診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的ROC曲線，AUC為0.983(95%CI 0.962-1.000)，敏感度和特異度為93%和96.3%，優(yōu)于血清AFP和PIVKA-Ⅱ單獨(dú)檢測(cè)模型，是診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的最佳診斷模型。（見(jiàn)圖1和表3）

表3 PIVKA-Ⅱ、AFP及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的敏感度和特異度

圖1 PIVKA-Ⅱ、AFP及兩者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的ROC曲線

3 討論

肝細(xì)胞癌，是原發(fā)于肝臟的上皮性惡性腫瘤，占原發(fā)性肝癌的90%以上，是目前我國(guó)最常見(jiàn)的腫瘤之一。在我國(guó)肝癌新發(fā)病例中，男性的比例是72.8%，這與本研究中男性患病比率高相同，男女性別在肝癌發(fā)病率中的差異原因考慮與男女體內(nèi)激素與生活習(xí)慣的不同有關(guān)[5]。異常凝血酶原(PIVKA-Ⅱ)是一種在肝細(xì)胞合成過(guò)程中缺乏維生素K而導(dǎo)致合成缺陷的凝血酶原, 無(wú)凝血功能。肝細(xì)胞癌時(shí),由于癌細(xì)胞對(duì)凝血酶原前體的合成發(fā)生異常，凝血酶原前體羧化不足, 生成大量的PIVKA-Ⅱ[6]，因此PIVKA-Ⅱ可作為輔助診斷肝細(xì)胞癌的腫瘤標(biāo)志物,其與AFP的聯(lián)合檢測(cè)目前已廣泛應(yīng)用于臨床。

在本研究中，HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌、肝硬化組和慢性乙型肝炎組之間的男女比例和年齡構(gòu)成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，研究的各項(xiàng)指標(biāo)具有可比性。本研究顯示，血清PIVKA-Ⅱ、AFP含量在肝細(xì)胞癌組明顯高于肝硬化組和慢性肝炎組，但在HBV相關(guān)肝硬化組和慢性乙型肝炎組之間沒(méi)有明顯差異，表明PIVKA-Ⅱ、AFP在HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌中均有較高的診斷價(jià)值。根據(jù)ROC曲線分析，PIVKA-Ⅱ、AFP取截?cái)嘀?4 mAU /mL和29.84 ng/mL時(shí)，AFP診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的敏感度和特異度分別為84.2%、90.7%，PIVKA-Ⅱ的敏感度和特異度為94.7%和91.7%，聯(lián)合檢測(cè)的敏感度和特異度為93%和96.3%，單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，PIVKA-Ⅱ的診斷性能優(yōu)于AFP，聯(lián)合檢測(cè)可以提高特異度，這與Li[7]等的研究一致，而Wu[8]的研究也顯示PIVKA-II在診斷早期HCC方面比AFP更有效。分析單獨(dú)和聯(lián)合檢測(cè)的曲線下面積AUC ：PIVKA-Ⅱ+AFP ＞PIVKA-Ⅱ＞AFP，聯(lián)合檢 測(cè)PIVKA-Ⅱ和AFP對(duì)HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌的總體診斷性能最佳，而Yang[9]的研究也表明，與單獨(dú)使用AFP或PIVKA-II相比，PIVKA-II和AFP的組合在將HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌患者與慢性乙型肝炎或HBV相關(guān)肝硬化患者區(qū)分開(kāi)時(shí)顯示出更高的診斷準(zhǔn)確性。

綜上所述，PIVKA和AFP在區(qū)分HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌和HBV相關(guān)非肝細(xì)胞癌之間有重大意義，單獨(dú)檢測(cè)時(shí)，PIVKA在診斷HBV相關(guān)肝細(xì)胞癌上優(yōu)于AFP，聯(lián)合檢測(cè)可提高診斷特異性且總體診斷性能最佳。因本實(shí)驗(yàn)納入的研究對(duì)象較少，且有轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)病例，今后還需擴(kuò)大實(shí)驗(yàn)例數(shù)，結(jié)合臨床特征

以進(jìn)一步探討，為HCC的早期發(fā)現(xiàn)提供更可靠的依據(jù)。