徐玉昌，高明

（安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急診外科，安徽 合肥 230601）

0 引言

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）起病迅速、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展極快，是臨床常見(jiàn)的危急重癥，患者的預(yù)后差、病死率高，其中SAP患者死亡的主要原因主要包括：胰腺及其周?chē)M織壞死、全身炎性反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙綜合征等，其中合并胃腸功能損傷后死亡率的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。針對(duì)重癥患者胃腸道功能障礙[1]，歐洲危重病學(xué)會(huì)在2012年提出了急性胃腸道損傷(acutegastrointestinalinjury,AGI)分級(jí)及相關(guān)治療措施，目前各種研究也表明，急性胃腸損傷是導(dǎo)致危重癥患者多臟器功能衰竭甚至死亡的危險(xiǎn)因素之一[2]。隨著近年來(lái)不斷深入的研究，急性胃腸損傷也越來(lái)越走進(jìn)醫(yī)學(xué)各類(lèi)研究者們的視野，但目前仍然是缺乏簡(jiǎn)便且檢測(cè)可靠的指標(biāo)。能夠早期迅速地、準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)以及診斷胃腸道損傷，對(duì)挽救患者生命，改善患者預(yù)后具有重要且深遠(yuǎn)的意義。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究顯示[3、4]，腸型脂肪酸結(jié) 合 蛋 白(intestinal fatty acid binding protein，IFABP)、腸三葉因子(Intestinaltrefoilfactor，ITF)以及可溶性的髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1），可在一定程度上反映危重癥患者的腸功能[5-8]，但目前尚未有相關(guān)報(bào)道涉及三者之間與急性重癥胰腺炎患者之間的關(guān)系，故本研究試圖探討IFABP、ITF聯(lián)合sTREM-1對(duì)重癥急性胰腺炎患者并發(fā)急性胃腸損傷(acute gastro intestinal injury,AGI)的早期預(yù)測(cè)、病情評(píng)估的價(jià)值，為SAP患者早期臨床診斷和治療AGI提供可量化的客觀指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本試驗(yàn)采用回顧性研究，選擇92例重癥急性胰腺炎患者自2018年8月至2020年12月我院急診外科收治。入選標(biāo)準(zhǔn)：選取本科室收治的92例患者，納入分組，合并組中，男33例，女19例；年齡27～83歲，平均（58.60±12.72）歲。非合并組中，男24例，女16例；年齡18～81歲，平均（57.17±13.08）歲。兩組受試患者的年齡、性別比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）以2012年亞特蘭大修訂版共識(shí)為SAP患者的分類(lèi)、疾病嚴(yán)重程度及分級(jí)參考[9]；（2）患者起病后24h內(nèi)入院；（3）本研究取得患者及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)間超過(guò)發(fā)病時(shí)間24h；（2）合并嚴(yán)重的肝腎功能障礙、凝血功能障礙和免疫系統(tǒng)疾病者；（3）院外已經(jīng)接受治療者；（4）既往具有胃腸道外傷及手術(shù)病史者；(5)患者早期死亡致使資料收集不全。

經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論審查并通過(guò)，征得家屬知情同意后，最終納入患者92例，其中，合并組：重癥急性胰腺炎并發(fā)AGI患者共52例，非合并組：重癥急性胰腺炎未并發(fā)AGI患者40例。入院時(shí)記錄全部患者的APACHEII評(píng)分、身高質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex，BMI)。

1.3 合并有AGI的診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)嘔吐；(2)胃潴留；(3)腹瀉；(4)消化道出血；(5)下消化道麻痹；(6)異常的腸鳴音；(7)腸擴(kuò)張等癥狀。

1.4 研究方法

所有患者入院后，均行一般常規(guī)治療，如禁食、補(bǔ)液、預(yù)防感染、抑酶、抑酸及營(yíng)養(yǎng)支持等[10]，所有入組患者24小時(shí)內(nèi)，采集入院后空腹外周靜脈血3mL，4000r/min離心10min分離血清，將血清置于-80℃冰箱中保存，統(tǒng)一檢測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)血清IFABP、ITF及 sTREM-1水平，血清IFABP、ITF試劑盒由深圳的晶美公司提供，血清sTREM-1試劑盒由武漢優(yōu)爾生科技股份有限公司提供，所有操作步驟嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)于服從正態(tài)分布的計(jì)量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間兩兩比較則采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組與組之間的差異采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用F檢驗(yàn)；應(yīng)用Logistic回歸分析AGI的危險(xiǎn)因素；繪制并且采用ROC曲線(受試者工作特征曲線)分別計(jì)算各指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合評(píng)估患者AGI的特異性和敏感性，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 合并組與非合并組臨床資料比較

在兩組患者之間，兩組患者一般臨床資料的比較：性別、年齡、發(fā)病病因、APACHEⅡ評(píng)分及BMI指數(shù)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。合并組的患者IFABP、ITF及 sTREM-1水平顯著高于非合并組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 合并組與非合并組臨床資料比較

2.2 SAP并發(fā)AGI的危險(xiǎn)因素。

將合并組和非合并組一般資料、IFABP、ITF及 sTREM-1單因素分析P＜0.05 的變量納入多因素 Logistic 回歸分析中，結(jié)果顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量主要有IFABP、ITF及sTREM-1。上述指標(biāo)為 SAP 患者合并AGI的獨(dú)立影響因素，可增加SAP患者并發(fā)AGI的發(fā)生率。見(jiàn)表2。

表2 SAP并發(fā)AGI的危險(xiǎn)因素分析

2.3 ROC曲線分析AGI危險(xiǎn)因素的診斷價(jià)值

ROC曲線結(jié)果顯示：SAP患者并發(fā)AGI患者的各危險(xiǎn)因素IFABP、ITF及 sTREM-1的曲線下面積均大于0.5，在SAP患者并發(fā)AGI的預(yù)測(cè)診斷中具有一定的價(jià)值。通過(guò)ROC曲線分析各指標(biāo)及其相互聯(lián)合對(duì)SAP合并AGI的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示，IFABP的評(píng)估價(jià)值為（AUC為0.733，敏感性、特異性分別為57.7%、82.5%）；ITF的評(píng)估價(jià)值為（AUC為0.658，敏感性、特異性分別為55.8%、72.5%）；sTREM-1的評(píng)估價(jià)值為（AUC為0.796，敏感性、特異性分別73.1%、75.0%）；通過(guò)IFABP聯(lián)合ITF的評(píng)估價(jià)值為（AUC為0.757，敏感性、特異性分別65.4%、77.5%）；通過(guò)IFABP聯(lián)合sTREM-1的評(píng)估價(jià)值為（AUC為0.838，敏感性、特異性分別61.5%、92.5%）；通過(guò)ITF聯(lián)合sTREM-1的評(píng)估價(jià)值為（AUC為0.836，敏感性、特異性分別78.8%、75.0%）；通過(guò)IFABP、ITF及 sTREM-1三者聯(lián)合的評(píng)估價(jià)值為（AUC為0.862，敏感性、特異性分別63.5%、90.0%）；能夠發(fā)現(xiàn)，其靈敏度明顯高于單一指標(biāo)或者雙項(xiàng)聯(lián)合指標(biāo)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。IFABP、ITF及sTREM-1三者聯(lián)合對(duì)SAP患者AGI病情的預(yù)測(cè)價(jià)值最高。見(jiàn)表3、圖1。

表3 各預(yù)測(cè)指標(biāo)的ROC曲線分析

圖1 各預(yù)測(cè)指標(biāo)的ROC曲線

3 討論

研究顯示[11-12]，急性胃腸損傷在危重癥患者中的發(fā)生率很高，胃腸音減弱和消失是其最常見(jiàn)的癥狀。SAP患者AGI的發(fā)生率可達(dá)42.7%，明顯高于輕癥急性胰腺炎患者的發(fā)生率。目前有研究顯示[13-18]，IFABP、ITF的水平，均與SAP患者的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后密切相關(guān)。結(jié)果顯示，在本研究分析的發(fā)生AGI的諸多危險(xiǎn)因素，IFABP、ITF與 sTREM-1均是AGI發(fā)生的危險(xiǎn)因素(OR值均大于1)，均有增加SAP患者并發(fā)AGI的風(fēng)險(xiǎn)。其中IFABP、ITF以及 sTREM-1的ROC曲線下面積均大于0.5，提示這些指標(biāo)對(duì)于SAP并發(fā)AGI患者有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，IFABP、ITF與 sTREM-1診斷AGI的敏感性、特異性分別為57.7%、82.5%；55.8%、72.5%；73.1%、75.0%，故可作為AGI早期診斷的可靠指標(biāo)。

在正常人體中，血清中存在含量極少的IFABP，IFABP通常僅存在于成熟的絨毛上皮細(xì)胞中，因此，當(dāng)腸上皮細(xì)胞受到損害之后，使得絨毛上皮細(xì)胞之間的通透性增加，IFABP能夠通過(guò)毛細(xì)血管和毛細(xì)淋巴管等管道從而釋放入血，IFABP分子結(jié)構(gòu)較為穩(wěn)定，保存在室溫中的IFABP可有效保持24h，因此，其非常適合作為一種標(biāo)志物來(lái)評(píng)價(jià)腸細(xì)胞早期損傷。朱承睿等[19]人的研究表明，對(duì)于重癥患者，其血清中IFABP的濃度與急性胃腸損傷有一定的相關(guān)性。本研究試驗(yàn)結(jié)果顯示，IFABP診斷AGI的敏感性、特異性分別為57.7%、82.5%，可作為AGI早期診斷的一般指標(biāo)。ITF通?？梢栽谖改c道中得到大量表達(dá)，其作用包括可保護(hù)與修復(fù)腸道上皮，特別在小腸絨毛的杯狀細(xì)胞基底膜處，因此，當(dāng)腸道黏膜出現(xiàn)缺血導(dǎo)致缺氧損傷后，ITF所表達(dá)的水平也隨之躍升。本研究試驗(yàn)結(jié)果顯示，ITF診斷AGI的敏感性、特異性分別為55.8%、72.5%，也可作為AGI早期診斷的較好指標(biāo)[5,13]。TREM-1是2000年由Bouchon首次發(fā)現(xiàn)并報(bào)道的免疫蛋白超家族受體，亦被稱(chēng)為“炎癥反應(yīng)放大器”。其參與并輔助炎癥反應(yīng)的級(jí)聯(lián)放大，促進(jìn)大量炎癥因子釋放，造成炎癥“瀑布效應(yīng)”[20-21]。sTREM-1是TREM-1在體內(nèi)的可溶性形式。本研究結(jié)果提示，入院后合并組血清sTREM-1水平明顯高于非合并組，其兩者之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

除此之外，本文研究發(fā)現(xiàn)，IFABP、ITF與 sTREM-1的三者聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重癥急性胰腺炎合并AGI的診斷價(jià)值最高，其中AUC為0.862、敏感性、特異性分別63.5%、90.0%，提示三者聯(lián)合檢測(cè)能夠更加準(zhǔn)確地診斷出SAP合并AGI，根據(jù)該研究的結(jié)果，筆者有理由認(rèn)為，三者具有相關(guān)聯(lián)的可能原因在于：IFABP、ITF與 sTREM-1均可分別較好地監(jiān)測(cè)的胃腸損傷變化，各個(gè)指標(biāo)均能在預(yù)測(cè)中起到較好的作用，在聯(lián)合檢測(cè)三者的情況下，能避免因?yàn)椴捎脝我环N指標(biāo)而可能出現(xiàn)的誤診或漏診等情況的發(fā)生，從而能起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的作用。