韓培，高湛

（鄭州大學第五附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052 ）

0 引言

不孕癥是有規(guī)律性生活的女性， 未避孕未懷孕1年。有國外研究發(fā)現(xiàn)不孕女性中子宮內膜息肉的發(fā)生率高達32%～35%[1-2]。子宮內膜息肉為子宮內膜的一種良性病變，也有惡變可能，單發(fā)或多發(fā)的增生物可有蒂向宮腔增長，病理提示為腺體和間質的局限性增生。有研究顯示子宮內膜息肉與解脲支原體，人型支原體呈正相關性[3]。沙眼衣原體生殖道感染與不孕癥密切相關[4]?，F(xiàn)將本次研究結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2020年4月在我院就診的90例不孕患者病理確診為子宮內膜息肉設為研究組，按照納入標準隨機選擇同期就診的無內膜病變的45例正常女性設為對照組。對兩組患者宮頸分泌物進行衣原體、解脲支原體培養(yǎng)檢測，陰道分泌物五聯(lián)檢檢測。同時對兩組患者的年齡、孕產(chǎn)史、肥胖類型、痛經(jīng)類型進行統(tǒng)計分析。

實驗組納入與排除標準，納入標準:（1）月經(jīng)干凈3-5d彩超提示息肉，宮腔鏡檢查取病理結果確診為息肉；（2）符合不孕診斷；（3）男方精液常規(guī)性檢查，處于標準范圍內。排除標準：（1）3天內有性生活、陰道上藥；（2）妊娠期及哺乳期婦女；（3）近2周有抗生素使用史；（4）有其他不孕原因；（5）既往有他莫昔芬類藥物服用病史。觀察組納入標準與排除標準，納入標準：3天內無抗菌素應用、無性生活、無陰道上藥。排除標準：同研究組。本研究經(jīng)該院倫理委員會批準同意， 所有受試者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 標本采集 兩組患者標本采集均在月經(jīng)干凈3-5天，且無性生活

陰道分泌物：窺器擴張陰道，采用無菌棉拭子置入陰道上中段 1/3處，輕柔旋轉數(shù)秒刮取陰道分泌物，將陰道分泌物的棉拭子置于無菌管中待檢。

支原體、衣原體的標本采集：患者取截石位，以陰道窺器擴張陰道后，暴露宮頸，將無菌棉拭子伸人宮頸1～2cm，順時針方向轉5圈并停留10秒，肉眼確定取到宮頸分泌物，衣原體檢測試劑盒進行衣原體鑒定，支原體培養(yǎng)檢測。

痛經(jīng)信息采集：經(jīng)期每天均根據(jù)痛經(jīng)視覺模擬評分:在量表上畫一條長10cm的直線，標記0～10的刻度，兩端“0”和“10”分別標上“無痛”和“最嚴重的疼痛”。病人根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點作一記號，以表示疼痛的強度，從起點“0”至記號處的距離長度也就是疼痛的量[5]。

1.2.2 儀器與試劑

采用鄭州安圖生物工程股份有限公司生殖道衣原體檢測試劑盒進行沙眼衣原體檢測。選用鄭州安圖生物工程股份有限公司培養(yǎng)試劑進行支原體培養(yǎng)。

1.2.3 結果判斷

將陰道分泌物標本加生理鹽水混合涂片后于高倍鏡下觀察清潔度情況，根據(jù)所見的上皮細胞、白細胞或膿細胞、陰道桿菌與球菌的數(shù)量進行判斷，并劃分清潔度。

支原體陽性的判斷標準:培養(yǎng)24小時后培養(yǎng)液由桔黃色變?yōu)榉奂t色。反之，培養(yǎng)基顏色不變則表示未發(fā)現(xiàn)支原體。

沙眼衣原體檢測：取分泌物放人反應管中攪拌數(shù)下，置于離心機高速離心10min，棄上清液留沉淀物，加顯色劑混合搖勻，放入水溫箱(75℃ -85℃ )溫育 10min，對照比色卡顏色由黃色變成綠色或藍色即為陽性，顏色保持淺黃色不變或變成其他顏色如粉紅色即為陰性。

1.2.4 統(tǒng)計方法

采用統(tǒng)計學軟件SPSS 20分析和處理研究數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用例數(shù)以及百分率表示，單因素分析采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 觀察指標

（1）觀察兩組患者支原體及衣原體的感染狀況及其檢出率。

（2）統(tǒng)計分析兩組患者痛經(jīng)情況。

3 結果

3.1 一般資料比較

兩組患者在年齡方面的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。特別是腹型肥胖差異有統(tǒng)計學意義。孕次方面的差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

表1 兩組患者的一般資料比較(±s)

項目 實驗組 對照組 P值例數(shù) 90 45年齡（歲） 27.14±5.59 24.24±3.25 0.178孕次（次） 0.60±0.3 1.01±1.2 0.001腹型肥胖（例） 73 12

3.2 兩組陰道分泌物五聯(lián)檢比較

實驗組的陰道清潔度分級III-IV患者48例，對照組IIIIV患者6例，實驗組陰道清潔度患者多于對照組（P＜0.05）見表2。

表2 兩組患者清潔度分級n（%）

3.3 兩組女性衣原體、解脲支原體陽性陽性率比較

實驗組支原體、衣原體、支原體+衣原體陽性率均高于對照組（P＜0.05）兩組差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 實驗組和對照組支原體、衣原體檢驗結果比較n（%）

3.4 兩組女性患者痛經(jīng)比較

實驗組痛經(jīng)形式表現(xiàn)為月經(jīng)來潮第1天痛經(jīng)嚴重39%（35例），對照組痛經(jīng)形式表現(xiàn)為月經(jīng)來潮第1天痛經(jīng)嚴重20%（9例）。兩組差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 實驗組和對照組痛經(jīng)情況結果比較n（%）

4 討論

本研究將衣原體、支原體感染、陰道微生態(tài)同子宮內膜息肉型不孕患者聯(lián)系在一起。結果顯示，實驗組陰道清潔度III-IV級患者高于對照組，實驗組支原體 、衣原體感染陽性率顯著高于對照組女性，且實驗組的痛經(jīng)臨床表現(xiàn)明顯不同于對照組痛經(jīng)表現(xiàn)，表現(xiàn)出特有性。另外，子宮內膜息肉型不孕患者多表現(xiàn)為腹型肥胖。

女性生殖系統(tǒng)感染可導致子宮內膜炎，進而息肉產(chǎn)生，最終導致不孕。支原體可通過降低精子質量，干擾精子的正?；顒?，阻礙受精卵的正常生長，從而以致不孕[6]。有[7]研究，EP 生成可能與子宮內菌群失衡密切相關。支原體菌落通過與宿主細胞結合進行繁殖，繁殖失衡后造成感染，導致生殖道黏膜上皮細胞受損，引起細胞不正常增殖和凋亡，可能成為子宮內膜息肉的誘因之一[8-9]。此次支原體檢測結果顯示子宮內膜息肉型不孕患者在有關支原體感染導致不孕的原因方面也可能與衣原體感染成協(xié)同作用，還需進一步的實驗證明。

衣原體主要定植于宮頸內上皮細胞，通過抑制宿主細胞代謝，釋放溶酶體，其代謝產(chǎn)物又正反饋作用于正常細胞形成超敏反應，進一步導致宮腔及盆腔的炎癥，從而導致不孕的發(fā)生。炎癥的刺激使子宮內膜發(fā)生異常增殖，以致子宮內膜息肉的產(chǎn)生，從而導致不孕。本研究發(fā)現(xiàn)實驗組衣原體的陽性率顯著高于對照組，說明衣原體感染對于子宮內膜息肉的產(chǎn)生是密切相關的，分析原因，息肉的形成與體內雌孕激素的失衡密切相關，可能是雌激素影響宮頸管粘液狀態(tài)及陰道內微生態(tài)，宮頸粘液在雌激素的作用下網(wǎng)眼變大，更適合衣原體生長并感染宮頸及宮內，從而炎癥的連鎖反應導致息肉的產(chǎn)生。另一方面，有研究表明，衣原體感染不容小覷，衣原體可能會使細胞不能編碼有助抑制腫瘤形成的蛋白質，誘發(fā)輸卵管細胞突變，進而增加患卵巢癌的風險[10]。衣原體是否因此機制從而導致子宮內膜息肉的發(fā)生有待我們進一步的實驗支持。因此，我們更有理由加強對衣原體的重視，特別是對于不孕患者。

據(jù)研究報道，病理確診內膜息肉的患者中 82% 并無明顯癥狀[11]。而此次研究結果提示實驗組患者表現(xiàn)為月經(jīng)來潮第1天重度痛經(jīng)，分析其原因，子宮內膜是合成前列腺素的主要部位，很多研究表示，增加的前列腺素是導致痛經(jīng)的很大原因[12]。此次結果可能與子宮內膜息肉增加了前列腺素的分泌，進而導致重度痛經(jīng)，隨著子宮內膜的剝脫，在月經(jīng)周期的第2天痛經(jīng)程度明顯下降。也可能是子宮內膜的剝脫導致子宮內膜息肉基底部供血相對減少，導致痛感增加。子宮內膜息肉型不孕患者的臨床表現(xiàn)一直都呈多樣性。正因為如此，一直都缺乏從癥狀上盡早發(fā)現(xiàn)息肉的存在，導致育齡期女性未能及時發(fā)現(xiàn)不孕的原因和漏診率的增加，從而導致息肉的進一步生長、增大，最終導致不孕。而本研究發(fā)現(xiàn)子宮內膜息肉型不孕患者的痛經(jīng)表現(xiàn)不同于對照組，表現(xiàn)為月經(jīng)來潮第1天的重度痛經(jīng)，雖然機制還有待進一步的實驗研究支持，但從這一結果可以為我們以后的臨床診斷上增加有力的佐證，早發(fā)現(xiàn)，早治療，提升不孕患者妊娠率。

此次研究發(fā)現(xiàn)，子宮內膜息肉型不孕患者腹型肥胖占比較高，考慮其原因可能是因為雌激素影響脂肪代謝，從而導致脂肪分布不均。有研究表明，子宮內膜息肉與肥胖因素密切相關，肥胖可能是導致息肉產(chǎn)生的原因，有研究表明雌激素與肥胖密切相關，兩者均與子宮的生長發(fā)育和子宮內膜的增殖正相關[13]。有研究表示子宮內膜息肉合并不孕患者，長期較高水平的雌激素刺激可能與息肉的形成密切相關[14-15]。均與此次研究結果一致。

綜上，陰道清潔度III-IV度的備孕期女性更應該重視支原體衣原體的檢測，子宮內膜息肉型不孕患者的支原體、衣原體陽性率明顯高于正常人群。育齡期女性陰道清潔度III-IV度、支原體衣原體陽性、腹型肥胖、月經(jīng)來潮第1天重度痛經(jīng)，之后痛經(jīng)程度明顯緩解均積極建議婦科彩超，有必要時進行宮腔鏡檢查及病理檢測確診不孕的明確原因。特別是腹型肥胖的備孕期女性，更應該盡早的進行衣原體、支原體、彩超及宮腔鏡的檢測，及早篩查、及早確定病因、及早治療。本研究存在的不足之處在于樣本量偏少且缺乏實驗支持，可能對結果造成影響，有待于以后收集更多樣本，進一步擴展討論及實驗分析。