吳雅俊，施凌，吳曉蓉

（南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330006）

0 引言

視網(wǎng)膜脫離(retinal detachment，RD）是引起視力下降的主要原因之一[1]，指神經(jīng)上皮與色素上皮層間的分離，分為孔源性、牽拉性和滲出性三類，其中孔源性視網(wǎng)膜脫離(rhegmatogenous retinal detachment，RRD）最為常見[2]。人一生中發(fā)生RD的風(fēng)險約為0.1%，而年齡較大、高度近視(high myopic, HM)(近視度數(shù)大于-6.0)、有眼外傷或眼部手術(shù)史、或有RD家族史的患者發(fā)生RD的風(fēng)險更高[3-5]。HM患者由于其眼軸逐漸拉長,玻璃體收縮液化產(chǎn)生切向牽引力牽拉視網(wǎng)膜，且形成的后鞏膜葡萄腫引起牽引力增加，從而極易引起視網(wǎng)膜撕裂并形成裂孔，玻璃體液進(jìn)入裂孔，導(dǎo)致視網(wǎng)膜的神經(jīng)上皮與色素上皮層間發(fā)生分離，進(jìn)而誘發(fā)RRD[6-7]?；颊叱１憩F(xiàn)為視力突然下降、閃光感、漂浮物及幕樣黑影遮擋等。HM合并RRD的治療主要以鞏膜扣帶術(shù)、充氣性視網(wǎng)膜固定術(shù)、經(jīng)平坦部玻璃體切除術(shù)（pars plana vitrectomy,PPV)為主[8]，也常采用兩種或三種術(shù)式聯(lián)合手術(shù)方式，其中以PPV合并硅油填充術(shù)最為常見，術(shù)后輔以激光協(xié)助裂孔封閉。研究表明RRD手術(shù)的解剖復(fù)位率達(dá)到90%以上[9]，但視網(wǎng)膜功能恢復(fù)較為不理想，患者術(shù)后視力往往難以提高，且存在網(wǎng)膜下積液、復(fù)發(fā)、視網(wǎng)膜前膜等風(fēng)險[10-11]，患者常十分痛苦。因此，探討中國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥方對RRD術(shù)后療效的恢復(fù)將具有重要的臨床意義和市場價值。

網(wǎng)脫1號方指是以益氣固脫、健脾補(bǔ)腎、活血利水為原則，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的病機(jī)進(jìn)行辯證施治的針對性方劑，包括由黨參、生熟地、黃芪、豬苓、白芍、茯苓、丹皮、澤瀉、白術(shù)、當(dāng)歸各15 g，車前子20 g。研究發(fā)現(xiàn)，RRD術(shù)后合并網(wǎng)膜下積液的患者在服用網(wǎng)脫1號方劑2個療程后，積液明顯吸收，證實(shí)了網(wǎng)脫1號的可靠療效[12]。然而，其是否對HM合并RRD術(shù)后的患者視功能恢復(fù)情況有效有待證實(shí)，本文探討就網(wǎng)脫Ⅰ號作為DR輔助治療新方法的可能性，為HM合并RRD術(shù)后患者的視功能恢復(fù)拓展新思路。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2019年01月至2019年12月南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院的HM伴RRD患者的臨床資料，符合要求的患者共80例。隨機(jī)分為對照組及實(shí)驗組，每組40人（40只眼）；對照組男23例（右眼15例，左眼8例），女17例（右眼10例，左眼7例），年齡18-45歲，平均（31.13±1.45）歲，均為雙眼高度近視（屈光度＜-6D），單眼發(fā)作RRD，病程＜2個月，平均(3±2.35)周，眼軸長度≥26mm,平均（28.41±4.12mm）。實(shí)驗組男21例（右眼13例，左眼8例），女19例（右眼11例，左眼8例），年齡18-45歲，平均（33.43±2.32）歲，均為雙眼高度近視（屈光度＜-6D），單眼發(fā)作RRD，病程＜2個月，平均(4±0.12)周,眼軸長度≥26mm,平均（28.98±1.68mm）。2組患者性別、年齡、眼軸長度、病程、發(fā)病情況等相比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)參照文獻(xiàn)[13]擬定HM診斷標(biāo)準(zhǔn)：近視度數(shù)＜-6D，眼軸長度＞26mm，參照《臨床眼科學(xué)》[14]及參考文獻(xiàn)[15]診斷RRD標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者突發(fā)視力下降，眼前可有漂浮感、閃光感及幕狀黑影遮擋；（2）眼底照相可見裂孔，脫離視網(wǎng)膜呈灰白色隆起；（3）散瞳后間接檢眼鏡或三面鏡可明確大多數(shù)裂孔部位、數(shù)量、大小以及網(wǎng)脫范圍；（4）眼部超聲可見玻璃體腔內(nèi)漏斗狀或凹面向前的磨，顯示部分裂孔的大小、部位及網(wǎng)脫范圍；（5）光相干斷層掃描（optical coherence tomography,OCT)）可見視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層與色素上皮層分離，累及黃斑時可見視網(wǎng)膜水腫、黃斑囊樣變或黃斑區(qū)裂孔。入組患者同時符合以上兩者標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合HM及RRD診斷標(biāo)準(zhǔn)者；（2）年齡在18-45歲之間，視力滿足屈光度＜-6D，眼軸長度滿足≥26mm；（3）RRD病程＜2個月，期間未經(jīng)相關(guān)眼科治療；（4）裂孔未累及黃斑；（5）無青光眼、糖尿病視網(wǎng)膜病變等其他眼部疾病；（6）患眼未經(jīng)任何手術(shù)治療；（7）本研究遵循《赫爾辛基宣言》，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，并獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)；（8）所有患者均同意本研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患有嚴(yán)重全身疾患無法手術(shù)治療的患者；（2）本研究中相關(guān)資料數(shù)據(jù)不全的患者；（3）患眼無光感；（4）患眼合并青光眼等其他需行眼部手術(shù)的疾??；（5）患眼曾有眼科手術(shù)史；（6）拒絕服用網(wǎng)脫1號的患者；（7）雙眼均發(fā)生RRD的患者；（8）有黃斑裂孔者。

1.5 剔除、脫落及終止標(biāo)準(zhǔn)

（1）入選后對網(wǎng)脫1號過敏、難以堅持足療程的患者；（2）未按要求復(fù)查、拒絕隨診的患者；（3）術(shù)后復(fù)發(fā)網(wǎng)脫需再次手術(shù)的患者；（4）術(shù)后高眼壓難以耐受，藥物無法控制需取出硅油的患者。

1.6 治療方法

80例患者均行25G玻切+玻璃體硅油填充+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，術(shù)后根據(jù)裂孔位置予指定體位要求，術(shù)后隨機(jī)分為對照組及實(shí)驗組，對照組40例術(shù)后予全身及局部抗生素、激素治療，予指定體位4周；實(shí)驗組在同樣基礎(chǔ)上予網(wǎng)脫1號方劑——黨參、生熟地、黃芪、豬苓、白芍、茯苓、丹皮、澤瀉、白術(shù)、當(dāng)歸各15 g，車前子20 g煎服，1日1劑，早晚各1次，服用2個療程，1周為1個療程，期間對照組服用同等劑量的安慰劑——生理鹽水。2組均連續(xù)治療2周，按術(shù)后1周（每日行間接檢眼鏡檢查）、術(shù)后2周、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月定期復(fù)查。

1.7 療效觀察

術(shù)后2周視網(wǎng)膜復(fù)位率（裂孔完全閉合，網(wǎng)膜平復(fù)未見積液為治愈；裂孔完全閉合或較之縮小或網(wǎng)膜仍有隆起為有效；裂孔未縮小甚至有所擴(kuò)大為無效）、術(shù)后3個月最佳矯正視力（best-corrected visual acuity ,BCVA)、術(shù)后網(wǎng)膜下積液吸收情況（視網(wǎng)膜平復(fù)、積液完全吸收為治愈；視網(wǎng)膜未復(fù)位、仍有積液為未愈，比較治愈時間長短）。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法

本文采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析及處理，計量資料以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

（1）觀察術(shù)后治療2周視網(wǎng)膜復(fù)位情況，實(shí)驗組1人脫落，治愈33人，有效5人，無效1人，總治愈率84.6%；對照組40人，治愈22人，有效13人，無效5人，總治愈率55%，實(shí)驗組的網(wǎng)脫復(fù)位情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表1。

表1 對照組與實(shí)驗組術(shù)后2周網(wǎng)脫復(fù)位率比較

（2）觀察2術(shù)后2周后有效組別的對照組與實(shí)驗組，對患者每日進(jìn)行間接眼底鏡檢查觀察網(wǎng)膜下積液吸收情況，并記錄吸收天數(shù)，對照組13人，平均吸收天數(shù)5.31±1.47，實(shí)驗組5人，平均吸收天數(shù)2.37±3.52，明顯短于對照組，結(jié)果見表2。

表2 對照組與實(shí)驗組網(wǎng)膜下積液吸收時間比較

（3）觀察術(shù)后3個月兩組患者視力情況，對照組40人，術(shù)后BCVA在＜0.3階段共9人，在0.3-0.5階段12人，在＞0.5階段19人；實(shí)驗組脫落1人，術(shù)后BCVA在＜0.3階段共3人，在0.3-0.5階段5人，在＞0.5階段31人。對照組術(shù)后3個月視力情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表3。

表3 對照組與實(shí)驗組術(shù)后3個月后BCVA比較

3 討論

屈光不正是全球性視力障礙的主要原因，而近視是最常見的屈光不正[16]，HM為屈光度超過6.00的近視屈光不正，常伴有眼底退行性改變[17]，其患病率在全球呈逐漸上升的趨勢，年患病率為6.8%-21.6%[18]，主要高發(fā)于在東部亞洲的青年人[19]。由于HM極易誘發(fā)致盲性的玻璃體視網(wǎng)膜疾病，包括黃斑裂孔（macular hole, MH）、RD等[20]，遂常給患者及其家人帶來巨大痛苦。HM誘發(fā)RRD的主要機(jī)制為眼軸逐漸增長導(dǎo)致后鞏膜變薄形成后鞏膜葡萄腫等退行性病變，隨后脈絡(luò)膜毛細(xì)血管、脈絡(luò)膜、色素上皮將逐漸萎縮，進(jìn)而引起神經(jīng)上皮與色素上皮間的緊密性降低，同時玻璃體變性液化，產(chǎn)生切向力牽拉視網(wǎng)膜，導(dǎo)致視網(wǎng)膜發(fā)生脫離及裂孔，玻璃體液進(jìn)入裂孔，不斷撕拉并擴(kuò)大裂孔。除了誘發(fā)RRD，HM引起的眼底退行性改變還將導(dǎo)致：進(jìn)行性脈絡(luò)膜萎縮、脈絡(luò)膜新生血管膜、自發(fā)性中央凹出血、MH伴或不伴視網(wǎng)膜后脫離[19]，這些眼底改變會不斷加重視力損傷最終引起失明，因此及時的治療至關(guān)重要。

RRD治療的關(guān)鍵在于識別所有裂孔，解除牽拉力量并封閉裂孔，最常用的手術(shù)治療是PPV聯(lián)合硅油填充術(shù)，由于其具有廣角照明技術(shù)，遂可實(shí)現(xiàn)視網(wǎng)膜的良好可視化，最大范圍的識別所有裂孔[8]，但玻切手術(shù)對患者術(shù)后視力的恢復(fù)療效一般。RRD患者術(shù)后3～6個月視力基本穩(wěn)定，研究發(fā)現(xiàn)，僅53%的患者術(shù)后5年內(nèi)的BCVA可較3個月時提高2行多[21]。研究表明，RD會引起視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞、光感受器細(xì)胞等的細(xì)胞學(xué)反應(yīng)，經(jīng)OCT掃描發(fā)現(xiàn)，光感受器內(nèi)節(jié)與外節(jié)連接的(IS/OS連接）斷裂、外界膜(external limiting membranes,ELM）斷裂，以及黃斑區(qū)的微小病變，均是視力下降的重要原因[22]，而這些結(jié)構(gòu)和功能的重建需要較長時間，這可能是視力恢復(fù)慢的主要因素。Okonkwo ON等對138例網(wǎng)脫患者進(jìn)行玻切聯(lián)合注油手術(shù)，術(shù)后對患者進(jìn)行視力監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)視力并未因手術(shù)而有效提高，但他們發(fā)現(xiàn)術(shù)后藥物輔助治療可以改善視力[23]。然而，目前，對于術(shù)后視功能恢復(fù)尚無特效治療手段或特效藥物，術(shù)后常用藥物如替奈替普酶、乙酰唑胺等對術(shù)后視功能恢復(fù)療效微弱，激素類藥物如曲安奈德可改善部分臨床癥狀，但長期使用存在不良影響。因此，轉(zhuǎn)變治療方式，探討中國傳統(tǒng)的中醫(yī)藥方對RRD術(shù)后的療效十分必要。

眼科中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，視網(wǎng)膜脫離屬于“青盲”、“暴盲”等范疇，屬于“外不見證，從內(nèi)而蔽”的內(nèi)障眼病，病機(jī)為元?dú)獠还?，脾腎陽虛；RD手術(shù)為創(chuàng)傷性手術(shù)，術(shù)中出血導(dǎo)致眼部陰血虧虛，術(shù)后出現(xiàn)視網(wǎng)膜和玻璃體出血、混濁、積血及視網(wǎng)膜下積液等并發(fā)癥的影響，影響視功能恢復(fù)及網(wǎng)膜平復(fù)[24]。當(dāng)前市場上尚無能改善這些并發(fā)癥的特效藥物，西醫(yī)多采用激素治療，激素可改善部分臨床癥狀，但助陽生熱耗津，久用可致正氣耗傷及腎虛證等[25]。中醫(yī)治療以益氣固脫、健脾補(bǔ)腎、活血利水為原則，根據(jù)視網(wǎng)膜脫離的病機(jī)進(jìn)行辯證施治，促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位，具有獨(dú)特的優(yōu)勢?！熬W(wǎng)脫I號”由補(bǔ)中益氣湯合五苓散化裁組成，補(bǔ)中益氣湯是金元名家李東垣創(chuàng)制的、治療包括眼科疾病在內(nèi)的諸多虛弱性病證的代表方劑，用于清陽不升、氣虛下陷；“網(wǎng)脫I號”方中的黃芪、黨參、白術(shù)具有補(bǔ)中益氣、升陽固脫等功效；而茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕[26]，能夠促進(jìn)網(wǎng)膜下積液的吸收，有助于視網(wǎng)膜復(fù)位；當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，增進(jìn)視力[27]?！熬W(wǎng)脫I號”中藥處方在臨床多用于元?dú)獠还?、脾虛水濕?nèi)停所致的視網(wǎng)膜脫離，對于術(shù)后輔助治療療效欠佳以及無法進(jìn)行手術(shù)治療的RD患者具有良好療效[24]。李等對76例RD患者行鞏膜外加壓+視網(wǎng)膜冷凝術(shù)，并對術(shù)后46例患者使用網(wǎng)脫1號方劑，發(fā)現(xiàn)患者網(wǎng)膜下積液吸收速度明顯快于未用方劑組，他們證實(shí)網(wǎng)脫1號方劑對RD患者術(shù)后的輔助作用[12]。

本實(shí)驗研究發(fā)現(xiàn)HM合并RRD患者在行25G玻璃體切除術(shù)+硅油填充術(shù)+視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)后使用了網(wǎng)脫1號方劑，其術(shù)后網(wǎng)膜下積液吸收時間更短，術(shù)后2周的裂孔復(fù)合情況也明顯優(yōu)于對照組，這可能與網(wǎng)膜下積液吸收較快有關(guān)。同時，術(shù)后3個月的BCVA也較對照組提高明顯。充分證實(shí)了網(wǎng)脫1號方的術(shù)后輔助作用，其能有效提高網(wǎng)脫手術(shù)的成功率，協(xié)助患者術(shù)后的恢復(fù)，表明使用西醫(yī)手段的同時介入中醫(yī)中藥治療能起到相輔相成的功效。

綜上，網(wǎng)脫1號方能促進(jìn)網(wǎng)膜下積液的吸收，協(xié)助HM合并RRD患者術(shù)后提高視力，并提高裂孔閉合率。而對于術(shù)后復(fù)發(fā)、無法閉合的裂孔，應(yīng)積極尋找原因并行二次手術(shù)治療。