劉祎如 葛 莉 楊獻軍 戴燕鈴 龐書勤 趙彬彬 賴玉婷 江心泳

(1 福建中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,福州市 350122，電子郵箱:liuyiru1830@163.com；2 福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二人民醫(yī)院心血管科,福州市 350003)

飲食控制是治療妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的基石。美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會2018年實踐公告指出：GDM患者應(yīng)在飲食控制的基礎(chǔ)上口服降糖藥或使用胰島素治療[1]。目前，世界各地有關(guān)GDM的診斷標準和飲食控制方法均不同，部分國家制訂了適用于本國國情的指南，但還沒有形成統(tǒng)一的標準[2]。我國GDM膳食指導(dǎo)指南[3]推薦醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法，即為患者制訂個體化的營養(yǎng)治療方案，合理控制碳水化合物、脂類、蛋白質(zhì)的攝入百分比，并保證膳食纖維、維生素及礦物質(zhì)的攝入，在保證母兒營養(yǎng)、維持適宜的妊娠期體重增長的同時，又能維持合理的血糖水平，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4-5]。此外，低血糖生成指數(shù)和低血糖負荷的食物、食物交換份法也被推薦用于GDM患者的膳食方案中。CiteSpace是一款由陳超美教授等應(yīng)用Java語言開發(fā)的可視化軟件，它能對文獻進行計量分析，通過繪制知識圖譜，展現(xiàn)某個知識領(lǐng)域的演變進程，了解知識基礎(chǔ)和研究前沿[6]。本研究應(yīng)用CiteSpace 5.7.R2軟件，對涉及GDM飲食干預(yù)的文獻進行發(fā)文量、國家/機構(gòu)、作者、期刊、關(guān)鍵詞和文獻自身等方面的分析，以獲得該領(lǐng)域的研究熱點和動態(tài)變化趨勢，并預(yù)測未來的研究趨勢，為GDM飲食的干預(yù)研究和健康指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 檢索Web of Science核心合集數(shù)據(jù)庫收錄的關(guān)于GDM患者飲食干預(yù)文獻，檢索時間為建庫至2019年9月28日，選擇高級檢索，檢索策略為[主題詞=gestational diabetes(mellitus)AND主題詞=diet*]。文獻納入標準：研究對象為GDM患者；干預(yù)方法描述了具體飲食控制模式。排除標準：(1)研究對象同時合并其他疾病，如妊娠高血壓、子癇等；(2)文獻類型為會議評價、文獻綜述、信件或缺少摘要和全文。共獲得188篇文獻，選擇文件格式為純文本，選擇導(dǎo)出方式為其他格式，導(dǎo)出全題錄和參考文獻。

1.2 數(shù)據(jù)處理與分析 首先將符合標準的文獻按年份分類，繪制年份分布圖。其次將文獻全部導(dǎo)入到CiteSpace 5.7.R2軟件中，設(shè)置參數(shù)時，時間為1991～2019年，時間切片為1年，術(shù)語來源勾選標題、摘要、作者關(guān)鍵詞、增補關(guān)鍵詞，節(jié)點種類依次勾選國家/機構(gòu)、作者與作者共被引、期刊共被引、關(guān)鍵詞、文獻共被引。其中對國家/機構(gòu)、作者與作者共被引、期刊共被引、關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析，對文獻共被引進行聚類分析和選擇展示方式為時間線視圖，在連線強度中選擇cosine，選擇標準為Top50，不選擇剪枝功能(作者共被引圖譜由于網(wǎng)絡(luò)比較密集，不利于突出重點，故而進行剪枝，剪枝方式為Minimum Spanning Tree，cosine標準為Top20)，可視化方式為Cluster View-Static和Show Merged Network。運行數(shù)據(jù)，圖譜變化停止后，在控制面板中調(diào)節(jié)節(jié)點大小、節(jié)點標簽大小、節(jié)點展示數(shù)量、連線透明度，選擇節(jié)點圖案展示方式為Tree ring history。右擊節(jié)點查看節(jié)點細節(jié)，可以了解國家/機構(gòu)、作者、作者共被引、期刊共被引、關(guān)鍵詞、文獻的具體情況。

2 結(jié) 果

2.1 文獻的年份分布情況 在2010年以前發(fā)文量均較少，每年均低于5篇；此后，發(fā)文量有了較大幅度的上升，在2015年達到峰值33篇，但2016年后發(fā)文量又再次減少，提示GDM飲食干預(yù)研究熱度總體上呈上升趨勢，但發(fā)文量仍較少。見圖1。

圖1 文獻的年份分布圖

2.2 國家/機構(gòu)合作關(guān)系情況 國家/機構(gòu)合作關(guān)系圖譜中節(jié)點數(shù)為272，連線數(shù)為865。頻次排前5位的國家分別是伊朗(36次)、美國(26次)、澳大利亞(17次)、加拿大(14次)、中國(13次)，中心度前5位的國家是澳大利亞(0.49)、加拿大(0.46)、美國(0.43)、伊朗(0.25)、中國(0.18)。頻次排前5名的機構(gòu)分別是俄羅斯喀山國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院(32次)、伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué)(27次)、伊朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院(18次)、伊朗伊斯法罕醫(yī)科大學(xué)(11次)、澳大利亞悉尼大學(xué)(9次)，有中心度數(shù)值的機構(gòu)是俄羅斯喀山國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院(0.13)、伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué)(0.13)、伊朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院(0.01)。由此可見，發(fā)文量較多的是來自俄羅斯和伊朗的大學(xué)，伊朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院與伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué)合作緊密。其中，俄羅斯喀山國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院對GDM飲食干預(yù)的研究成果較多，其側(cè)重于研究高血壓飲食方法或補充維生素D對GDM患者炎癥、氧化應(yīng)激、脂質(zhì)濃度的影響[7-10]；伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué)緊隨其后，側(cè)重于研究補充益生菌或ω-3脂肪酸對血糖、血脂、妊娠結(jié)局的影響[11-12]。見圖2。

圖2 國家/機構(gòu)合作關(guān)系圖譜

2.3 作者合作關(guān)系與作者共被引分布情況 作者合作關(guān)系圖譜中節(jié)點數(shù)為715，連線數(shù)為2 316。發(fā)文量較多的前6位作者分別是Asemi Z(28次)、Jamilian M(22次)、Samimi M(13次)、Karamali M(13次)、Branomiller JC(8次)、Esmaillzadeh A(8次)。可以發(fā)現(xiàn)，與國家/機構(gòu)合作關(guān)系情況對應(yīng)，俄羅斯喀山國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Asemi Z和伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué)Jamilian M是近年來該領(lǐng)域的高產(chǎn)作者，并且這兩位作者合作頻繁。見圖3。

作者共被引圖譜中節(jié)點數(shù)為812，連線數(shù)為1 022，連線透明度相較圖2和圖3降低，這是為了突出被引較多的作者，便于理清脈絡(luò)結(jié)構(gòu)。共被引頻次較多的作者是Metzger BE(68次)、Amer DA(40次)、Asemi Z(39次)、Moses RG(26次)、Louie JCY(22次)，見圖4。被引最多的前15位作者時間表顯示突發(fā)強度較高的作者是Asemi Z(13.39)、Amer DA(9.88)、Metzger BE(7.39)、Louie JCY(6.79)。見圖5。由此可見，Asemi Z是GDM飲食干預(yù)領(lǐng)域較有影響力的作者，其擅于開展雙盲、安慰劑對照試驗，主要研究補充不同營養(yǎng)元素對GDM患者不同指標的影響，例如，補充硒對GDM患者葡萄糖穩(wěn)態(tài)、炎癥和氧化應(yīng)激的影響[13]，補充鎂對GDM患者代謝狀況和妊娠結(jié)局的影響[14]，補充鋅對GDM患者妊娠結(jié)局的影響[15]，補硒對GDM患者炎性細胞因子和血管內(nèi)皮生長因子基因表達水平的影響[16]。

圖3 作者合作關(guān)系圖譜

圖4 作者共被引圖譜

圖5 被引最多的前15位作者的時間表

2.4 期刊與期刊共被引分布情況 與GDM飲食干預(yù)有關(guān)的載文量較高的期刊見表1，其中Diabetes Care(16篇)、Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine(9篇)、British Journal of Nutrition(7篇)、Clinical Nutrition(6篇)、American Journal of Clinical Nutrition(6篇)載文量較高。期刊共被引圖譜中節(jié)點數(shù)為206，連線數(shù)1 357。期刊共被引分析展示了GDM飲食干預(yù)領(lǐng)域的文獻引用期刊的情況，反映了知識的來源，頻次較高的引用期刊有Diabetes Care(123次)、Am J Clin Nutr(83次)、Am J Obstet Gynecol(67次)、Obstet Gynecol(66次)、New Engl J Med(62次)，見圖6。結(jié)合期刊與期刊共被引分析可以發(fā)現(xiàn)，Diabetes Care發(fā)文量高，影響力大，對GDM飲食干預(yù)隨機對照試驗類文獻的介紹處于領(lǐng)先地位，偏向于收錄某種飲食模式(如復(fù)雜高碳水化合物/低脂肪飲食[17]、低血糖指數(shù)飲食[18])對GDM患者影響的文獻。此外，在一些營養(yǎng)學(xué)期刊中也能找到相關(guān)文獻。

表1 載文量前5的期刊

圖6 期刊共被引圖譜

2.5 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析情況 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析反映了GDM飲食干預(yù)領(lǐng)域出現(xiàn)的研究熱點關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜的節(jié)點數(shù)為97，連線數(shù)為471，排名前10的高頻關(guān)鍵詞有妊娠(pregnancy，54次)、婦女(women，36次)、風(fēng)險(risk，29次)、胰島素(insulin，28次)、胰島素抵抗(insulin resistance，26次)、補充(supplementation，23次)、肥胖(obesity，23次)、妊娠結(jié)局(pregnancy outcome，21次)、管理(management，20次)、氧化應(yīng)激(oxidative stress，16次)。見圖7。

圖7 關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.6 文獻共被引分析情況 文獻共被引分析是CiteSpace軟件最具亮點的分析功能，它體現(xiàn)了文獻之間的聯(lián)系，體現(xiàn)了知識的積累和繼承，應(yīng)用文獻共被引分析功能向前可以追根溯源，向后可以追蹤發(fā)展[19]。文獻共被引時間線視圖和文獻分析顯示，GDM飲食干預(yù)研究的動態(tài)變化有如下特點：(1)2004年以前雖然有少量與GDM飲食干預(yù)有關(guān)的文獻，但數(shù)量過少，干預(yù)方法較為分散，尚未與之后的相關(guān)文獻形成聯(lián)系。(2)2004～2010年這一階段，注冊營養(yǎng)師為患者制訂了營養(yǎng)實踐相關(guān)指南[20]，其中營養(yǎng)實踐方法被稱為醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法。同時，其為驗證指南的有效性開展了臨床試驗。試驗結(jié)果表明，干預(yù)的重點應(yīng)放在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)療法的碳水化合物配比、患者的能量需求、患者體重增加的合理性、食物的選擇和烹飪方法上[20-21]。(3)2010～2016年，開始針對低血糖指數(shù)飲食對GDM患者影響開展大樣本臨床研究[22-25]，并出現(xiàn)了這類飲食控制方法的Meta分析[26]。除了低血糖指數(shù)飲食，還出現(xiàn)了有關(guān)補充單一營養(yǎng)元素的研究，這些營養(yǎng)元素有維生素D[9-10,27-29]、益生菌[30-31]、鎂[14]、辣椒素[32]等。(4)2017年至今，針對GDM的飲食干預(yù)，除了有補充單一營養(yǎng)元素的研究，還有與營養(yǎng)元素聯(lián)合補充研究相關(guān)的Meta分析以及不同飲食建議的比較研究。見圖8。Han等[33]提出衛(wèi)生成本、婦女和兒童的長期健康應(yīng)被納入未來研究的觀察指標中。同時，與GDM飲食有關(guān)的機制研究和新的研究熱點開始出現(xiàn)。Ponzo等[34]將飲食、腸道微生物群和GDM聯(lián)系起來，認為要根據(jù)患者不同的腸道菌群類型來制訂個性化營養(yǎng)方案，例如對于普羅沃特菌型者建議增加攝入黑麥、燕麥、小米等含有阿拉伯木聚糖和β-葡聚糖的食物，對于類桿菌型者建議增加攝入洋蔥、大蒜、蘆筍等食物。此外，個性化營養(yǎng)方案的相關(guān)研究還要考慮遺傳學(xué)、臨床指標等變量，Ponzo等[34]認為腸道微生物群可能是一個新的潛在治療靶點。

圖8 文獻共被引時間線視圖

3 討 論

CiteSpace是一款引文文獻可視化軟件，可以對某個學(xué)科或某個知識域在一定時期的發(fā)展動向和趨勢進行分析，以了解該學(xué)科或領(lǐng)域的演進歷程，已在多種疾病的研究中得到應(yīng)用。本研究采用CiteSpace 5.7.R2軟件對GDM飲食干預(yù)的相關(guān)文獻進行分析，了解GDM飲食干預(yù)研究的動態(tài)變化，為今后的研究提供參考數(shù)據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，GDM飲食干預(yù)研究的發(fā)文量自2012年起開始明顯上升，2015年發(fā)文量最多，但隨后發(fā)文量又有下降趨勢，提示GDM飲食干預(yù)研究尚未呈現(xiàn)爆發(fā)式狀態(tài)，仍需持續(xù)關(guān)注和不斷摸索總結(jié)。發(fā)文量較多的國家是美國和澳大利亞，但俄羅斯喀山國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院對GDM飲食干預(yù)的研究成果較多，且該醫(yī)學(xué)院的Asemi Z和伊朗阿拉克醫(yī)科大學(xué)的Jamilian M是近年來該領(lǐng)域的高產(chǎn)作者，并且這兩位作者合作頻繁。其中，Asemi Z主要研究補充不同的營養(yǎng)元素對GDM患者的影響[13-16]；Jamilian M則主要研究補充益生菌或ω-3脂肪酸對GDM患者血糖、血脂、妊娠結(jié)局的影響[11-12]。Diabetes Care 是刊發(fā)GDM飲食干預(yù)相關(guān)文章數(shù)量最多的雜志，影響力大，且該期刊偏向于收錄某種飲食模式[17-18]對GDM患者影響的文章。

關(guān)鍵詞可以體現(xiàn)該學(xué)科的研究熱點，采用CiteSpace軟件對關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析可以了解該領(lǐng)域的研究動態(tài)，預(yù)測將來的研究方向。本研究的關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析結(jié)果顯示，GDM飲食干預(yù)相關(guān)的研究熱點關(guān)鍵詞為妊娠、婦女、風(fēng)險、胰島素、胰島素抵抗，提示GDM患者的妊娠結(jié)局、風(fēng)險、胰島素抵抗倍受研究者們的關(guān)注。結(jié)合高頻關(guān)鍵詞和文獻分析，可以發(fā)現(xiàn)該領(lǐng)域的3個研究熱點為：(1)患心血管疾病的風(fēng)險[13]、妊娠結(jié)局[35-36]、胰島素抵抗[37]、孕婦體重超重或肥胖[38]、氧化應(yīng)激[39]、胰島素濃度[40]常被用作觀察指標。(2)額外的膳食補充劑(蜂膠[41]、魚油[42]、益生菌[43]、合生元[44]、營養(yǎng)元素鎂/鋅/鈣/[45]等)成為干預(yù)方式研究的熱點。(3)在對GDM患者進行飲食干預(yù)的同時，注重患者對疾病的自我管理[35]。

綜上所述，GDM飲食干預(yù)研究的發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢，聯(lián)合補充營養(yǎng)元素、與腸道微生物群有關(guān)的個性化營養(yǎng)方案可能成為未來研究的方向。