盧 璇 張建薇 鄧小嵐 孟麗君

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇省南京市 210008，電子郵箱：1161950510@qq.com)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)患者每年發(fā)生0.5～3.5次的急性加重[1],而COPD急性加重(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)又是COPD患者肺功能惡化、生活質(zhì)量下降、活動能力下降的重要因素，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡[2]。有研究顯示，AECOPD患者出院后28 d的再入院率為20%，3個月再入院比例達(dá)1/3，嚴(yán)重增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。中期照護(hù)是銜接急性期與長期照護(hù)的紐帶和橋梁，旨在對患者實施醫(yī)療、復(fù)健、護(hù)理等服務(wù)，使其病情逐漸恢復(fù)，減少再住院率[4]。目前我國醫(yī)療服務(wù)體系中，急性期護(hù)理、長期照護(hù)體系均逐步完善[5]，但中期照護(hù)的研究尚處于探索階段。本研究基于多學(xué)科診療(multi-disciplinary team，MDT)模式，針對具有康復(fù)潛能的老年AECOPD患者制訂精細(xì)化的中期照護(hù)方案，將其運用于老年AECOPD擬出院患者，并延續(xù)至院外，實現(xiàn)院內(nèi)、外無縫隙對接[6]，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采取便利抽樣法，選取2019年1～12月入住我院老年科的AECOPD老年患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲者；(2)符合COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，因急性加重住院治療且已符合出院標(biāo)準(zhǔn)者；(3)意識清楚，無肢體殘疾，能配合者；(4)知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有精神障礙性疾??；(2)嚴(yán)重失能，無法下床活動者；(3)合并嚴(yán)重心、肺、腎、腦、骨等功能損害者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。對照組男性27例，女性3例；年齡60～91(73.63±8.26)歲；文化程度：小學(xué)及初中3例，高中及中專 18例，大專及以上9例；病程：<5 年14例，5～10年11例，>10年5例；合并3種及以下疾病者23例，合并3種以上疾病7例；吸煙史：<5年6例，5～10年8例，>10年16例；氧療時間：<3年9例,3～10年16例，>8年5例。觀察組男性26例，女性4例；年齡61～89(75.50±7.86)歲；文化程度：小學(xué)及初中3例，高中及中專21例，大專及以上6例；病程：<5年15例，5～10年9 例，>10年6例；合并3種及以下疾病者21例，合并3種以上疾病9例；吸煙史：<5年5例，5～10年8例，>10年17例；氧療時間：<3年8例，3～10年17例，>8年5例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者入院時均給予常規(guī)護(hù)理。(1)飲食。根據(jù)患者機(jī)體需求提供足夠熱量及蛋白質(zhì)，指導(dǎo)患者飲食搭配原則，幫助其養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。(2)運動。包括縮唇、腹式呼吸及有氧運動。(3)用藥指導(dǎo)及健康教育。指導(dǎo)患者安全正確服藥，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)并做好住院期間面對面講解及云平臺健康知識推送的宣教工作。分別于出院時、出院1個月、3個月進(jìn)行隨訪。根據(jù)患者的具體情況選擇隨訪方式，包括電話、微信及家庭訪視3種方式，頻次為出院后1個月內(nèi)1次/周，出院1個月后1次/月，10～20 min/次。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，于患者出院前2周給予中期照護(hù)方案干預(yù)，包括營養(yǎng)支持、運動訓(xùn)練、用藥指導(dǎo)、戒煙指導(dǎo)及健康宣教(包含心理指導(dǎo))，具體步驟如下。

1.2.2.1 成立中期照護(hù)多學(xué)科團(tuán)隊：團(tuán)隊包括老年科醫(yī)生、呼吸科醫(yī)生、營養(yǎng)師、康復(fù)師、藥劑師、心理咨詢師、老年?？谱o(hù)士及護(hù)士長各1名，以及普通護(hù)士4名，團(tuán)隊成員均為本科學(xué)歷，工作經(jīng)驗5年及以上，責(zé)任心強(qiáng)。團(tuán)隊成員查閱相關(guān)文獻(xiàn)及書籍，集中討論擬定初步中期照護(hù)方案，并進(jìn)行預(yù)實驗，根據(jù)預(yù)實驗結(jié)果逐步修改完善方案，以保證方案的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)性。由老年?？谱o(hù)士對團(tuán)隊普通護(hù)士進(jìn)行照護(hù)方案的統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，以保證實施的同質(zhì)性。

1.2.2.2 制訂營養(yǎng)方案：請營養(yǎng)科醫(yī)師會診,制訂個性化營養(yǎng)方案。每周定時開展病例討論，根據(jù)老年AECOPD疾病特點，結(jié)合患者入院時營養(yǎng)狀況，適當(dāng)增加能量供給、調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)、少食多餐、適當(dāng)口服乳清蛋白粉，強(qiáng)化高蛋白補(bǔ)充。能量供給標(biāo)準(zhǔn)參照Harris-Benedict 公式，先計算出基礎(chǔ)能量消耗,再根據(jù) 基礎(chǔ)能量消耗計算患者每日能量供應(yīng)[7]，營養(yǎng)成分配比:蛋白質(zhì)20%、脂肪20%～30%、碳水化合物 50%～60%。營養(yǎng)支持以腸內(nèi)營養(yǎng)為主，必要時輔以腸外營養(yǎng)[8]。護(hù)士每日動態(tài)觀察患者食欲、每餐進(jìn)食量及排泄情況，確保每日熱量、蛋白質(zhì)的攝入達(dá)標(biāo)。每周四下午開設(shè)營養(yǎng)咨詢座談會，為患者講解營養(yǎng)知識、答疑解惑，提高患者對營養(yǎng)方案的依從性。

1.2.2.3 制訂運動方案：康復(fù)師綜合評估患者運動耐力，制訂訓(xùn)練方案，并根據(jù)患者情況動態(tài)調(diào)整方案。運動方案由彈力帶抗阻訓(xùn)練、呼吸肌功能訓(xùn)練兩部分組成。(1)彈力帶抗阻訓(xùn)練。選擇低阻力的Thera-Band黃色彈力帶(阻力3.0磅)作為訓(xùn)練工具，分為兩個步驟進(jìn)行：① 患者端坐于椅子上，抬頭挺胸，背部挺直，彈力帶兩頭分別纏繞于左右兩手，雙臂前伸，左手保持不動，右手屈肘的同時向后拉伸彈力帶并側(cè)身做拉弓動作，再緩慢返回起始位置，重復(fù)10～15次，再換左手，兩手均完成10～15次為一組；② 體位不變，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)保持屈曲位，將彈力帶兩端分別系于左、右踝，伸出膝關(guān)節(jié)，再緩慢返回原始位置，左右腿交叉進(jìn)行，每側(cè)10～15次，雙側(cè)均完成10～15次為一組[9]。(2)呼吸肌功能訓(xùn)練。包括呼吸操、縮唇及腹式呼吸的練習(xí)。呼吸操包括預(yù)備動作、頭頸伸展、肩部外展擺動、壓肘拉肩和放松收勢5個動作[6]；同時指導(dǎo)患者掌握正確的縮唇及腹式呼吸方法，播放舒緩音樂，使音樂與動作、呼吸相互協(xié)調(diào)。運動干預(yù)每次45～60 min，每2 d進(jìn)行1次，運動前均進(jìn)行呼吸操訓(xùn)練5 min后再進(jìn)行其他練習(xí)；運動強(qiáng)度采用Borg評分，即稍用力～用力[10]，以無痛、不疲勞為宜。運動前示范講解和同步演示動作，現(xiàn)場糾正不規(guī)范動作。同時將分解動作制成圖冊及視頻以供患者參考，確保訓(xùn)練動作的一致性和準(zhǔn)確性，提高患者對康復(fù)訓(xùn)練的依從性。

1.2.2.4 制訂用藥方案：醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士共同為患者制訂用藥方案，保證用藥方案的準(zhǔn)確性及安全性。醫(yī)生開具用藥醫(yī)囑時，先與藥劑師討論患者病情及用藥需求，在保證控制患者疾病的情況下，盡可能減少用藥種類及數(shù)量，患者疾病恢復(fù)后及時停藥，以降低多重用藥的危害。藥劑師每日審核患者用藥情況，注意藥物間的配伍禁忌。護(hù)士和藥劑師共同制作患者用藥宣傳冊，每周一召開安全用藥宣傳會，播放思力華等吸入劑的使用視頻，護(hù)士現(xiàn)場同步示范，保證每位患者正確掌握用藥方法。同時，向患者詳細(xì)講解每種藥物的服用方法及不良反應(yīng)，提高患者對用藥方案的依從性。

1.2.2.5 制訂戒煙方案：在醫(yī)生和心理咨詢師的協(xié)助下，護(hù)士制作吸煙有害健康的宣傳視頻及手冊，心理咨詢師深入剖析患者不愿戒煙的心理，護(hù)士根據(jù)患者心理特點，擬定個性化戒煙計劃，包括宣教戒煙益處，如戒煙可降低COPD、腦卒中、肺癌、心臟病等疾病發(fā)生率，增強(qiáng)體質(zhì)，避免親朋好友被動吸煙，危害他人健康等。指導(dǎo)患者逐步戒煙，每天減少吸煙次數(shù)和吸煙量，使用含尼古丁吸入劑、口香糖等輔助戒煙[11]，或請醫(yī)生開戒煙藥品，行針灸治療并在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下戒煙。護(hù)士每天鼓勵督促患者戒煙，樹立戒煙信心，并組織病友交流，互相勉勵，以盡早戒煙。

1.2.2.6 制訂健康教育方案：護(hù)士將COPD疾病、運動、營養(yǎng)、用藥、戒煙等知識以文字結(jié)合圖片、視頻的方式制作成健康宣傳資料，采用多種形式進(jìn)行健康教育。(1)視頻教學(xué)。播放有關(guān)COPD知識的視頻，提高患者對AECOPD的認(rèn)知及增強(qiáng)對中期照護(hù)干預(yù)必要性的意識。(2)經(jīng)驗分享。邀請以往戒煙、用藥等依從性較好的患者做分享，講述康復(fù)歷程及疾病的轉(zhuǎn)變，指出患者普遍存在的錯誤認(rèn)識，重新建立正確認(rèn)識。(3)自我實現(xiàn)。采用馬斯洛的自我實現(xiàn)需要層次學(xué)說，以彈力帶抗阻訓(xùn)練為例，在訓(xùn)練過程中讓患者感受到由不會到會再到熟練掌握三個層次的自我滿足過程，增強(qiáng)自我認(rèn)同感，樹立康復(fù)信心。(4)反饋評價。每周五組織患者參加病友會，相互交流對COPD的認(rèn)知轉(zhuǎn)變、對中期照護(hù)方案實施的看法及近期在飲食、戒煙、心理等方面的變化。護(hù)士現(xiàn)場了解患者存在的問題，及時進(jìn)行針對性心理疏導(dǎo)，并制訂下一步康復(fù)計劃。

1.2.2.7 建立隨訪管理檔案：內(nèi)容包括患者基本資料，本次住院經(jīng)過(老年綜合評估、個性化教育處方、檢查治療經(jīng)過、個案問題等)及出院時、出院后各時間段隨訪記錄(隨訪的時間、方式、存在問題、干預(yù)措施、效果反饋等)。護(hù)士負(fù)責(zé)每2周通過微信、電話或上門隨訪對患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，確?；颊哒莆誂ECOPD中期照護(hù)方案并執(zhí)行，實現(xiàn)院內(nèi)、院外護(hù)理干預(yù)的緊密連接。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于干預(yù)前、出院時、出院1個月、3個月評估患者營養(yǎng)狀況、運動耐力、肺康復(fù)前后變化。

1.3.1 營養(yǎng)評估：采集患者清晨空腹靜脈血3～5 mL，通過溴甲酚綠法檢測血清白蛋白水平。

1.3.2 運動耐力評估：根據(jù)6 min步行試驗(6-minute walk test,6MWT)評估患者日常生活能力，即讓患者在50 m長的走道上以最快速度來回行走，記錄6 min內(nèi)所完成的最大距離[12]。

1.3.3 肺功能評估

1.3.3.1 呼吸困難評估：采用改良的英國醫(yī)學(xué)研究委員會改良呼吸困難量表(modified Medical Research Council dyspnea scale，mMRC)[13]對老年AECOPD患者進(jìn)行mMRC評分，按0～4分共5個等級評分，以0分表示我僅在劇烈運動時出現(xiàn)呼吸困難，4分表示我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或穿、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難。

1.3.3.2 生活質(zhì)量評估：采用2009年研發(fā)的COPD患者生活質(zhì)量測試問卷(COPD Assessment Test，CAT)評估患者的生活質(zhì)量。該問卷包含8個條目：咳嗽、痰液、胸悶、爬坡或上一層樓梯的感覺、家務(wù)活動、外出信心、睡眠、乏力，每個條目為0～5分?？偡譃槊總€條目得分逐一遞加，總分為0～40分。根據(jù)得分將COPD對患者生活質(zhì)量的影響程度分為4個等級：0～10分者為“輕微影響”，11～20分者為“中度影響”，21～30分者為“嚴(yán)重影響”，31～40分者為“非常嚴(yán)重影響”[14]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血清白蛋白水平比較 兩組患者血清白蛋白水平比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=4.153，P組間=0.046)，觀察組出院1個月和3個月時血清白蛋白水平均高于對照組(P<0.05)，兩組患者血清白蛋白水平有隨時間變化的趨勢(F時間=14.233，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=53.097，P交互<0.001)。見表1。

表1 兩組患者血清白蛋白水平的比較(x±s,g/L)

2.2 兩組患者6MWT的比較 兩組患者6MWT距離比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=5.009，P組間=0.029)，觀察組出院1個月和3個月時6MWT距離均長于對照組(P<0.05)，兩組患者6MWT距離有隨時間變化的趨勢(F時間=23.146，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=15.717，P交互<0.001)。見表2。

表2 兩組患者6MWT距離的比較(x±s,m)

2.3 兩組患者肺功能的比較 兩組患者mMRC及CAT評分比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=239.723，P組間<0.001；F組間=439.278，P組間<0.001)，觀察組出院3個月時mMRC評分低于對照組，CAT評分低于對照組(P<0.05)，兩組患者mMRC及CAT評分有隨時間變化的趨勢(F時間=7.208，P時間=0.009；F時間=22.551，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=23.960，P交互<0.001；F交互=8.689，P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者肺功能的比較(x±s,分)

3 討 論

3.1 基于中期照護(hù)模式可改善老年AECOPD患者營養(yǎng)狀況 老年AECOPD患者由于疾病的高能量消耗及自身營養(yǎng)攝入不足，極易引起營養(yǎng)不良，營養(yǎng)不良又反作用于該疾病，二者相互影響，加劇疾病的進(jìn)展，有效的營養(yǎng)支持可增強(qiáng)患者氣道黏膜的防御功能[15]，延緩疾病的惡化。本研究基于多學(xué)科合作，根據(jù)患者疾病特點及基礎(chǔ)能量消耗率，為每位患者制訂個性化營養(yǎng)支持方案。護(hù)士指導(dǎo)患者合理搭配飲食，確保每日熱量、蛋白質(zhì)的需求達(dá)標(biāo)?；颊叱鲈汉螅o(hù)士借助云平臺健康宣教助手向患者推送圖文并茂的膳食營養(yǎng)知識并持續(xù)跟蹤，實時在線地為患者答疑解惑[16]。此外，規(guī)律運動訓(xùn)練及積極的戒煙行為也可以促進(jìn)患者食欲，增加營養(yǎng)攝入量，從而改善患者的體重、肌肉質(zhì)量，增強(qiáng)運動耐力、促進(jìn)肺康復(fù)等[17]。結(jié)果顯示，觀察組血清白蛋白水平在出院1個月及3個月均高于對照組(P<0.05),這與相關(guān)研究結(jié)果[18]相似。說明實施中期照護(hù)方案干預(yù)可有效改善老年AECOPD患者的營養(yǎng)狀況。

3.2 基于中期照護(hù)模式可提高老年AECOPD患者運動耐力 6MWT具有方便經(jīng)濟(jì)、重復(fù)性好、患者較易接受等優(yōu)點，成為我國臨床使用最多的運動耐量試驗，常作為評估COPD患者日常生活能力、肺功能狀態(tài)及療效判斷的重要指標(biāo)[19]。本研究成立由多個專科醫(yī)護(hù)人員組成的多學(xué)科團(tuán)隊，為患者從醫(yī)療-康復(fù)-生活各方面制訂周詳?shù)恼兆o(hù)計劃(包括飲食、康復(fù)運動、用藥、戒煙等)。護(hù)士通過云平臺健康宣教助手向患者實時推送照護(hù)方案并檢查落實情況，并且每2周以微信、電話或上門家訪的形式動態(tài)評估患者身體功能狀態(tài)，及時調(diào)整并制訂下一步照護(hù)計劃。同時，將彈力帶抗阻訓(xùn)練與呼吸肌功能鍛煉有機(jī)融合，改善了患者的呼吸肌、上下肢功能，提高了患者的運動耐量。結(jié)果顯示，觀察組6MWT距離在出院1個月及3個月均長于對照組(均P<0.05)，這與相關(guān)研究[20]結(jié)果相似。說明實施中期照護(hù)干預(yù)可有效改善老年AECOPD患者的運動耐力及肺功能狀態(tài)。由于老年AECOPD患者多病共存,因此充分發(fā)揮多學(xué)科團(tuán)隊中各個專業(yè)優(yōu)勢，為患者提供全方位的治療服務(wù)是中期照護(hù)成功的關(guān)鍵[21]，今后將繼續(xù)探索更優(yōu)的多學(xué)科中期照護(hù)方案。

3.3 基于中期照護(hù)模式可促進(jìn)老年AECOPD患者肺康復(fù),提高其生活質(zhì)量 2017版GOLD報告推薦將mMRC及CAT評分作為評估COPD肺功能的標(biāo)準(zhǔn)之一，且認(rèn)可度較高[22]。本研究結(jié)果顯示，患者出院后1個月，觀察組患者mMRC評分及CAT評分與對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但出院后3個月，觀察組患者mMRC評分及CAT評分低于對照組(P<0.05)。且隨著干預(yù)時間延長，觀察組mMRC及CAT評分逐漸降低。提示老年AECOPD患者肺功能的逆轉(zhuǎn)是一個循序漸進(jìn)的過程，中期照護(hù)干預(yù)可以逐漸改善老年AECOPD患者的呼吸功能，且干預(yù)時間越長，改善效果越好。分析原因：一方面可能是由于老年人出院后仍堅持進(jìn)行抗阻運動及呼吸肌功能訓(xùn)練，從而改善了呼吸肌功能，提高了活動耐力；另一方面，吸煙是導(dǎo)致和加重COPD病情的重要因素，通過護(hù)士循序漸進(jìn)的戒煙指導(dǎo)，患者每天減少吸煙次數(shù)直至戒煙，改善了患者呼吸功能。同時，通過云平臺健康宣教助手推送營養(yǎng)、用藥、心理指導(dǎo)等方面知識，加上護(hù)士每2周的隨訪提醒，老年人的健康意識越來越強(qiáng)，中期照護(hù)方案的落實率也相應(yīng)提高。這也在一定程度上促進(jìn)了患者的肺康復(fù)，從而提高生活質(zhì)量。

綜上所述，基于MDT模式的中期照護(hù)方案可以改善老年AECOPD患者的營養(yǎng)狀況、運動耐力，促進(jìn)肺康復(fù)。但本研究樣本量偏少、隨訪時間較短，且中期照護(hù)效果質(zhì)量評價指標(biāo)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)等，后期會加大樣本量，延長隨訪時間，觀察其遠(yuǎn)期療效。