王 娟 梁旭霞

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，南寧市 530021，電子郵箱：2621902797@qq.com)

妊娠晚期腹腔內(nèi)壓增加可引起腹直肌分離，研究表明，產(chǎn)后6個月仍有39%～70%的婦女腹直肌分離間距大于2 cm[1]。腹直肌分離嚴(yán)重程度與腹部疼痛及體形改變呈正相關(guān)[2]，嚴(yán)重地影響女性的生活質(zhì)量。隨著二孩政策的開放，高齡產(chǎn)婦的增加，這種影響更為廣泛，治療也更為迫切。目前，腹直肌分離的治療方法有腹式呼吸、推拿按摩、神經(jīng)肌肉電刺激及手術(shù)治療等，其中神經(jīng)肌肉電刺激被廣泛用于骨骼肌及盆底肌力的康復(fù)治療，臨床效果顯著，但并不能有效去除腹部贅肉，恢復(fù)體形。本研究探討神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合瑜伽鍛煉，治療產(chǎn)后腹直肌分離的效果，為產(chǎn)婦產(chǎn)后快速康復(fù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1月至2019年10月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科門診接受產(chǎn)后腹直肌分離篩查的患者，年齡21～44歲，產(chǎn)次1～3次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹直肌分離的標(biāo)準(zhǔn)[3]，即在平臍上3 cm及臍下3 cm兩點(diǎn)水平測量腹圍及此兩點(diǎn)的腹直肌間距，任何一點(diǎn)腹直肌間距大于2 cm可診斷為腹直肌分離；(2)為產(chǎn)后2～12個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性腹壁發(fā)育不良；(2)合并心臟病、高血壓等運(yùn)動禁忌證者；(3)治療前接受過腹直肌分離相關(guān)治療者；(4)有電刺激治療禁忌證者；(5)有認(rèn)知障礙或依從性差不能配合治療者。最終共納入112例產(chǎn)婦，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各56例。兩組的年齡、產(chǎn)次、分娩孕周、新生兒出生體重、孕期增重及終止妊娠方式比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核同意，治療前告知患者治療方法，患者知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組患者基線資料的比較(x±s)

1.2 腹直肌分離的評估 兩組患者治療前后由同一醫(yī)師手測腹直肌分離間距，患者取仰臥位，兩手置頭后支撐，兩腿彎曲成90度，腳掌平放于檢查床上，暴露腹部，自然呼吸，檢查者取腹中線，臍上3 cm及臍下3 cm兩點(diǎn)水平繞腹一周測量此兩點(diǎn)處腹圍，記錄最大腹圍值，然后檢查者將食指和中指垂直插入臍上3 cm處，囑患者放松并抬起上身，以檢查者感覺兩側(cè)腹直肌向中間擠壓手指度，若感覺不到腹直肌，則兩指分別向外側(cè)移動，直到感覺到緊張的肌肉，測量兩側(cè)肌肉間的距離，同法測量臍下3 cm處。治療10次后同法評估腹圍及腹直肌分離間距。

1.3 腹直肌分離的治療方法 應(yīng)用PHENIX USB-2神經(jīng)肌肉刺激治療儀(生產(chǎn)廠家：Electronic Concept Lignon Innovation)對兩組進(jìn)行神經(jīng)肌肉電刺激治療，將8片電極片分別置于臍周圍腹直肌處，成環(huán)形排列，不覆蓋肚臍，治療電流大小以患者感覺肌肉收縮有力而無疼痛為度，每周治療2次，30 min/次，共治療10次，若無恢復(fù)則繼續(xù)治療至產(chǎn)后6個月。觀察組在接受電刺激治療期間同時進(jìn)行瑜伽鍛煉，電刺激前或電刺激后進(jìn)行瑜伽鍛煉均可。瑜伽訓(xùn)練由我院具有瑜伽教導(dǎo)資質(zhì)導(dǎo)師指導(dǎo)，產(chǎn)婦下載“每日瑜伽APP”的手機(jī)訓(xùn)練軟件后，點(diǎn)擊“產(chǎn)后修復(fù)計劃”進(jìn)行鍛煉。課程共兩節(jié)，第1節(jié)為產(chǎn)后核心激活，第2節(jié)為產(chǎn)后腰腹燃脂。產(chǎn)婦先根據(jù)影音內(nèi)容進(jìn)行第1節(jié)體式訓(xùn)練課，熟識第1節(jié)課體式后再進(jìn)行第2節(jié)體式訓(xùn)練課，兩節(jié)課程循環(huán)鍛煉。第1節(jié)課程依次進(jìn)行仰臥夾磚調(diào)息、仰臥單腿上抬、仰臥雨刷式、動態(tài)貓式、虎式、手肘側(cè)板式、下犬式、前屈式、動態(tài)幻椅式、風(fēng)吹樹式、摩天式、挺尸式等體式練習(xí)。第2節(jié)課程依次進(jìn)行仰臥夾磚調(diào)息、加強(qiáng)仰臥夾磚式、仰臥夾磚對側(cè)轉(zhuǎn)、動態(tài)貓式、虎式、橋式、蝗蟲式、船式、戰(zhàn)士一式、下犬式、前屈式、風(fēng)吹樹式、摩天式、挺尸式等體式練習(xí)。每周3次，治療8周，每次持續(xù)20～30 min。產(chǎn)婦在家觀看視頻訓(xùn)練，并把訓(xùn)練視頻發(fā)給導(dǎo)師。導(dǎo)師對訓(xùn)練過程提出指導(dǎo)意見并糾正相關(guān)動作，并記錄產(chǎn)婦訓(xùn)練次數(shù)及持續(xù)時間等相關(guān)信息。

1.4 療效評價 治療8周后評估腹直肌恢復(fù)情況：(1)有效，指臍上及臍下腹直肌分離間距均≤2 cm，腹圍較治療前縮小≥2 cm；(2)無效，指任何一處腹直肌分離間距>2 cm，腹圍較治療前縮小<2 cm。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，非正態(tài)分布的資料以[M(P25，P75)]表示，正態(tài)分布且方差齊的資料采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間采用χ2檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后兩組患者腹圍和腹直肌分離間距的比較 治療前，兩組患者的腹圍、臍上及臍下腹直肌分離間距差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療8周后，兩組患者的腹圍、臍上及臍下腹直肌分離間距均減小，且觀察組以上指標(biāo)均小于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患者腹圍及腹直肌分離間距比較

2.2 兩組治療有效率對比 治療后，觀察組治療有效率達(dá)91.1%(51/56)，高于對照組的76.8%(43/56)(χ2=4.236,P=0.040)。

3 討 論

腹直肌位于腹中線兩側(cè)，肌纖維起自恥骨聯(lián)合及恥骨嵴上沿，向上延伸至胸骨劍突和第5～7肋軟骨，可以保護(hù)腹腔臟器，維持脊柱及骨盆的穩(wěn)定性，協(xié)助呼吸、分娩、排便等。腹直肌分離間距超過2 cm屬病理性表現(xiàn)，如果不及時治療，可致腰痛、骨盆前傾、腹部贅肉增加等并發(fā)癥[4]。腹直肌分離的主要原因是妊娠分娩，發(fā)生率為24%～70%，產(chǎn)后6個月有54.6%的患者會恢復(fù)[5]，產(chǎn)后1年絕大多數(shù)患者可恢復(fù)，但仍有32.6%的患者不能恢復(fù)[6]。產(chǎn)后恢復(fù)具有不確定性且腹直肌分離嚴(yán)重程度影響患者的預(yù)后。有文獻(xiàn)報告腹直肌分離間距超過2 cm時，其自主恢復(fù)的可能性下降，需要積極干預(yù)[7]。目前腹直肌分離沒有統(tǒng)一規(guī)范的臨床治療指南[8]，治療方法主要有功能鍛煉、手法推拿按摩、神經(jīng)肌肉電刺激治療及手術(shù)治療等。而功能鍛煉、推拿按摩起效慢，療效長，效果不確定[9]；手術(shù)治療易發(fā)生腹部創(chuàng)傷，患者接受度低，僅適用于嚴(yán)重分離者。因此，目前研究較多的是神經(jīng)肌肉電刺激治療。

神經(jīng)肌肉電刺激治療是利用低頻脈沖電流，刺激外周神經(jīng)元中支配骨骼肌的α運(yùn)動神經(jīng)元，使其軸突發(fā)生動作電位并快速達(dá)到閾值，促使更多肌纖維參與收縮活動，從而增強(qiáng)肌肉力量，恢復(fù)運(yùn)動功能[10]。它通過微小RNA-486/PTEN/FoxO1通路減輕肌肉萎縮，增加骨骼肌的厚度[10]，并降低轉(zhuǎn)化生長因子、層粘連蛋白、松弛素水平，提高肌力。劉秀珍等[11]報告，仿神經(jīng)肌肉電刺激治療腹直肌分離患者的有效率達(dá)95.74%。而本研究結(jié)果顯示，單純神經(jīng)肌肉電刺激治療腹直肌分離的有效率只有76.8%，所得結(jié)果與文獻(xiàn)報告存在差異，考慮可能與治療頻次、電流頻譜不一致有關(guān)。呂愛明等[1]也研究發(fā)現(xiàn)，不同頻譜的脈沖電流可以同時刺激Ⅰ、Ⅱ類肌纖維收縮，降低肌肉缺血、疲勞，比單一頻譜電流治療更為有效。

神經(jīng)肌肉電刺激治療雖能改善肌肉力量及厚度，縮小腹直肌分離，卻不能有效地縮小腹圍，減少腹部贅肉。而瑜伽是一種身心療法，通過簡單易于掌握的體式，使運(yùn)動效能達(dá)到最大化。研究表明，瑜伽運(yùn)動可增加葡萄糖代謝酶活性，降低胰島素抵抗，提高胰島素敏感性及反應(yīng)性，降低三酰甘油、游離脂肪酸、低密度脂肪酸及腫瘤壞死因子α水平，促進(jìn)糖及脂肪代謝[12-13]。瑜伽運(yùn)動不但可以去除贅肉，縮小腹圍，增強(qiáng)體質(zhì)，遠(yuǎn)期還可以預(yù)防糖尿病、高血壓、心血管疾病等慢性疾病的發(fā)生[13-14]。朱艷[14]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過產(chǎn)后瑜伽康復(fù)訓(xùn)練后，產(chǎn)婦腰圍縮小，腹部皮褶厚度減小，治療效果顯著。本研究中，觀察組采用神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合瑜伽鍛煉進(jìn)行治療后,產(chǎn)婦腹圍、臍上及臍下腹直肌分離間距均減小，且均優(yōu)于單純采用神經(jīng)肌肉電刺激治療的對照組，有效率達(dá)91.1%，高于對照組(均P<0.05)，提示神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合瑜伽鍛煉可更有效地縮小產(chǎn)后產(chǎn)婦的腹圍，增強(qiáng)肌力，而這更有利于改善患者產(chǎn)后的生活質(zhì)量[15]。

綜上所述，與單純神經(jīng)肌肉電刺激相比，神經(jīng)肌肉電刺激聯(lián)合瑜伽鍛煉可以更有效地治療產(chǎn)后腹直肌分離，縮小腹圍和恢復(fù)形體，值得臨床推廣應(yīng)用。