李紅梅 熱西達(dá)木·麥麥提 于慶亮

(新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科，2 醫(yī)院檢驗(yàn)科，喀什市 844000，電子郵箱：306591051@qq.com)

急性腦血管病是目前我國(guó)居民第一位死亡原因，以急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)多見。腦微出血是由腦內(nèi)微小血管病變引起，以微小血管周圍存在含鐵血黃素沉積或吞噬含鐵血黃素單核細(xì)胞為特征，具有出血傾向的腦小血管病[1]。研究表明，ACI患者的腦微出血的發(fā)生率為53.54%，且不同分型腦梗死患者腦微出血的發(fā)生率及嚴(yán)重程度不同[2]。出血性轉(zhuǎn)化為ACI患者常見并發(fā)癥[3]。存在腦微出血是否可增加ACI患者溶栓治療的出血風(fēng)險(xiǎn)，并影響患者的神經(jīng)和認(rèn)知功能，目前國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究報(bào)告較少。最近研究顯示，腦微出血與認(rèn)知能力下降和癡呆密切相關(guān)[4]。本研究探討腦微出血對(duì)ACI患者認(rèn)知功能、神經(jīng)功能、出血性轉(zhuǎn)化及腦梗死再發(fā)的影響，旨為ACI預(yù)后的判斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2018年7月至2019年6月在新疆喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的200例ACI患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的ACI診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均為發(fā)病后2周內(nèi)入院；(3)臨床影像資料保存完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要器官功能不全者；(2)既往有腦部疾病史；(3)先天性肢體畸形或既往嚴(yán)重軀體疾病影響本次評(píng)估結(jié)果者；(4)智力、意識(shí)、言語(yǔ)障礙等無(wú)法配合檢查者；(5)合并帕金森病、多發(fā)性硬化等其他已知可能導(dǎo)致認(rèn)知損害疾病者；(6)接受重組人組織型纖溶酶原激活物治療。根據(jù)顱內(nèi)微出血情況將患者分為無(wú)微出血組(n=98)、少量微出血組(n=71)和多發(fā)微出血組(n=31)。200例ACI患者中男性103例、女性97例，年齡45～85(62.12±4.58)歲，漢族108例，維吾爾族92例。患者及家屬對(duì)本研究知情同意并簽署同意書，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料：收集患者年齡、性別、民族、不良嗜好(吸煙史、飲酒史)、既往史(高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、房顫等病史)、抗血小板藥物使用史、腦血管疾病家族史。其中以連續(xù)或累計(jì)吸煙6個(gè)月及以上定義為吸煙史；以連續(xù)1年及以上每天飲白酒1兩及以上或啤酒1瓶及以上定義為飲酒史；以未服用降壓藥物時(shí)收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg或既往確診為高血壓定義為高血壓史；以空腹血糖≥7.0 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或糖化血紅蛋白≥6.5%或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L或既往確診為糖尿病定義為糖尿病史；以既往連續(xù)口服抗血小板藥物定義為抗血小板藥物使用史。

1.2.2 頭顱MRI檢查：所有患者于治療前均行頭顱MRI檢查，儀器為美國(guó)GE公司生產(chǎn)的1.5T磁共振儀(Signa EXCITE HD)。磁敏感加權(quán)成像序列掃描參數(shù)為，重復(fù)時(shí)間=58 ms，回波時(shí)間=4.5 ms，視野=24 cm×24 cm，矩陣=256×256，層厚=2.0 mm。圖片分析由兩名有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師完成，意見不統(tǒng)一時(shí)由第3名醫(yī)師與兩名醫(yī)師共同診斷，投票確定最終結(jié)果。腦微出血數(shù)目為0診斷為無(wú)微出血，腦微出血數(shù)目為1～4個(gè)診斷為少量微出血，腦微出血數(shù)目≥5個(gè)診斷為多發(fā)微出血[6]。

1.2.3 神經(jīng)和認(rèn)知功能評(píng)估：于發(fā)病后2周和6個(gè)月分別利用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)[7]評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損程度，總分為0～42分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；利用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[8]評(píng)估患者認(rèn)知功能缺損程度，總分為0～30分，分?jǐn)?shù)越低提示認(rèn)知功能缺損越嚴(yán)重，文盲者M(jìn)MSE得分≤17分提示認(rèn)知功能障礙，小學(xué)文化者M(jìn)MSE得分≤20分提示認(rèn)知功能障礙，初中及以上者M(jìn)MSE得分≤24分提示認(rèn)知功能障礙。由同一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的本科室醫(yī)生進(jìn)行量表評(píng)估。

1.2.4 神經(jīng)功能恢復(fù)情況：發(fā)病后6個(gè)月利用改良Rankin量表(modified Rankin Scale，mRS)[9]評(píng)估患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況，總分為0～5分，分?jǐn)?shù)越高提示神經(jīng)功能恢復(fù)越好。

1.2.5 隨訪：每3個(gè)月電話隨訪一次，記錄出血性轉(zhuǎn)化及腦梗死再發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 200例ACI患者腦微出血分布情況及3組患者臨床特征 200例ACI患者中，無(wú)腦微出血病灶98例(49.00%)，有腦微出血病灶102例(51.00%)。有腦微出血病灶患者中，共檢出625個(gè)腦微出血灶，其中腦葉-皮層下區(qū)253個(gè)(40.48%)、基底節(jié)區(qū)232個(gè)(37.12%)、幕下區(qū)140個(gè)(22.40%)。圖1為有腦微出血病灶的ACI患者的頭顱MRI圖像。3組患者年齡、性別、民族、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、房顫史、腦血管疾病家族史和抗血小板藥物使用史比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，但多發(fā)微出血組的高血壓史、冠心病史和腦卒中史患者比例高于無(wú)微出血組及少量微出血組(均P<0.05)，見表1。

圖1 合并腦微出血的ACI患者的MRI表現(xiàn)

表1 3組患者臨床特征的比較

2.2 3組患者神經(jīng)和認(rèn)知功能的比較 發(fā)病后6個(gè)月，3組患者NIHSS評(píng)分低于發(fā)病后2周，MMSE評(píng)分高于發(fā)病后2周(均P<0.05)，且無(wú)微出血組、少量微出血組、多發(fā)微出血組NIHSS評(píng)分依次升高；發(fā)病后2周及6個(gè)月，無(wú)微出血組、少量微出血組、多發(fā)微出血組MMSE評(píng)分依次降低(均P<0.05)。見表2。

表2 3組患者神經(jīng)和認(rèn)知功能的比較(x±s，分)

2.3 3組患者神經(jīng)功能恢復(fù)情況 發(fā)病后6個(gè)月無(wú)微出血組、少量微出血組、多發(fā)微出血組MRS評(píng)分分別為(4.12±0.48)分、(3.62±0.52)分、(2.73±0.54)分，3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=92.090，P<0.001)，呈依次降低的趨勢(shì)(均P<0.05)。

2.4 3組患者隨訪期間出血性轉(zhuǎn)化及腦梗死再發(fā)情況 隨訪截至2020年6月，無(wú)脫落和死亡病例，隨訪率100%。隨訪期間，無(wú)微出血組有5例(5.10%)出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，無(wú)腦梗死再發(fā)病例；少量微出血組有8例(11.27%)出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，有2例(2.82%)腦梗死再發(fā)；多發(fā)微出血組有12例(38.71%)出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，有1例(3.23%)腦梗死再發(fā)。3組患者腦梗死再發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.951，P=0.229)；多發(fā)微出血組出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率高于無(wú)微出血組和少量微出血組(χ2=13.245，P=0.002)。

3 討 論

目前認(rèn)為腦微出血與腦梗死、腦出血、阿爾茨海默病及腦淀粉樣血管病等多種腦血管疾病有關(guān)[10]。研究顯示，腦微出血可作為腦出血再發(fā)，以及腦梗死患者溶栓、抗血小板及抗凝治療后繼發(fā)出血的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)[11]。傳統(tǒng)MRI掃描技術(shù)在診斷腦出血時(shí)敏感度低于CT，但MRI中磁敏感加權(quán)成像序列對(duì)腦出血甚至是腦微小出血后殘余痕跡敏感度較高[12]。以往研究顯示，ACI患者中，腦微出血發(fā)生率為35%～70%[13]。本研究的200例ACI患者中，腦微出血發(fā)生率為51.00%，與以往研究結(jié)果[13]相似。有腦微出血病灶的患者共檢出625個(gè)腦微出血灶，主要分布于腦葉-皮層下、基底節(jié)區(qū)、幕下區(qū)。同時(shí)本研究結(jié)果顯示，多發(fā)微出血組患者高血壓史、冠心病史和腦卒中史比例高于其他兩組(P<0.05)，多發(fā)微出血可能與長(zhǎng)期高血壓以及心臟病變導(dǎo)致的小動(dòng)脈硬化有關(guān)[14]。

ACI的治療以溶栓和抗凝治療為主。出血性轉(zhuǎn)化為ACI患者的自然轉(zhuǎn)歸過程之一，也可發(fā)生于溶栓和抗凝治療后。研究顯示，出血性轉(zhuǎn)化是ACI患者溶栓治療的并發(fā)癥之一，同時(shí)也是導(dǎo)致患者病情惡化和死亡的重要原因[15]。ACI多見于中老年人，因此類人群受到血管硬化、脆性增加、狹窄、粥樣硬化改變以及血壓反復(fù)波動(dòng)等因素影響，具有高發(fā)病率和復(fù)發(fā)率的特點(diǎn)[16]。有研究表明，腦微出血與出血傾向有關(guān)，且腦內(nèi)出血部位大多為腦微出血分布較聚集部位[17-18]。本研究結(jié)果顯示，3組患者腦梗死再發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但多發(fā)微出血組出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率高于其他兩組(P<0.05)，提示腦微出血的存在可增加ACI患者出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

ACI患者的癥狀與發(fā)病部位有關(guān)，可伴有不同程度神經(jīng)和認(rèn)知功能障礙。但近年來(lái)研究顯示，腦微出血與認(rèn)知功能障礙有關(guān)，是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的重要因素之一[19-21]。高忠明等[22]研究發(fā)現(xiàn)，伴腦微出血的ACI患者溶栓治療3個(gè)月后MRS評(píng)分低于不伴腦微出血的患者。本研究結(jié)果顯示，發(fā)病后6個(gè)月3組患者NIHSS評(píng)分低于發(fā)病后2周，MMSE評(píng)分高于發(fā)病后2周，提示溶栓治療可改善患者神經(jīng)和認(rèn)知功能，與以往研究結(jié)果[22-25]相似。但發(fā)病后6個(gè)月，腦微出血數(shù)目越多的患者NIHSS評(píng)分越高，MMSE評(píng)分和MRS評(píng)分越低，提示腦微出血可能是影響ACI患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素之一，其可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)而影響溶栓療效，從而導(dǎo)致腦神經(jīng)和認(rèn)知功能障礙。因此，溶栓治療時(shí)應(yīng)注意患者有無(wú)腦微出血，并做好相應(yīng)預(yù)防措施以減少因腦微出血導(dǎo)致的出血風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，ACI患者腦微出血發(fā)生率較高，腦微出血以腦葉-皮層下部位多見，腦微出血與ACI患者神經(jīng)和認(rèn)知功能損傷密切相關(guān)，腦微出血越嚴(yán)重越易發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化，且神經(jīng)和認(rèn)知功能恢復(fù)越差。